KWALITEITSPROJECT Cliëntvolgsysteem

Transcriptie

1 KWALITEITSPROJECT Cliëntvolgsysteem Op weg naar een persoonlijke health watch In kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten M.R. Bankras, Arts voor Verstandelijk Gehandicapten in opleiding Leekerweide Wognum

2 Inhoud Inleiding... 3 Probleemstelling... 5 De gewenste situatie... 6 Cirkel van Deming Inplannen controle moment ste Plan Do Check Act de Plan Do Check Act... 7 Cirkel van Deming Inhoud controle moment ste Plan Do Check Act de Plan Do Check Act... 8 Borging van kwaliteitsproject... 9 Conclusie Aanbevelingen Bijlage 1: Checklist OP(+) Literatuur

3 Inleiding Mensen met een verstandelijke beperking zijn vaak erg afhankelijk van de hulpverleners wanneer het somatische of psychische niet goed met ze gaat. Vaak hebben zij het vermogen niet om aan te geven bij hulpverleners dat zij zich niet goed voelen met als een gevolg dat er een vertraging optreedt in opsporing, diagnostiek en juiste behandeling 1. Veel cliënten hebben echter ook medische zorg nodig als het wel goed met ze gaat. Alleen wordt dit nog wel eens vergeten. In de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten wordt er aandacht besteed aan kwaliteitsmanagement. Het doel is om kwaliteitsverbeteringen aan te brengen in de dagelijkse praktijk binnen de zorgorganisatie door middel van een kwaliteitsproject. Dit kwaliteitsproject is gericht op het proactiever maken van de medische zorg voor verstandelijk gehandicapten. Binnen Leekerweide heerst er door een langdurig artsentekort in het verleden een reactieve werkhouding. Sommige cliënten worden weinig frequent door een dokter gezien, waardoor er soms een doktersdelay ontstaat van meer dan een jaar. Er is een wens ontstaan om meer proactief aan het werk te gaan. Door personele verschuivingen en het neerzetten van een visie hierin, is dit mogelijk geworden. Het is niet de bedoeling van dit kwaliteitsproject om het Periodiek Geneeskundig Onderzoek (PGO) opnieuw in te voeren. Het PGO hield in het verleden bij Leekerweide een jaarlijks uitgebreid lichamelijk onderzoek in. Dit kwaliteitsproject streeft een jaarlijks eikmoment na, waarop op cliëntniveau gekeken wordt wat nodig is om goede medische zorg te leveren. Daarvoor is een basisoverzicht van de cliënt nodig, die verkregen kan worden door middel van een checklist. Elke cliënt heeft elk jaar een Ondersteunings Plan bespreking waarbij het ondersteunings- / behandelplan voor het komende jaar wordt besproken. Hierbij was voor aanvang van dit kwaliteitsproject geen arts aanwezig. Voor de cliënten die extra zorg van meerdere disciplines nodig hebben, bestaat er een OP+ bespreking. In dit kwaliteitsproject zal verder gesproken worden van OP als afkorting van ondersteuningsplan. Het kwaliteitsproject is opgezet volgend de cirkel van Demming 2 (zie figuur 1). Deze kwaliteitscirkel heeft een cyclisch proces, bestaande uit vier fasen waardoor de kwaliteitsverbetering continu onder de aandacht wordt gebracht. Figuur 1: Cirkel van Demming 3

4 PLAN: Kijk naar de huidige werkzaamheden en ontwerp een plan voor de verbetering van deze werkzaamheden. Stel voor deze verbetering doelstellingen vast. DO: Voer de geplande verbetering uit in een gecontroleerde proefopstelling. CHECK: Meet het resultaat van de verbetering en vergelijk deze met de oorspronkelijke situatie en toets deze aan de vastgestelde doelstellingen. ACT: Bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten bij CHECK. BORGING: Het is de bedoeling dat de verbeterde werkwijze niet alleen wordt toegepast zolang men projectmatig met het onderwerp bezig is. De verbeterde werkwijze moet de nieuwe basis worden zodat er daadwerkelijk een duurzame kwaliteitsverbetering ontstaat. 4

