Systematische screening op somatische bijwerkingen van antipsychotica

Transcriptie

1 Systematische screening op somatische bijwerkingen van antipsychotica Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Freek van den Bosch Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, in opleiding Lunet zorg 1

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Doel 3 Methode 4 Uitvoering 5 1 e cirkel van Deming 5 2 e cirkel van Deming 6 Borging 7 Conclusie 8 Eigen ervaringen 8 Bijlagen 1. Screeningsformulier arts 9 2. Vragenformulier cliëntbegeleider Labprotocol Informatiebrief 13 Literatuurlijst 14 2

3 Inleiding Vrijwel elke vorm van medicatiegebruik gaat gepaard met risico s en bijwerkingen. Met name de groep van de antipsychotica zijn berucht om het kunnen veroorzaken van somatische bijwerkingen, bij kortdurend en langer gebruik. Mede dankzij recent onderzoek, maar ook door de nieuwe richtlijn Voorschrijven van psychofarmaca van de NVAVG en initiatieven zoals Beter af met minder van Vilans is er binnen de VGwereld de laatste jaren steeds meer aandacht voor het correct gebruik van deze middelen en de daarmee gepaard gaande controle op mogelijke bijwerkingen. Binnen onze organisatielunet zorg bestond bij aanvang van dit project geen systematische of periodieke screening op het gebied van (somatische) bijwerkingen, bij cliënten die gebruik maken van psychofarmaca, met uitzondering van laboratorium controles gebaseerd op verouderde inzichten. Artsen hadden ieder hun eigen werkwijze met betrekking tot de monitoring van het medicatiegebruik binnen hun eigen cliëntengroepen, waarbij vaak geen specifieke aandacht was voor het bekende bijwerkingenprofiel van psychofarmaca. Hierdoor liepen cliënten binnen onze organisatie die gebruik maken van deze middelen, een verhoogd risico op het ongemerkt krijgen en te lang doorlopen met potentieel gevaarlijke en onnodige lichamelijke problemen. Doel Het tijdig identificeren van mogelijke somatische bijwerkingen ten gevolge van het gebruik van antipsychotica bij de cliënten van Lunet zorg, door het opstellen en introduceren van een standaard werkwijze voor screening. 3

4 Methode Zoals wordt aangeraden vanuit onze opleiding heb ik voor de uitvoering van dit project gekozen gebruik te maken van de zogenaamde cirkels van Deming, ofwel de PDCA cyclus met zijn 4 bekende fasen: Plan: Definiëren van het probleem en opstellen van een plan voor verbetering. Beschrijving van de te realiseren/verwachten resultaten. Do: Implementatie van het plan, uitvoeren van de onderdelen, maken van het product Check: Bekijk en vergelijk de resultaten van je Do-fase met je uitgangspositie en controleer of de verwachtte resultaten zijn behaald. Act: Wat valt er te verbeteren? Waar moet je Plan worden bijgesteld? De cirkel is 2 maal doorlopen. 4

5 Uitvoering 1 e Cirkel van Deming Plan 1 Om te toetsen of dit project voldoende kans van slagen zou hebben ben ik begonnen met onderzoeken of het onderwerp ook leeft bij mijn collega s. In een artsenoverleg, waarbij aanwezig waren 3 AVG s, 2 huisartsen en een VS, heb ik het idee voor mijn project gepresenteerd. Het gemis van een uniforme werkwijze was alomtegenwoordig bij de AVG s. Ieder had een eigen manier van monitoring op bijwerkingen, vaak gekoppeld aan de jaarlijkse medicatie-evaluatie, welke binnen de organisatie wordt uitgevoerd door de AVG. De huisartsen en VS gaven aan zich minder met het onderwerp bezig te houden, maar het nut van dit project zeker in te zien. Tevens gaven zij aan er open voor te staan een mogelijk rol te vervullen in de uitvoering van de screening (uitvoering lichamelijk onderzoek op basis van scoringslijsten, beoordeling van labwaarden). Met de doktersassistente ben ik gaan kijken wat het makkelijkste is ten aanzien van planning van de screenings. Haar voorkeur ging uit naar een constructie waarin deze gekoppeld zouden kunnen worden aan de antipsychoticum laboratorium-controles. Zij zou de betreffende cliënten kunnen uitnodigen voor het spreekuur zodra zij zag dat de laboratorium controles verricht waren. De doktersassistente verstuurt na het maken van de afspraak het vragenformulier naar de betreffende cliëntbegeleider. Do 1 In de eerste do-fase ben ik begonnen met het uitvoeren van een beperkt literatuur onderzoek om mijn plannen op te baseren. Naar aanleiding van deze literatuur heb ik eerste versies ontwikkeld van screeningsformulieren voor de artsen (bijlage 1) en van een vragenformulier in te vullen door de cliëntbegeleider (bijlage 2), voorafgaand aan het screeningsconsult. Tevens heb ik het bestaande laboratorium protocol voor antipsychoticum gebruikers vergeleken met de vigerende adviezen uit de literatuur, aanpassingen opgesteld ter verbetering en deze voorgelegd aan mijn collega s. De voorgestelde aanpassingen worden aangeboden aan de klinisch chemicus (bijlage 3). Daarnaast heb ik bij onze apotheek een lijst opgevraagd met alle antipsychoticum gebruikers van mijn woningen, en bij het laboratorium de lijst opgevraagd met alle cliënten die jaarlijks worden gecontroleerd volgens ons bestaande antipsychoticum laboratorium-controle-protocol. Deze heb ik naast elkaar neergelegd om te kijken of alle antipsychoticum gebruikers daadwerkelijk werden gecontroleerd. Discrepanties heb ik doorgegeven aan het laboratorium, zodat deze personen wel gecontroleerd gaan worden in de toekomst. Check 1 Drie cliëntbegeleiders zijn gevraagd om voor een van hun cliënten het vragenformulier (digitaal) in te vullen en te retourneren naar mijzelf. Tevens is hen gevraagd om feedback te geven op het formulier en het invullen er van. Waren alle vragen in te vullen? Was bij alle vragen duidelijk wat er ingevuld moest worden? Was het formulier makkelijk in te vullen? Als pilot heb ik de doktersassistente gevraagd om de antipsychoticum gebruikers van 1 woning uit te nodigen voor een consult op mijn eigen spreekuur (inclusief invullen 5

