PREVENTIEVE PERIODIEKE CONTROLES BIJ GEBRUIK VAN PSYCHOFARMACA. Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG. Josianne van Gerven

Transcriptie

1 PREVENTIEVE PERIODIEKE CONTROLES BIJ GEBRUIK VAN PSYCHOFARMACA Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG Josianne van Gerven 0

2 Pagina Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 Probleemstelling 2 Beschrijving inclusief Cirkel van Deming 3 Conclusie (Borging, Resultaten, Eigen Ervaringen) 5 Bijlage 1. Protocol Preventieve periodieke controles bij gebruik van psychofarmaca 7 2. Vragenlijst anamnese door verpleegkundige 8 3. Checklist somatische controles door verpleegkundige Informatiebrief voor begeleiding en/of wettelijk vertegenwoordigers 11 Literatuur 13 1

3 Inleiding In de gehandicaptenzorg hebben we net als in andere zorgsectoren te maken met het behouden en bevorderen van de kwaliteit van zorg en ondersteuning. Diverse partijen die betrokken zijn bij de gehandicaptenzorg zoals cliëntenorganisaties (LFB), zorgaanbieders (VGN), beroepsorganisaties (NVAVG), Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ), Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben in 2007 besloten een kwaliteitskader te ontwikkelen. Het doel hiervan was het transparant maken, toetsen, verantwoorden, optimaliseren en verder ontwikkelen van het kwaliteitsniveau van de gehandicaptenzorg. De 2 uitgangspunten van het visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg zijn: 1. kwaliteit van bestaan van mensen met een verstandelijke beperking en 2. het hebben van regie over het eigen leven. De thema s met betrekking tot het uitgangspunt kwaliteit van bestaan zijn onder andere lichamelijk welbevinden. Dit lichamelijk welbevinden houdt in: het optimaliseren van de gezondheid van de cliënt en maatregelen verbeteren, in stand houden of verslechtering tegengaan. Dit laatste wordt natuurlijk ook als vanzelfsprekend beschouwd vanuit de KNMG. Vanuit het uitgangspunt kwaliteit van bestaan en het hierbij behorende thema lichamelijk welbevinden wilde ik een kwaliteitsproject ontwikkelen waarmee ik preventieve zorg bied. Kijkend naar de medische problemen die er voorkomen en de medicatie die gebruikt wordt kwam ik uit bij het gebruik van psychofarmaca. Een relatief groot deel van de mensen met een verstandelijke beperking gebruikt namelijk psychofarmaca. Sommigen gebruiken zelfs meerdere middelen tegelijkertijd. In de literatuur is steeds meer bekend over psychofarmaca. Ik heb het dan over de werking van de middelen, maar ook over de bijwerkingen. Volgens de richtlijn psychofarmacagebruik van de NVAVG uit 2007 zou elke cliënt die psychofarmaca gebruikt minimaal jaarlijks gezien moeten worden door de AVG. Bij deze controles moet het effect van de medicatie, de eventuele interacties en bijwerkingen bekeken worden, de therapietrouw moet besproken worden en de somatische controles moeten worden uitgevoerd. Ook moet er gekeken worden naar de eventuele afbouwmogelijkheden. In 2008 verscheen een overzichtsartikel van Cahn et al in het Tijdschrift voor Psychiatrie over preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Er wordt steeds meer bekend dat het gebruik van psychofarmaca grote gevolgen kan hebben voor de gezondheid van de patiënt. In het overzichtsartikel wordt geadviseerd om bij start en bij gebruik van antipsychotica controles uit te voeren om somatische complicaties te voorkomen. Probleemstelling In het verleden werd bij de medische dienst van TragelZorg met name vraaggestuurd gewerkt. Er vonden nauwelijks periodieke controles plaats en cliënten die psychofarmaca gebruikten werden niet jaarlijks gezien door de AVG. Dit had vooral te maken met de beperkte bezetting van de medische dienst dus met de komst van een aantal nieuwe artsen wordt er meer preventief gewerkt. Voor chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus (DM) of hart en vaatziekten (CVRM) bestond er een oproepsysteem voor periodieke controles. Om de kwaliteit van de medische zorg binnen TragelZorg te verbeteren is er in 2010 een ECGapparaat aangeschaft. Vanuit de WGBO is namelijk vastgelegd dat de voorschrijvend arts 2