5 Probleemstelling Door een langdurig te kort aan artsen binnen Leekerweide is er een cultuur ontstaan waarbij cliënten alleen gezien worden, wanneer er een probleem gesignaleerd wordt door wettelijk vertegenwoordigers of groepsleiding. Het komt ook wel voor dat de artsen zelf een probleem aankaarten of dat dit gedaan wordt door andere disciplines, maar dit is niet structureel. Door deze reactieve werkmethode kan er een groot doktersdelay bij sommige cliënten ontstaan. Deze cliënten gebruiken soms echter wel een bekende etiologische oorzaak hebben van hun handicap, chronisch medicatie en wel degelijk medische zorg behoeven ondanks dat het goed met ze lijkt te gaan. Vanuit de beroepsvereniging de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten worden diverse periodieke controles worden geadviseerd. Op de site van de NVAVG staan diverse standaarden en richtlijnen voor de medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking 3. Vanuit de opleiding worden lunchreferaten gehouden in samenwerking met de opleiding tot klinisch geneticus van het Erasmus MC waarbij syndromen worden besproken met een health watch 4. Een health watch betreft preventieve geneeskunde bij mensen met een verstandelijke beperking, met daarbij onder meer aandacht voor etiologiegerelateerde programma s voor gezondheidsbewaking 5. Tevens heeft het Nederlandse Huisartsen Genootschap diverse standaarden ontwikkeld 6. Hierin staan ook controleafspraken genoemd. Van al deze kennis wordt binnen de medische dienst van Leekerweide niet structureel gebruik gemaakt. Met de Wet Zorg en Dwang 7 8 in het vizier, zullen artsen verantwoordelijkheid moeten afleggen over de psychofarmaca die cliënten, vaak chronisch, gebruiken. Momenteel staat dit niet concreet op papier. Dit kan meegenomen worden in de jaarlijkse controles. Voor het kwaliteitsproject ging lopen was er geen arts aanwezig bij de OP besprekingen. Er lag weinig prioriteit bij het contact met ouders en wettelijk vertegenwoordigers. Het contact over de medische zorg liep met name via de persoonlijk begeleiders. 5

6 De gewenste situatie Het doel van dit kwaliteitsproject is dat de medische zorgverlening aan de cliënten gekenmerkt wordt door proactiviteit en samenhang. Het doel is niet om jaarlijks de cliënt te onderwerpen aan een uitgebreid lichamelijk onderzoek, zoals in het verleden gebeurde bij het Periodiek Geneeskundig Onderzoek. Het doel is dat de arts de regiefunctie neemt en deze hanteert door middel van een cliëntvolgsysteem aan de hand van de checklist. Daarbij wordt er een relatie gelegd met de ondersteuningplanmethodiek. Jaarlijks wordt er van elke cliënt dossierstudie verricht aan de hand van een checklist, gekoppeld aan de datum van de jaarlijkse OP besprekingen. Zo wordt een doktersdelay van meer dan een jaar voorkomen. De artsen nemen de datum van de OP bespreking als richtlijn om jaarlijks bij elke cliënt het dossier door te nemen aan de hand van een checklist. Nieuwe cliënten hebben een kennismakingsgesprek met een van de artsen en zijn per definitie OP+. Ook cliënten met een extra zorgvraag hebben een OP+. Bij de OP+ besprekingen is een arts aanwezig om een medisch plan voor het komende jaar te presenteren en om de contacten multidisciplinair en met de wettelijk vertegenwoordigers aan te halen en in stand te houden. Bij een gewone OP bespreking neemt de arts van te voren het dossier door en vult de checklist in. Bij voorkeur zal er een arts aanwezig zijn bij de OP besprekingen, maar het valt te overwegen om in eerste instantie hiermee een onderscheid te maken tussen de OP s en OP+en. Bij de OP s kan de mate van actieve betrokkenheid van de arts worden gewogen aan de hand van de medische vraagstelling. Echter mag in het achterhoofd gehouden worden dat dit een moment is om contact te hebben met ouders en wettelijk vertegenwoordigers, zonder dat er al te veel medische problemen spelen. Dit kan productief werken voor eventuele toekomstige problemen. Bij de OP+en is het raadzaam dat er altijd een arts aanwezig is. De checklist wordt opgeslagen in het medisch dossier. Hieruit kan eenvoudig een samenvatting van de medische voorgeschiedenis worden gehaald voor verwijsbrieven. De Nederlandse Vereniging voor Verstandelijk Gehandicapten is bezig om vanuit vakgroepen heald watches te creëren voor diverse syndromen. Een persoonlijke health watch is vooralsnog te groot voor dit project. Dit kwaliteitsproject kan wel als een opstap gebruikt worden naar een toekomst waarbij elke client een persoonlijke health watch heeft die jaarlijks wordt geëvalueerd en bijgesteld. 6

