Kwaliteitsproject. Het opstellen van een CVRM-risicoprofiel. Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten

Transcriptie

1 Kwaliteitsproject Het opstellen van een CVRM-risicoprofiel Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Roy Bannink Elver

2 Inhoud verslag kwaliteitsproject 1.Inleiding 2. Probleemstelling 3. Probleemanalyse 4. Beschrijving van het project 5. Conclusie en borging 6. Bronnen 7. Bijlage 1. Inleiding In het eerste jaar dat ik werkte bij mijn opleidingsinstelling is me opgevallen dat er cliënten waren waarbij er volgens de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement (CVRM) een reden was om een risicoprofiel voor het krijgen van hart- en vaatziekten op te stellen waarbij dit niet gedaan werd. Dit betreft bijvoorbeeld mensen waarbij bij bloedprikken in het kader van de psychofarmaca controle een verhoogd cholesterol werd gevonden of bij cliënten die roken en ouder dan 50 jaar zijn. Door verschillende artsen werd niet eenduidig omgegaan met het wel of niet opstellen van een risicoprofiel. Risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie, diabetes en het metabool syndroom komen volgens de Winter et al (de Winter, Bastiaanse, Hilgenkamp, Evenhuis, & Echteld, Cardiovascular risk factors (diabetes, hypertension, hypercholesterolemia and metabolic syndrome) in older people with intellectual disability: Results of the HA-ID study, 2012) even vaak voor bij mensen vanaf 50 jaar met en verstandelijke beperking als bij mensen zonder verstandelijke beperking. Zij vonden een lagere prevalentie van hypercholesterolemie in de populatie met verstandelijke beperking. Eerder vonden zij dat overgewicht even vaak maar obesitas vaker voorkomt bij mensen met een verstandelijke beperking (de Winter, Bastiaanse, Hilgenkamp, Evenhuis, & Echteld, Overweight and obesity in older people with intellectual disability, 2012). Bij onderzoek verricht onder mensen met een verstandelijke beperking van twintig tot 39 jaar in Taiwan werd in deze groep een hogere prevalentie van hyperglykemie, hypertensie en hyperglycemie gevonden dan bij mensen zonder beperking (Lin, et al., 2013). Hart- en vaatziekten zijn in Nederland de belangrijkste oorzaak van sterfte onder vrouwen en de tweede oorzaak onder mannen (NHG, 2012). Ik vind het belangrijk dat er bij de patiënten die een verhoogd risico lopen op het krijgen van hart- en vaatziekten een risicoprofiel opgesteld wordt en dat er bij alle patiënt over nagedacht wordt of dit moet gebeuren of niet. Zo kan de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten door het doorvoeren van leefstijlinterventies of het behandelen met statines of antihypertensiva verkleind worden. 2. Probleemstelling Bij Elver zijn er patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, transient ischaemic attack, aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden) waarbij geen risicoprofiel wordt opgesteld. Dit terwijl de