4 verantwoordelijk is voor de door desbetreffende persoon voorgeschreven geneesmiddelen. Bij het gebruik van psychofarmaca kunnen ritmestoornissen optreden dus het is belangrijk om te weten of iemand bekend is met ritmestoornissen en te monitoren of er geen andere somatische complicaties ontstaan. Als aanvulling hierop heb ik gekozen om een kwaliteitsproject rondom preventieve periodieke controles bij het gebruik van psychofarmaca te ontwikkelen. Ik wil vroegtijdig bijwerkingen van psychofarmaca herkennen en als zodanig benoemen zodat ik het beleid tijdig kan aanpassen en de cliënt optimaal kan behandelen met zo min mogelijk klachten. Ik wil dat alle cliënten die met een behandelindicatie binnen TragelZorg verblijven jaarlijks worden opgeroepen. De cliënt wordt in de maand van hun verjaardag opgeroepen door de verpleegkundige van de medische dienst om informatie te verzamelen en somatische controles te doen. Daarna wordt er een evaluatiegesprek bij de AVG gepland om de informatie en uitslagen te bespreken en het beleid te bepalen. Beschrijving Mijn kwaliteitsproject heb ik opgehangen aan de kwaliteitscirkel van Deming of de PDCA cyclus. De cirkel beschrijft 4 activiteiten die op alle verbeteringen binnen een organisatie van toepassing zijn. Deze activiteiten zorgen voor een betere kwaliteit. Het cyclische karakter garandeert dat de kwaliteitsverbetering continu onder de aandacht is. De 4 activiteiten in de cirkel van Deming zijn Plan, Do, Check, Act of in het Nederlands Plannen/ontwerpen, Doen/uitvoeren, Controleren en Acteren/bijstellen. Bij de Planfase stel je doelen en maak je plannen over de uitvoering hiervan dus hoe je die doelen gaat bereiken. Bij de Dofase zet je medewerkers en middelen in om het plan uit te voeren. Bij de Checkfase meet je of de gestelde doelen zijn gerealiseerd. Bij de Actfase analyseer je de metingen en breng je blijvende verbeteringen aan. Daarna begin je weer met de Planfase en kan je de PDCA cyclus dus steeds blijven doorlopen. Cirkel van Deming 1 Plan 1 Cliënten met een behandelindicatie worden in de maand van hun verjaardag oproepen voor een controle bij de verpleegkundige van de medische dienst (zie bijlage 2 en 3) en daarna een afspraak bij de behandelend AVG. 3

5 Do 1 Er is een protocol geschreven aan de hand van het overzichtsartikel van Cahn et al. Dit protocol is uitgelegd aan de artsen en verpleegkundigen van de medische dienst zodat iedereen precies weet wat er van hen verwacht wordt. De cliënten met een behandelindicatie zijn opgenomen in een oproepsysteem. Dit systeem is een Excelbestand waarin de namen en geboortedata van de cliënten staan zodat de verpleegkundigen weten wie in welke maand jarig zijn. Aan het begin van de desbetreffende maand kijken de verpleegkundigen wie er jarig zijn en die cliënten worden uitgenodigd op het verpleegkundige spreekuur. De verpleegkundigen nemen vragenlijsten af (somatische anamnese en familieanamnese, zie bijlage 2), doen somatische controles (zoals bijvoorbeeld lengte, gewicht, tensie, zie bijlage 3), zetten een laboratoriumcontrole in gang op verzoek van de AVG (onder andere glucose, lipidenstatus, bloedbeeld, leverfuncties) en maken een ECG (ivm eventuele aanwezige ritmestoornissen). Als alle onderzoeken gedaan zijn zorgen de verpleegkundigen ervoor dat de cliënten een afspraak krijgen bij de behandelend AVG op het spreekuur. De AVG verzamelt de informatie en vervolledigt deze indien nodig, evalueert de medicatie (indicatie, werking, neveneffecten, therapietrouw), interpreteert de uitslagen en stelt een beleid op. Check 1 In totaal heeft TragelZorg 383 cliënten met een behandelindicatie. Hiervan gebruiken 98 cliënten psychofarmaca (ongeveer 26%). Bovengenoemde werkwijze (zoals beschreven bij do fase 1) is officieel gestart in april van 2011 en sindsdien zijn er 53 cliënten opgeroepen. Er zijn 47 cliënten naar het spreekuur gekomen dus de opkomst was bijna 90%. Desondanks kwamen er veel vragen van begeleiding en van wettelijk vertegenwoordigers over de procedure en de meerwaarde hiervan. Er werd veel overtuigingskracht van de verpleegkundigen gevraagd. Act 1 Om de hoge opkomst te behouden moest meer draagvlak gecreëerd worden. Cirkel van Deming 2 Plan/Do 2 Dit draagvlak hebben we gecreëerd door een informatiebrief (bijlage 4) op te stellen voor begeleiders en/of wettelijk vertegenwoordigers en deze mee te sturen met de uitnodiging voor de periodieke controle. Check 2 In juli en augustus van 2011 daalde de opkomst plots naar 30%. Er was een toename van no show en dit had diverse redenen zoals bijvoorbeeld minimale personele bezetting als gevolg van vakantieperiode en daardoor niet kunnen verschijnen op de afspraak. Act 2 Om de opkomst te vergroten moet de beschikbaarheid van het spreekuur vergroot worden. 4