7 Cirkel van Deming Inplannen controle moment 1 ste Plan Do Check Act Vanaf december 2010 is er binnen de medische dienst aan het gebrainstormd over hoe er meer proactief gewerkt kan worden. De wens ontstond om een periodiek controle moment in te voeren. Het plan rees om dit te koppelen aan de jaarlijkse OP besprekingen. De OP besprekingen worden door de doktersassistente in de agenda van de artsen vastgelegd, met een reminder om het voor te bereiden aan de hand van een checklist. In januari 2011 heeft de doktersassistente aan de cliëntadministratie het jaaroverzicht van 2011 van de OP(+)en gevraagd. Er wordt besloten dat er vooralsnog gestart wordt met de OP+en. Het is teveel om te starten met alle OP s tegelijkertijd. De data van de OP+en staan sinds half januari 2011 in de agenda s van de artsen, met een reminder een maand van te voren om het dossieronderzoek te verrichten aan de hand van de checklist. Hiervoor wordt tijd in de agenda vrij gemaakt. Bij een evaluatie half april geeft een arts aan dat het te veel tijd kost om de gehele checklist volledig in te voeren. Verder was er voor de voorbereiding onvoldoende tijd ingepland. 2 de Plan Do Check Act Het plan voortkomend uit de voorbereiding wordt besproken bij de OP+bespreking. Tijdens deze bespreking komen echter ook onderwerpen als dagbesteding, wonen en therapieën aan de orde. Het is voor de artsen momenteel te tijdrovend en niet altijd noodzakelijk om de gehele bespreking bij te wonen. Er wordt besloten wordt om een deel bij te wonen waarbij het medisch inhoudelijke gedeelte voorop staat naast het contact met cliënt en wettelijk vertegenwoordigers. Door een aantal ingevulde checklisten met elkaar door te nemen wordt duidelijk welke punten veel tijd kunnen vragen. Echter kan dit in eerste instantie korter worden ingevuld, hetgeen tijdsbesparend kan werken. Het volgende jaar kan er verder gewerkt worden met de bestaande checklist. In juli 2011 zijn alle OP+ en ingepland en worden door de artsen voorbereid. In overleg met groepsleiding wordt besloten of het van toegevoegde waarde is om bij de bespreking plaats te nemen. Soms is dit niet mogelijk in verband met parttime dienstverbanden. Dan wordt het OP+ wel voor- en nabesproken met de persoonlijk begeleider en wettelijk vertegenwoordigers. Vanaf 2013 zal er gekeken worden of ook de OP-besprekingen en de voorbereidingen hierop in de agenda s van de artsen worden geïmplementeerd. De voorbereiding neemt de eerste maal de meeste tijd in beslag, maar dit wordt andere jaren minder. Dit levert op den duur tijd op. Ook wordt er rekening gehouden met inplannen in de agenda of het een nieuwe cliënt betreft. Momenteel wordt er een half uur ingepland ter voorbereiding. Een OP-bespreking duurt drie kwartier. 7

8 Cirkel van Deming Inhoud controle moment 1 ste Plan Do Check Act In januari 2010 is er een opzet gemaakt voor de checklist. Dit kwam voort uit de wens van de medische dienst en de organisatie om proactiever te gaan werken. De lijst is samengesteld na een brainstormsessie binnen het medische team. Een jaar later is er gedurende een aantal maanden gewerkt met deze eerste versie van de checklist. Half februari 2011 is er een overleg met de gehele medische dienst waarbij de directie wederom aangeeft dat ze het van groot belang vinden dat er proactiever gewerkt gaat worden. Ze hechten veel waarde aan dit kwaliteitsproject. Begin maart is er overleg binnen de medische dienst, waarbij artsen feedback geven op de checklist. Er volgt een discussie over periodieke preventieve (invasieve) controles. Inhoudelijk worden er aanpassingen gedaan. Binnen andere zorgorganisaties lopen al soortgelijke projecten. Zo werken diverse organisaties met Periodiek Geneeskundige Onderzoeken en Ondersteuningsplanbesprekingen. Er zijn bij diverse organisaties checklisten opgevraagd. Tevens heeft een arts een aantal items toegevoegd. Samen maakt dit een nieuwe versie van de checklist. 2 de Plan Do Check Act Door de evaluaties wordt er geprobeerd uniform de lijsten in te vullen. De checklist wordt aangepast op inhoud en format. De mate van verstandelijke beperking wordt boven aan de lijst gezet. Tevens is er een kopje over de counter medicatie toegevoegd. Dit naar aanleiding van een vraag vanuit de Medicatie Commissie. Ook is er een stukje toegevoegd waarbij de indicatie van de medicatie, en met name de psychofarmaca, wordt ingevuld. Dit met het oog op de nieuwe wet Zorg en Dwang. 8