3 risicofactoren in sommige gevallen wel in het dossier staan omschreven. Het doel van mijn kwaliteitsproject is om bij elke patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een risicoprofiel op te stellen en een weloverwogen keuze te maken om wel of niet met medicamenteuze behandeling te starten nadat leefstijladviezen geprobeerd zijn. Bij Elver wordt er jaarlijks voorafgaand aan de zorgplanbespreking een voorbespreking zorgplan gehouden. De voorbespreking zorgplan houdt in dat de arts of verpleegkundige die betrokken is bij de cliënt een gesprek heeft met de persoonlijk begeleider van zijn cliënt, soms met de cliënt erbij. Tijdens deze bespreking worden de medische zaken die spelen bij een patiënt doorgenomen aan de hand van een vragenlijst. Onderwerpen die hierbij bijvoorbeeld aan bod komen zijn lengte, gewicht en BMI. Ook wordt de familieanamnese uitgevraagd. Als er tijdens deze voorbespreking blijkt dat er bijvoorbeeld hart- en vaatziekten in de familie voorkomen of dat een oudere patiënt rookt, wordt hier niet structureel actie op ondernomen. Dit wordt bepaald door de arts die op dat moment betrokken is. Hiernaast wordt bij alle patiënten die antipsychotica gebruiken jaarlijks het cholesterol bepaald. In sommige gevallen wordt geaccepteerd dat waarden te hoog zijn zonder dat een risicoprofiel opgesteld wordt. Naar mijn mening kan dit meer worden gestructureerd en moet voor iedereen die mogelijk een verhoogd risico loopt op het krijgen van hart- en vaatziekten een risicoprofiel opgesteld worden om aan de hand hiervan weloverwogen wel of niet preventief te handelen. Mijn doel is om ervoor te zorgen dat er bij alle patiënten die in aanmerking komen voor het opstellen van een CVRM risicoprofiel dit ook daadwerkelijk gedaan wordt. Dit heb ik proberen te bereiken door naar aanleiding van de voorbespreking zorgplan en het periodiek lab in het kader van de psychofarmacacontrole mensen op het spreekuur van de huisarts te zetten voor het opstellen van een risicoprofiel. 3. Probleemanalyse Tijdens de jaarlijkse zorgplanbespreking komen er diverse onderwerpen aan bod die betrekking hebben op CVRM. Zo wordt gevraagd naar lengte, gewicht en bmi. Ook wordt de familieanamnese uitgevraagd. Hier wordt door verschillende artsen op diverse manieren manieren mee omgesprongen. Het is niet vanzelfsprekend dat hier een actie op wordt uitgezet. Hiernaast wordt bij alle patiënten die psychofarmaca gebruiken het cholesterol bepaald. In sommige gevallen wordt geaccepteerd dat deze waarden te hoog zijn. Niet in alle gevallen wordt aan de hand hiervan een risicoanalyse gemaakt. Dit kan naar mijn mening meer uniform gebeuren. 4. Beschrijving van het project Mijn doel was als volgt: Ik ga ervoor zorgen dat bij alle patiënten die in aanmerking komen voor het opstellen van een CVRM risicoprofiel dit ook daadwerkelijk gedaan wordt. Dit ga ik bereiken door naar aanleiding van de zorgplanbespreking mensen op het spreekuur van de huisarts te zetten voor het opstellen van een risicoprofiel. Na aanpassingen in het format voor het verslag van de zorgplanbespreking ga ik na drie maanden evalueren of de veranderingen daadwerkelijk doorgevoerd zijn. Hierna kan ik eventuele knelpunten bepalen en verbetering aanbrengen. Om te bereiken dat bij alle patiënten die in aanmerking komen voor het opstellen van een CVRM risicoprofiel dit ook daadwerkelijk gedaan wordt, heb ik de cirkel van Deming twee maal doorlopen. De cirkel van Deming bestaat uit vier fasen, te weten: Plan, Do, Act, Check. Achtereenvolgens zal ik beschrijven wat ik in de verschillende fasen heb gedaan en wat de resultaten hiervan waren.

4 Plan (1), februari 2017 Om te beginnen heb ik een presentatie over CVRM gegeven tijdens een overleg met de doktersassistentes, verpleegkundigen en artsen werkzaam op de medische dienst. In dit overleg heb ik het belang van het verrichten van CVRM-controles aangegeven en hiermee draagvlak binnen de medische dienst te creëren. Ook heb ik tijdens deze presentatie enkele voorstellen gedaan voor de opzet van mijn project. We hebben gezamenlijk een plan bedacht. We hebben er voor gekozen om aan het eind van de voorbespreking zorgplan te bepalen of er een indicatie is voor het opstellen ven een CVRM-risicoprofiel door een huisarts of AVG. Dit wordt een extra aandachtspunt in het format van het verslag dat gemaakt wordt naar aanleiding van deze voorbespreking. Door dit format aan te passen, is de hoop dat er bij iedereen specifiek aandacht voor het opstellen van een risicoprofiel is. Ook worden enkele kopjes toegevoegd aan dit format om zo alle risicofactoren te bundelen. De risicofactoren zijn: een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten, overgewicht, roken en een leeftijd boven de vijftig jaar, een totaal cholesterol hoger dan 6,5 mmol/l en patiënten met een systolische bloeddruk >140 mmhg. Deze risicofactoren zijn overgenomen uit de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement. Do (1), April 2017,Ten tweede heb ik het format van de voorbespreking van het zorgplan zoals die bij Elver verricht wordt aangepast. De risico factoren die al in het format van de voorbespreking stonden zijn: Roken, medicatiegebruik en familieanamnese. Kopjes die ik aan dit format heb toegevoegd zijn: -egfr (indien geprikt) -Totaal cholesterol (indien geprikt) -Bloeddruk (laatst gemeten) Aan het eind heb ik bij afspraken een kopje Reden voor CVRM toegevoegd. Met hierachter nog eens uitgelegd wanneer er een reden is om iemand naar de huisarts of AVG door te sturen voor het opstellen van een risicoprofiel. Dit is het geval in een of meer van de volgende gevallen: 1. SBD > 140 mmhg 2.Rokers 50 jaar 3.Gebruik antihypertensivum of statine 4. 1e graads familielid met HVZ voor 65e 5. egfr <60 6. Totaal cholesterol >6,5 mmol/l). Aan de verpleegkundigen en artsen die de voorbesprekingen uitvoeren werd gevraagd om de cliënt op het spreekuur van de arts te zetten die de huisartsenzorg voor die woning uitvoert als hier reden voor is. Dit kan zowel een huisarts als een AVG zijn. Check (1), Augustus 2017 Vier maanden na het invoeren van het nieuwe format heb ik bij 180 cliënten in het dossier gekeken of er een voorbespreking zorgplan was verricht. Dit was in 33 gevallen zo. Bij deze 33 patiënten was er bij 21 geen reden om een risicoprofiel op te stellen. Bij vijf werden al CVRM controles verricht. Bij 8 van deze 33 patiënten was er een reden om een risicoprofiel op te stellen. Bij 3 van deze patiënten