6 Cirkel van Deming 3 Plan/Do 3 Vanaf de zomervakantie houdt een verpleegkundige naast het spreekuur op de hoofdlocatie van TragelZorg ook een keer in de week spreekuur op een andere locatie in de omgeving. Conclusie Borging Bij het verbeteren van kwaliteit is de borging van het project ontzettend belangrijk om te voorkomen dat alles in een la van een bureau verdwijnt. Voor mijn kwaliteitsproject heb ik een protocol geschreven en een oproepsysteem ontwikkeld. Dit oproepsysteem was er al deels voor de periodieke controles van DM en CVRM dus hoefde alleen verder uitgewerkt te worden. Naast nieuwe artsen zijn er sinds 2011 enkele nieuwe verpleegkundigen werkzaam op de medische dienst van TragelZorg die blijvend nieuwe dingen willen ontwikkelen. Deze enthousiaste gedreven medewerkers motiveren de begeleiding van de locaties voor de periodieke controles en zo creëer je draagvlak. Daarnaast evalueren we tijdens het 2 maandelijks werkoverleg van de medische dienst of er aanpassingen gedaan moeten worden om de systematiek te blijven verbeteren. Resultaten Ten eerste heeft mijn kwaliteitsproject tot gevolg gehad dat er psychofarmaca zijn gesaneerd of zelfs helemaal gestopt. Daarnaast hebben de preventieve periodieke controles grote ontdekkingen aan het licht gebracht. Er werd onder andere een hartritmestoornis ontdekt waarvoor controle en behandeling bij de cardioloog geïndiceerd was. Bij een cliënt was er sprake van een levensbedreigende hypertensie waarvoor direct opname in het ziekenhuis noodzakelijk was. Bij meerdere cliënten werd een verstoring van het lipidenspectrum ontdekt waarvoor ze nu een dieet volgen. De uitslagen van de bloedonderzoeken bij een cliënt waren reden voor aanvullend onderzoek en bij deze cliënt werd uiteindelijk longcarcinoom vastgesteld waarvoor deze nu wordt behandeld. Ook zien we veel al langer bestaande bewegingsstoornissen die niet eerder als bijwerking van de psychofarmaca werden toegekend. 5

7 Eigen ervaringen Dankzij mijn kwaliteitsproject is de medische zorg voor onze cliënten geoptimaliseerd. Door het bewuster kijken met een andere bril zijn we mijns inziens tot grote ontdekkingen gekomen die uiteindelijk de kwaliteit van leven van onze cliënten heeft verbeterd en daar gaat het in de gezondheidszorg natuurlijk om. Daarnaast is dit kwaliteitsproject een basis om verder nieuwe specifieke protocollen te ontwikkelen voor bepaalde erfelijke aandoeningen zoals bijvoorbeeld het Down syndroom en het Prader Willisyndroom. 6

