In één oogopslag. Inhoud en actueel houden van de medische kaart

Transcriptie

1 In één oogopslag Inhoud en actueel houden van de medische kaart S Heeren Loo, expertisecentrum Advisium Noordwijkerduin Kwaliteitsproject Roos Bots, AVG i.o November 2016

2 Inhoud Inleiding.. 3 Probleembeschrijving 3 Doel.4 1 e cirkel.4 2 e cirkel.5 3 e cirkel.5 4 e cirkel.6 5 e cirkel.6 Evaluatie en conclusie 6 Bijlage 8 Referenties 11 2

3 Inleiding Mensen met een verstandelijke beperking zijn kwetsbaar. Zij hebben vaker gezondheidsproblemen. 1 De cognitieve en mogelijke communicatieve beperking bemoeilijkt de cliënt om zijn actuele medische problematiek en medische voorgeschiedenis te vertellen. Daarmee zijn ze afhankelijk van hun, veelal frequent wisselende, zorgverleners. In 2007 besloten verschillende partijen die bij de gehandicaptenzorg betrokken zijn cliëntenorganisaties, beroepsorganisaties, zorgaanbieders (VGN), de Inspectie voor de Gezondheids- zorg (IGZ), het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (Zn) gezamenlijk een kwaliteitskader voor de gehandicaptenzorg te ontwikkelen. Hier is het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg uit voortgekomen. 2 In dit Visiedocument stelt de VGN voor het ondersteuningsplan als vertrekpunt te hanteren en dat het ondersteuningsplan informatie genereert op het niveau van de individuele cliënt. Binnen het ondersteuningsplan heeft s Heeren Loo de medische kaart aangewezen als het door de arts aangeleverde medische gedeelte. In de medische kaart staat onder andere de medische voorgeschiedenis en de actuele medische problematiek. Het is wenselijk dat alle medisch relevante informatie die in het ondersteuningsplan staat terug te vinden is in de medische kaart. Een voorbeeld; wanneer een risicovolle afspraak staat geregistreerd met betrekking tot epilepsie ("cliënt mag zelfstandig badderen, ook al heeft hij epilepsie"), dan moet in het zelfde persoonlijk plan de relevante informatie over die epilepsie te vinden zijn. Probleembeschrijving Sinds 2 jaar heeft Caress (elektronisch cliëntdossier) de mogelijkheid voor behandelend artsen om digitaal via een vast format de medische kaart in te vullen. Destijds hebben de artsen en verpleegkundigen hard gewerkt om alle medische kaarten voor de cliënten wonend in Noordwijkerduin (locatie Willem van den Bergh) aan te maken. Toentertijd zijn geen afspraken gemaakt door wie, wanneer en hoe deze kaarten actueel te houden. Hetzelfde geldt voor het aanmaken voor een medische kaart voor een nieuwe cliënt. De handelingen die nodig zijn om een kaart aan te maken of bij te werken worden als omslachtig en tijdrovend gezien. Dit heeft er toe geleid dat de medische kaarten niet bijgehouden worden en dat er geen kaarten aangemaakt worden voor de nieuwe cliënten. De inhoud van de medische kaart blijkt niet ideaal gevonden te worden door de artsen, gedragswetenschappers en begeleiders. Op dit moment is niet alle medisch informatie die in het ondersteuningsplan staat te herleiden naar de medische kaart. De kaart blijkt te uitgebreid en in medische taal te zijn geformuleerd. Samengevat zijn er op dit moment geen afspraken met betrekking tot het actueel houden en aanmaken van de medische kaart voor een nieuwe cliënt. De handelingen 3