5 werd in overleg met familie bewust van verdere diagnostiek afgezien in verband met angst voor prikken. Bij 4 werd wel verdere diagnostiek verricht en werden aan de hand hiervan leefstijladviezen gegeven. 1 patiënt was onterecht voor het opstellen van een risicoprofiel op het spreekuur van de huisarts gezet. Er waren geen patiënten die wel een reden hadden voor het opstellen van een risicoprofiel waarbij hier geen aandacht voor was geweest. Act (1), Augustus 2017 Met één van de artsen en één verpleegkundige werd gesproken over hun ervaringen met het nieuwe format. Hierop kwamen de volgende punten naar voren. 1. Zonder mijn medeweten is het format ook ingevoerd op de locatie van Elver in Arnhem. De verpleegkundigen spraken onderling over het format en er bleek op de andere locatie ook behoefte te zijn aan een meer gestructureerde aanpak. 2. Naar aanleiding van het nieuwe format wordt familie actiever bevraagd over de familieanamnese door de verpleegkundige. Familieleden komen zelf met vragen over het risico op hart- en vaatzieken bij de cliënt en vinden het belangrijk dat er een risicoprofiel opgesteld wordt. 3. Gedurende de vier maanden dat het nieuwe format is ingegaan, zijn sommige artsen de voorbespreking van het zorgplan weer zelf gaan doen omdat bleek dat dit in sommige gevallen, met name bij cliënten waarbij veel somatiek speelt, dit praktischer is. Hiervoor deden de verpleegkundigen dit. Ik had aan de artsen het nieuwe format niet doorgestuurd. Echter, wel hebben zij aandacht gehad voor het opstellen van een CVRM risicoprofiel. 4. Het aangepast format wordt niet altijd gebruikt. Soms wordt een kopie van een oud verslag gebruikt. Wel is er bij de actiepunten altijd aandacht voor het wel of niet opstellen van een CVRM risicoprofiel. 5. Aangegeven werd dat het als vervelend werd ervaren dat de verschillende kopjes die over CVRM gaan in het format van de voorbespreking zorgplan verspreid over het format staan. Plan (2), Augustus 2017 Aan de hand van de feedback die gegeven werd in de eerste cirkel heb ik het format voor de voorbespreking zorgplan aangepast. Ik heb de kopjes die CVRM betreffen op het formulier geclusterd. Het doel hiervan was om het formulier overzichtelijker te maken. Do (2), Augustus 2017 Het aangepaste format werd verspreid onder de verpleegkundigen en de artsen die de voorbespreking zorgplan verrichten. Ook heb ik het formulier nu verspreid op de andere locatie van Elver. Check (2), Oktober 2017 Drie maanden na het invoeren van het nieuwe formulier heb ik nog eens gekeken hoeveel voorbespreking zorgplannen er zijn gedaan en wat hiervan de resultaten waren wat betreft het opstellen van een risicoprofiel. In een steekproef van 120 patiënten was er bij 21 mensen een voorbespreking zorgplan verricht. Hiervan hadden er 9 geen reden voor het opstellen van een risicoprofiel. Bij 3 werd hiervan bewust afgezien in verband met angst voor prikken. Bij 2 patiënten werd afgesproken om de volgende keer dat zij onder narcose gaan CVRM lab mee te prikken. Bij 1 patiënt was er géén reden maar is er toch een risicoprofiel opgesteld. Bij 1 patiënt werden al CVRM controles verricht. Bij 4 mensen werden