8 Bijlage 1. Protocol Preventieve periodieke controles bij gebruik van psychofarmaca Doelgroep: Alle cliënten die psychofarmaca gebruiken en met een behandelindicatie binnen TragelZorg verblijven. Doel: Vroegtijdig herkennen en als zodanig benoemen van bijwerkingen bij het gebruik van psychofarmaca. Het gaat hierbij met name om metabole, cardiovasculaire, neurologische, hematologische, gastro intestinale en urogenitale bijwerkingen. Procedure: o o o o o Alle cliënten met een behandelindicatie die psychofarmaca gebruiken worden op verzoek van de behandelend AVG in het oproepsysteem van de periodieke controles gezet. De verpleegkundige van de medische dienst kijkt aan het begin van de desbetreffende maand welke cliënten er jarig zijn en roept deze cliënten op voor het beantwoorden van de vragenlijsten (zie bijlage 2) en het deelnemen aan somatische controles (zie bijlage 3). De verpleegkundige zorgt ervoor dat er bloed wordt geprikt (zie bijlage 3) en dat er een ECG wordt gemaakt. Daarna zorgt de verpleegkundige ervoor dat er een afspraak wordt gemaakt bij de behandeld AVG. Voor de beoordeling van het ECG werken we samen met de cardiologen van ZorgSaam ziekenhuis in Terneuzen. Het ECG wordt gefaxt en beoordeeld door de dienstdoende cardioloog. In de vorm van een specialistenbrief worden we op de hoogte gesteld van de uitslag en het beleid. De cliënt komt op het spreekuur bij de behandeld AVG en deze verzamelt en vervolledigt de informatie, interpreteert de uitslagen, evalueert het gebruik van de psychofarmaca (de indicatie, het effect van de medicatie, de eventuele interacties en bijwerkingen, de therapietrouw) en stelt een beleid voor. Ook moet er gekeken worden naar de eventuele afbouwmogelijkheden. 7

9 Bijlage 2. Vragenlijst anamnese door verpleegkundige Naam patiënt: Geboortedatum: Somatische anamnese Roken hoeveel per dag: Alcohol drinken hoeveel per week: Dieet Zo ja, welk: Bewegen (30min/dag) Bewustzijn Slapen Epilepsie Bewegingen Kwijlen Droge mond Ontlasting Mictie Bleek Seksueel minder/meer hetzelfde als voorheen/suffer/alerter hetzelfde als voorheen/meer/slechter hetzelfde als voorheen/stijver/anders: hetzelfde als voorheen/meer/minder hetzelfde als voorheen/meer/minder hetzelfde als voorheen/meer/minder Gedrag Waargenomen effect sinds start behandeling:... Familieanamnese Diabetes (verhoogde glucose) HVZ (voor 60 e jaar, hypertensie, verhoogd cholesterol, hartinfarct, CVA) Epilepsie Psychiatrische ziekten Osteoporose Bewegingsstoornissen 8

10 Rigiditeit Spierkramp Bewegingsdrang/onrust Tremoren 9

11 Bijlage 3. Checklist somatische controles door verpleegkundige Naam patiënt: Geboortedatum: Somatische anamnese Familieanamnese BMI Middelomtrek Bloeddruk Pols Nuchter glucose of HbA1c Nuchter cholesterol, HDL cholesterol en triglyceriden Bloedbeeld Leverfuncties Prolactine (op indicatie) ECG Bewegingsstoornissen Blaasscan (op indicatie) Datum Datum Datum Datum Datum 10