4 die daarvoor nodig zijn omslachtig en tijdrovend. Daarnaast wordt de inhoud en taalgebruik van de kaart niet ideaal gevonden door artsen, verpleegkundige en begeleiding. Doel Het eerste doel is om de inhoud van de medische kaart te evalueren en tevens de visie uit het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg te verwerken. Het tweede doel is het opstellen van een werkprocedure met betrekking tot het actueel houden en aanmaken van de medische kaart voor nieuwe cliënten. Deze werkprocedure moet zorgen voor efficiëntie en een zo beperkt mogelijke tijdsinvestering. Dit alles om te borgen dat het ondersteuningsplan van alle intramurale cliënten van s Heeren Loo Noordwijkerduin een actuele medische kaart bevat. De inhoud en de eenduidige werkprocedure moet door de gehele vakgroep, medische dienst expertisecentrum Advisium Noordwijkerduin, worden gedragen. Eerste cirkel van Deming Plan Het toetsen van draagvlak voor de medisch kaart als door de arts aangeleverd onderdeel van het ondersteuningsplan. Evalueren van de inhoud van de medische kaart. De inhoud vergelijken met de visie uit het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Do Allereerst werd met de collega artsen gesproken over de wenselijkheid van de medische kaart. Voor en nadelen voor de medische kaart als door de arts aangeleverd onderdeel van het ondersteuningsplan werden besproken. Gesproken werd over wat het doel moest zijn van de medische kaart. Nadat het doel van de medische kaart was vastgesteld kon gesproken worden over de inhoud van de medische kaart; wat moet wel en wat moet niet in de medisch kaart staan. Tevens is gesproken met een verpleegkundige van de medische dienst over de inhoud van de medische kaart. Uit overleg bleek een behoefte aan een medische kaart die; bondige doch complete informatie verschaft (alleen de hoognodige informatie die nodig is voor verzorger en wettelijke vertegenwoordiger en cliënt om optimale zorg te kunnen leveren dan wel te ontvangen) en uit begrijpelijke niet-medische taal bestaat. De medische kaart heeft niet als doel dat het een volledige medische voorgeschiedenis voor artsen is. 4

5 Tevens hebben twee managers zorg, twee gedragswetenschappers en twee persoonlijk begeleiders per feedback gegeven over de inhoud van de medische kaart. Naar aanleiding van de overleggen en de per verkregen feedback heb ik het inhoud van de medische kaart aangepast. Check Ik heb feedback gevraagd aan de artsen van het team over de inhoud. Act De feedback is verwerkt en daarmee is de inhoud van de medische kaart verbeterd. Tweede cirkel van Deming Plan Het uittesten van de verbeterde inhoud van de medische kaart. Do Twee collega s en ik hebben twee medische kaarten bij gewerkt aan de hand van de nieuwe inhoud. Check Ik checkte bij de twee collega s hoe zij het hebben ervaren om volgens de inhoud van de medische kaarten bij te werken. Act Er was geen noodzaak om de inhoud van de medische kaart aan te passen. Derde cirkel van Deming Plan Het opstellen van een werkprocedure met betrekking tot het actualiseren van de medische kaart en het opstellen van de medische kaart voor nieuwe cliënten. Ik zal een werkprocedure opstellen waarin komt te staan wanneer en door wie de medische kaart wordt gemaakt dan wel aangevuld. Ik zal deze werkprocedure voorleggen aan de artsen en verpleegkundige. Er zal een overleg gepland worden waar deze discussie punten worden besproken om zo tot een plan met draagvlak te komen. Do Ik stel samen met een verpleegkundige een werkprocedure op. Deze werkprocedure heb ik voorgelegd aan de artsen. Over de werkprocedure is tijdens een bijeenkomst gesproken en tot consensus gekomen. 5

6 Check Ik heb de werkprocedure aangepast en nogmaals feedback gevraagd aan de artsen, verpleegkundige en secretariaat. Act De feedback is verwerkt en daarmee is de werkprocedure verder verbeterd. Vierde cirkel van Deming Plan Het uittesten van de nieuwe werk procedure. Do Één collega arts en ik hebben beiden één medische kaart bijgewerkt en een verpleegkundige heeft een nieuwe kaart aangemaakt. Beiden zijn gedaan volgens de nieuwe werkprocedure. Check Ik checkte bij mijn collega s hoe zij het hebben ervaren om volgens de nieuwe werkprocedure de kaarten aan te maken of bij te werken. Act Er was geen noodzaak om de werkprocedure aan te passen. Vijfde cirkel van Deming Plan Het aanmaken van een format in Promedico zodat de medische kaart gemakkelijk geactualiseerd kan worden. Do Ik heb overleg gevoerd met vertegenwoordigers van Promedico over het aanmaken van een format die het actualiseren van de medische kaart makkelijker maakt. Uit dit overleg bleek dat dit niet mogelijk is. Hiermee eindigde de vijfde cirkel van Deming. Evaluatie en conclusie Het doen van dit kwaliteitsproject was op meerder vlakken leerzaam. Ik heb geleerd hoe ik mijn collega s kan betrekken bij veranderingen in beleid. Leerzaam was dat het belangrijk was om geduld te hebben, dit kwam vooral naar voren in de eerste cirkel van Deming. Veel tijd is besteed aan verwoorden van het probleem door alle artsen uit het team. Vanaf het moment dat het alle collega s het nut en de noodzaak van het kwaliteitsproject inzagen kon ik verder. Tijdens de eerste bijeenkomst kwamen verschillende beren op de weg naar voren zoals de grotere tijdsinvestering en verplichte nummertje van het bijwerken. Tevens werd er gesproken over de kansen die een nieuwe inhoud van de medische kaart de artsen kon geven. Genoemd werden de waarborging van positie van arts binnen het 6