6 leefstijladviezen gegeven na het opstellen van het risicoprofiel. Bij 1 persoon werd met een antihypertensivum gestart. Ook nu waren er geen patiënten die wel een reden hadden voor het opstellen van een risicoprofiel waarbij dit niet gedaan is. Opvallend is dat de familieanamnese niet altijd duidelijk verkregen wordt. Familie weet bijvoorbeeld niet waaraan iemand is overleden of op welke leeftijd iemand een bepaalde aandoening heeft gekregen. Het zou kunnen zijn dat er toch mensen zijn met een positieve familieanamnese, die ondanks dat hier meer aandacht voor is, niet bekend zijn. ACT Opvallend was dat ook na het aanpassen van het formulier niet altijd dit formulier gebruikt werd maar dat er vaak kopieën werden gemaakt van oude verslagen. Dit omdat de het makkelijker is om in een kopie van een oud verslag wijzigingen aan te brengen dan een heel nieuw verslag te maken. Wel was er altijd aandacht voor het cardiovasculair risicomanagement. Om deze reden heb ik een kaartje gemaakt voor de artsen en verpleegkundigen met de redenen voor het opstellen van een risicoprofiel. 5. Conclusie en borging Naar mijn mening is het doel van mijn kwaliteitsproject bereikt. Bij alle patiënten die een reden hebben voor het opstellen van een risicoprofiel in het kader van CVRM is overwogen om dit te doen. Wat niet zeker is, is of de familieanamnese altijd volledig is afgenomen. Het doel is bereikt zonder dat hiervoor altijd het format dat ik gemaakt heb, is gebruikt. In een aantal gevallen werd, in overleg met de wettelijke vertegenwoordiger, bewust afgezien van het opstellen van een risicoprofiel omdat het afnemen van bloed te belastend zou zijn. Ook is er bij twee mensen een risicoprofiel opgesteld waarbij dit niet geïndiceerd was. Ik vind het een positief resultaat dat er geen mensen zijn waarbij er wel een bekende reden was om een risicoprofiel op te stellen waarbij dit niet gebeurd of overwogen is. Wat denk ik heeft bijgedragen aan het goed verlopen van het kwaliteitsproject is het feit dat er binnen het team draagvlak was voor het project. Voor start van mijn kwaliteitsproject heb ik een aantal andere onderwerpen met diverse collega s besproken. Zij zagen andere projecten om diverse redenen niet zitten. Mogelijk heeft de presentatie die ik heb gegeven over CVRM bijgedragen aan het besef van het belang hiervan. Door mijn project te koppelen aan een bestaand format denk ik dat het voor de betrokken artsen en verpleegkundigen geen grote verandering was waardoor het makkelijker in de dagelijkse praktijk in te voeren was. Het plan van de artsen is om volgend jaar bij de zorgplanbesprekingen met familie aan te sluiten. Hopelijk wordt het door deze verandering makkelijker om de familieanamnese goed uit te vragen en dit goed in het dossier te krijgen. De familieanamnese is nu niet altijd duidelijk. Door de familieanamnese completer te hebben, kunnen er mogelijk nog meer mensen geïdentificeerd worden waarbij een risicoprofiel opgesteld zou moeten worden. Het project lijkt al geborgd te zijn doordat er onafhankelijk van het format dat ik gemaakt heb, altijd aandacht is in de verslagen voor het wel of niet opstellen van een risicoprofiel. Door een herinneringskaartje te verspreiden, hoop ik dat dit onder de aandacht blijft en hart- en vaatziekten voorkomen kunnen worden.

7 6. Bronnen Bronnen: - de Winter, C., Bastiaanse, L., Hilgenkamp, T., Evenhuis, H., & Echteld, M. (2012). Cardiovascular risk factors (diabetes, hypertension, hypercholesterolemia and metabolic syndrome) in older people with intellectual disability: Results of the HA-ID study. Research in Developmental disabilities, de Winter, C., Bastiaanse, L., Hilgenkamp, T., Evenhuis, H., & Echteld, M. (2012). Overweight and obesity in older people with intellectual disability. Research in Developmental Disabilities, Lin, J.-D., Wu, T.-Y., Lin, L.-P., Hsu, S.-W., Liu, C.-T., & Wu, C.-L. (2013). An exploratory study of health behaviors and the risk for triple H (hypertension, hyperlipidemia, and hyperglycemia) in young adults with disabilites between 20 and 39 years of age. Research in Developmental Disabilities, NHG. (2012). NHG standaard cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening)

8 7. Bijlage Herinneringskaartje