12 Bijlage 4. Informatiebrief voor begeleiding en/of wettelijk vertegenwoordigers In het kader van de periodieke controles (zie bijlage), is een afspraak bij de verpleegkundige gepland op de poli van locatie de Sterre. Voor de cliënt betekent dit dat er een aantal lichamelijke onderzoeken zullen plaatsvinden en dat er een aantal vragen met betrekking tot zijn/haar gezondheidstoestand gesteld zullen worden. Het onderzoek zal ongeveer minuten tijd in beslag nemen. Om een goed beeld te krijgen van de gezondheidstoestand van de cliënt, willen we vragen of er groepsleiding mee komt die goed op de hoogte is van de situatie van de cliënt en die hem/haar kan helpen om eventuele vragen te beantwoorden. Indien jullie niet kunnen komen, willen jullie dan telefonisch een nieuwe afspraak maken via het volgende telefoonnummer: Met vriendelijke groet, Medisch verpleegkundige dienst Bijlage: Kwaliteitsslag in de medische zorg voor cliënten Net zoals de gehele organisatie continue bezig is met het veranderen ten behoeve van en het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor de cliënten, zijn we hier ook binnen de medische dienst mee bezig. Via dit bericht willen we jullie informeren over de veranderingen die we momenteel invoeren en waarom we dat doen. We streven er naar om voor alle cliënten met een behandelindicatie te voldoen aan de richtlijnen en standaarden die binnen de Nederlandse geneeskunde gelden voor controles ten aanzien van de opvolging van chronische medische problematiek. Dit bestaat onder meer uit het doen van controles bij het gebruik van bepaalde medicijnen, het tijdig screenen op visus en gehoorproblemen en het op tijd uitvoeren van de benodigde bloedonderzoeken in het kader van gestelde diagnoses. TragelZorg verandert en groeit en binnen de geneeskunde worden er steeds meer richtlijnen en standaarden opgesteld. Al deze ontwikkelingen maken dat om de beste zorg voor onze cliënten op medisch vlak te kunnen realiseren we e.a. anders moeten organiseren dan dat we dat tot nu toe hebben gedaan. Daarom hebben we besloten om alle cliënten voortaan in de maand van hun verjaardag op te gaan roepen voor een jaarlijkse controle. De oproep wordt in de meeste gevallen gedaan door de verpleegkundige. Deze voert een aantal controles uit, welke dit zijn is vooraf door de arts bepaald. Het kan zijn dat de verpleegkundige een aantal metingen verricht zoals gewicht en bloeddruk meten, bloed laat prikken of verschillende zaken navraagt. Nadat de controles door de verpleegkundige zijn gedaan krijgt de cliënt een afspraak bij de arts. Deze bespreekt de uitslagen van de controles en zal ook nog een aantal zaken nakijken. Het is prettig als bij het bezoek aan de arts een wettelijk vertegenwoordiger aanwezig kan zijn, omdat tijdens dit bezoek ook het behandelplan en controleplan voor het komende jaar zal worden besproken. Na dit bezoek zal de arts de relevante gegevens en afspraken verwerken in Plancare op het blad medische gegevens van het zorgplan, zodat het inzichtelijk is voor de begeleiding. 11

13 Met deze werkwijze hopen we dat alle cliënten optimaal aan de controles kunnen deelnemen die ze behoeve zodat gezondheidsproblemen altijd tijdig herkend, als zodanig benoemd en behandeld kunnen worden en bij behandeling optimaal vervolgd kunnen worden. Verder hopen we door deze werkwijze te voorkomen dat een cliënt vaker dan nodig bij de arts of verpleegkundige moet komen. We kunnen namelijk op deze manier de verschillende controles waaraan die een cliënt moet deelnemen clusteren, waardoor het aantal controles minder is dan wanneer we ze allemaal los uitvoeren. Kortom; een hogere kwaliteit van medische zorgverlening op een efficiënte manier georganiseerd, waardoor voor elke cliënt toegankelijk en daarmee voor alle cliënten optimale signalering en behandeling van gezondheidsproblemen. Aan de begeleiding het verzoek om wettelijk vertegenwoordigers over dit onderzoek in te lichten, en mochten deze bezwaren hebben om dit dan aan ons te laten weten. Als er vragen zijn over deze nieuwe werkwijze kun je terecht bij verpleegkundige dienst, tel Met vriendelijke groet, Artsen TragelZorg 12

14 Literatuur 1. Reader AVG opleiding Kwaliteitsproject 2. Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, Cahn et al, Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9, Richtlijn somatische complicaties bij antipsychoticagebruik 4. Metabolic parameters in patients treated with olanzapine or other atypical antipsychotics, Journal of Psycopharmacology May Use of antipscyhotic drugs in individuals with intellectual disability (ID) in the Netherlands: prevalence and reasons for prescription, JIDR Volume 54 Part 7 pp july