9 Borging van kwaliteitsproject Vanuit de medische dienst kwam de vraag hoe er meer proactief gewerkt kon worden. Dit werd door het management van de zorgorganisatie toegejuicht. Dit alles ontstond na een incident waarbij de inspectie meekeek. Samen met het management is er gebrainstormd over hoe er meer proactiviteit bereikt kon worden. Een van de manieren was dit kwaliteitsproject. Het onderwerp voor dit kwaliteitsproject is niet bedacht voor de opleiding, maar is ontstaan met medewerking van het management en het medische team. Hierdoor wordt er al een bepaalde borging verwacht. Ook is dit kwaliteitsproject naar de inspectie gestuurd, wat meer borging lijkt te garanderen. Zaak is om de nieuwe OP(+) besprekingen tijdig in de agenda in te plannen. Verder dient de gang van zaken regelmatig geëvalueerd te worden. Tijd is momenteel een knelpunt. Echter de stap naar meer proactief werken kost in eerste instantie tijd, maar er valt te verwachten dat het op den duur tijd oplevert. Gezien de personele verschuivingen is het noodzakelijk om in ieder geval de besprekingen en voorbereidingen in te blijven plannen. Dat is stap 1 naar de uitvoering ervan. Daarna dient de kwaliteit van de uitvoering telkens aangescherpt te worden, door diverse checklisten van verschillende artsen onderling te bespreken. Proactief werken vraagt een andere visie vanuit het medische team, maar het vraagt ook een ander standpunt voor de omgeving. Om de samenwerking te behouden met groepsleiding is uitleg over deze werkmethode wenselijk. 9

10 Conclusie Tijdens het kwaliteitsproject zijn de beide cirkels van Demming door elkaar gaan lopen. Het was lastig om deze gescheiden voor het project te beschrijven. Het doel van dit kwaliteitsproject is om een grote doktersdelays, langer dan een jaar, te voorkomen. Van elke cliënt met een OP+ zou er volgend jaar een ingevulde checklist overzichtelijk in het dossier terug te vinden moeten zijn. Het medisch plan voor het komende jaar wordt besproken en uitgevoerd in overleg met de betrokkenen. Dit is een eerste opstap naar een persoonlijke health watch voor elke cliënt binnen de zorgorganisatie. Tevens wordt er gekeken naar de aanwezigheid van de arts bij de OP+ besprekingen. Hierbij is er een contactmoment met de cliënt, zijn wettelijk vertegenwoordigers, begeleiding en overige disciplines. Aanbevelingen Er dient goed in de gaten gehouden te worden dat de OP+besprekingen van volgend jaar tijdig in de agenda gepland worden. Tevens mogen ook de OPbesprekingen vanaf 2013 meegenomen worden. Door de recente personeelsverschuivingen lijkt dat voor 2012 niet haalbaar. Er dient aandacht te blijven voor een uniforme werkwijze. Dit kan door regelmatig checklisten van elkaar door te nemen en verschillen te bespreken. Ook dient het eenduidig opgeslagen te worden. De voorkeur gaat er naar uit om de checklist op te slaan binnen het medische dossier, bijvoorbeeld onder de correspondentie. Daar is het inzichtelijk voor waarnemende artsen en eenvoudig te gebruiken voor verwijsbrieven. Verder mag er in het journaal gezet worden dat de bespreking is voorbereid, waar de checklist is opgeslagen en waarbij het jaarplan genoteerd kan worden. Bij binnenkomst van uitslagen weten waarnemers dan waarom bepaalde zaken zijn aangevraagd. Eventueel kan er nog gekozen worden om de checklist op te slaan buiten het medisch dossier om. Er mag meer ruchtbaarheid gegeven worden aan de bemoeienissen van de artsen omtrent de OP-besprekingen. Dit maakt groepsleiding en andere disciplines ook scherp om de vragen te stellen op medisch inhoudelijk gebied. Door personele verschuivingen binnen de medische dienst is er gekozen om onderscheid te maken tussen geleverde zorg door basisartsen en specialisten. Dit zou kunnen worden doorgevoerd naar OP s en OP+en. De OP s zouden door basisartsen gedaan kunnen worden en de OP+en door specialisten. Eventueel kan de voorbereiding in eerste instantie opgezet worden door een basisarts. Bij de voorbereidingen kan eventueel gebruik worden gemaakt van secretariële ondersteuning bij het verzamelen van gegevens. De contacten met ouders en wettelijk vertegenwoordigers kunnen tijdens de OP-besprekingen worden aangehaald. Dit moet binnen Leekerweide meer prioriteit hebben. Bij voorkeur worden werkdagen worden aangepast aan de OP-dagen. Dit is momenteel nog niet het geval. Door aanpassing hiervan wordt de participatie van artsen aan de OPbesprekingen geoptimaliseerd. Er kan een koppeling gemaakt worden met de jaarlijkse medicatiebespreking met de apotheek. Verder kan er meer samenwerking worden gezocht met diverse multidisciplinaire commissies. Zo kunnen eventuele hiaten in de checklist naar voren komen. 10