7 ondersteuningsplan, vaste plek binnen het ondersteuningsplan waar arts duidelijk maakt wat hij/zij belangrijk vindt. Ook is lang gesproken over het doel van de medische kaart; waarom moet die er zijn, voor wie is hij bedoeld. De voorloper van de medische kaart werd door de artsen gebruikt als medische voorgeschiedenis omdat deze niet gemakkelijk uit het HIS te halen was. Het koste tijd om het oude doel, namelijk als medische voorgeschiedenis voor de artsen, van de medische kaart los te laten. Achteraf gezien had ik het secretariaat er eerder bij moeten betrekken. Zij plannen uiteindelijk tijd in onze agenda voor het actualiseren van de medische kaarten. De mogelijkheid dat het secretariaat dit zou kunnen doen kwam in het loop van het project naar voren. Tijdens het afronden van het project wordt gewerkt met de nieuwe inhoud en werkprocedure. Aankomend jaar, wanneer de volgende ondersteuningsplan besprekingen worden gepland zal echter moeten blijken hoe goed het project is geborgd. De inhoud van de medische kaart is nu aangepast, het vast format in Caress nog niet. Hoogstwaarschijnlijk zal aankomend jaar het format van de medische kaart in Caress worden aangepast zodat het bij de huidige inhoud past. Ik zal betrokken blijven en in het nieuwe jaar de borging van de inhoud van de medische kaart en werkprocedure evalueren. 7

8 Bijlage Format medische kaart De kopjes in de dikke zwart gedrukte letter zijn de vaste onderwerpen van de medische kaart in Caress. In het groen staat aangegeven wat onder deze kopje moet komen te staan. Alles wat met rode letters is aangegeven hoeft niet te worden ingevuld. Medische kaart Lengte : niet invullen Gewicht : niet invullen BMI : niet invullen N.b. wanneer deze zijn ingevuld gelieve te verwijderen. Beperking en oorzaak beperking - uitslagen genetisch onderzoek - syndroom diagnose - ernst verstandelijke beperking - bijzonderheden rondom bevalling Psychiatrische diagnose - psychiatrische diagnoses - gedragsproblemen Medische voorgeschiedenis Alleen de episodes die in Promedico onder een P(probleem) horen te staan. Niet: - juridisch status - allergie - Psychiatrie - profylaxe - visus en gehoorscreening - intoxicaties - familie anamnese Wel: - chronische problemen/ recidiverende problemen - somatische problemen in het verleden met gevolgen voor nu - CAD/SP Familieanamnese - psychiatrische diagnoses - cardiovasculair 8

9 - maligniteiten Actuele medische problematiek en diagnoses Korte beschrijving van de op dit moment belangrijke medische problematiek en waar aankomend jaar op medisch gebied aan gewerkt gaat worden. Denk aan: - medicatie afbouw - gewichtsverlies - electieve ingrepen - medische beeldvorming - inzetten klinisch genetisch onderzoek Cardiovasculaire risicofactoren Niet invullen N.b. wanneer deze zijn ingevuld gelieve te verwijderen. Intoxicaties Roken Allergieën/overgevoeligheden Invullen Overdraagbare aandoeningen Invullen Healthwatch Aangeven welke preventieve screening nodig is: Denk aan: - Syndroom gebonden healthwatch - AP controle - epilepsie controle - DM screening - CVRM Motorisch functioneren (GMFCS-schaal)/Motoriek - beperkingen in motoriek - hulpmiddelen - valgevaar GMFCS schaal niet invullen Gehoorscreening Uitslag laatste screening Visuele functiescreening 9

10 Uitslag laatste screening Dieet Invullen Vaccinaties Niet invullen N.b. wanneer hier een overzicht staat gelieve naar Prromedico kopiëren. Specialisten - Specialisten - Naam huisarts buitenwoning - Consulenten Paramedische betrokkenheid - Paramedici - Expertiseteams Medicatie Verwijs naar de actuele medicatielijst. Medische afspraken in acute situaties Aangeven op de afspraken wel of niet zijn gemaakt. Gezondheidsprotocollen - profylaxe - epilepsieprotocol - deelname BVO - obstipatie afspraken - CAD protocol - wondzorg Speciale afspraken Niet invullen Voorbehouden/risicovolle afspraken Niet invullen 10

11 Referenties 1. Braam, W., Duinen-Maas, W.J. van, Festen, D.A.M., Gelderen I. van, Huisman S.A., Tonino, M.A.M. (2014). Medische zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking. Houten: Prelum. 2. Kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Visiedocument 2.0, februari 2013, 11