11 In het verlengde van dit kwaliteitsproject kan liggen dat de artsen een medisch inhoudelijk deel van het OndersteuningsPlan aandragen. Deze vraag wordt mede gesteld door het management team, om zo de medische zorg meer te implementeren in de totale zorg. Hierbij dient wel het (afgeleide) beroepsgeheim in acht te worden genomen 9. Die informatie die noodzakelijk is om goede zorg te leveren aan de cliënt mag geleverd worden. Gedacht kan worden aan een samenvatting van de medische voorgeschiedenis, behandelingsbeperkingen of allergieën. De Nederlandse Vereniging voor Verstandelijk Gehandicapten is bezig om vanuit vakgroepen heald watches te creëren voor diverse syndromen. De checklist kan periodiek geëvalueerd te worden, waardoor er door de jaren heen toegewerkt kan worden naar een persoonlijke health watch. Door periodieke evaluatie blijft de cirkel van Demming doorlopen worden en wordt de borging versterkt. 11

12 Bijlage 1: Checklist OP(+) Naam cliënt : Geboortedatum : Woning : Geschreven door : Datum : 1. Etiologie 2. Mate van de verstandelijke beperking 3. Medische voorgeschiedenis 4. Allergieën / intoxicaties 5. Visus / gehoor Visus: Gehoor: 6. Medicatie + reden van voorschrijven 6.1 Over-de-counter medicatie 6.2 Anticonceptie 6.3 Endocarditis- en ABprofylaxe bij kunstgewrichten (onder Kommentaar) 6.4 Vaccinaties (onder Kommentaar) Griep: Hepatitis B: Tetanus: Anders: 6.5 Bijwerkingen medicatie 7. Deelname aan bevolkingsonderzoek Uitstrijkjes: Mammografie: Overig: 8. NRB 12

13 9. BOPZ-status 10. Belangrijke kopjes opslaan onder Kommentaar in HIS en zo ook: 10.1 Coupeerbeleid epilepsie 10.2 Beleid bij obstipatie 11. Probleemlijst ingevuld in omnihis? Ruiters bijgewerkt? ICPC codes ingevoerd? Episodes bijgewerkt? 12. Overig 13. Advies komend jaar / (syndromale) Health Watches Geadviseerde controles bij medicatie, mn psychofarmaca / anti-epileptica Jaarlijks bij ouderen overwegen: bloedbeeld, lever-, nierfunctie en schildklier 13

14 Literatuur 1 Evenhuis H.M. Medical aspects of ageing in al population with intellectual disability: Mobility, internal conditions and cancer. Journal of intellectual disability research : Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. 1995, NHG. H2, 3, 5 en NVAVG Handreiking huisarts en AVG: samenwerking in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap Wat mag wel en wat niet? Doorbreken van het beroepsgeheim. Huisarts en Wetenschap. 2006; 13: Walburg J.A. Uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg, 2003, Elsevier Gezondheidszorg. H FNV-ABVAKABO: Zorgen voor kwaliteit H Manifesto. Basic standaards of health care for people with intellectual disabilities. Rotterdam