6 van de vragenlijst door de cliëntbegeleider), om de screening uit te kunnen voeren aan de hand van het opgestelde formulier (dus niet gekoppeld aan een laboratorium uitslag). Act 1 Ik heb bij een aantal cliënten zelf de screening uitgevoerd naar aanleiding van het digitale formulier. Vervolgens heb ik zelf beoordeeld of ik knelpunten tegen kwam in het gebruik hiervan: een reminder om naar de laboratoriumuitslagen te kijken en om te checken of ECG gemaakt was in het verleden (of nog gemaakt moet worden) heb ik toegevoegd. Daarnaast heb ik de feedback van de cliëntbegeleiders over het invullen van het vragenformulier verwerkt: vragen waren niet verdeeld in categorieën waar zij dat wel prettig vonden. Ook werd de mogelijkheid voor het aangeven van andere symptomen of veranderingen, eventueel te relateren aan het antipsychoticum, gemist door hen. Ook werd aangegeven dat een begeleidende brief met uitleg over de reden/het nut van de screening voor de familie van cliënten gewenst zou zijn, omdat zij daar soms vragen over kregen bij het nagaan van de familieanamnese. Uit een evaluatie met de doktersassistente bleek dat de afstemming met betrekking tot de planning moeilijk was. Er was afgesproken om binnen 2 weken nadat de laboratorium controles waren verricht de cliënten op het spreekuur in te plannen, maar door beperkte ruimte in de agenda, en omdat het cliëntbegeleiders niet lukte de formulieren voor de afspraak retour te hebben gestuurd. Er is toen afgesproken dat een periode van 4 weken passender zou zijn. 2 e Cirkel van Deming Plan 2 Alle gebruikte formulieren heb ik aangepast aan de hand van de gekregen opmerkingen. Een begeleidende brief bij het vragenformulier voor cliëntbegeleiders en familie/wettelijk vertegenwoordigers is opgesteld, die door doktersassistente mee gestuurd kan worden (bijlage 4). Ik ben met onze leidinggevende (assistent-manager Gezondheidscentrum) in gesprek gegaan om ook de draagkracht van dit project binnen de breedte van de organisatie na te gaan. Gezien de kwaliteitsslag die met deze screening gemaakt kan worden werd ook hier het plan positief ontvangen. Daarnaast werd aangegeven dat er mogelijk een koppeling gezocht kon worden met het CVRM-spreekuur dat onlangs door de praktijkverpleegkundigen van de organisatie is opgezet, en die in de komende periode ook alle antipsychoticum gebruikers wilden gaan identificeren en uitnodigen voor hun spreekuur. Do 2 De aangepaste vragenlijst en screeningsformulier heb ik bij 2 andere cliënten uitgeprobeerd. Tevens heb ik mijn collega AVG, werkzaam op dezelfde locatie, gevraagd de screening ook uit voeren voor 2 van haar cliënten en feedback te geven op knelpunten in het proces en opmerkingen te delen over de inhoud en het gebruikersgemak van de formulieren. 6

7 Check 2 De opmerkingen van mijn collega heb ik verwerkt in de stukken: enkele extra vragen voor het formulier voor de cliëntbegeleider en de aandachtspunten waar de arts op moet letten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek toegevoegd onder aan het screeningsformulier. De cliëntbegeleiders hadden geen nieuwe opmerkingen. Act 2 Ik heb een afspraak gemaakt om met de praktijkverpleegkundigen te gaan onderzoeken hoe deze screening mogelijk geïntegreerd kan worden met het CVRMspreekuur. Zij zien zeker mogelijkheden voor samenwerking in de uitvoering van hun spreekuur en deze screening. Zij zullen daarnaast de controle gaan doen of iedere antipsychoticum gebruiker (lijst apotheek) aangemeld is voor de laboratorium controles. Ook zullen zij het metingen deel (bloeddruk, pols, buikomtrek) van de screening op zich gaan nemen als onderdeel van hun spreekuur en vervolgens een afspraak plannen bij de arts om het overige lichamelijk onderzoek te verrichten en de eerder verzamelde gegevens te interpreteren. Borging Om gebruik van deze werkwijze bekend te maken en te implementeren in de organisatie zal deze nog worden gepresenteerd in een artsenoverleg. Eventuele opmerkingen naar aanleiding deze presentatie zouden nog reden kunnen geven een kleine derde cirkel van Deming te doorlopen: P knelpunten uit het overleg identificeren D aanpassen van formulieren en/of planning en werkwijze. C reden om nog een cirkel te doorlopen? A organisatie brede inzet van de werkwijze en formulieren De screeningsformulieren voor de arts worden toegevoegd aan het Huisarts Informatie Systeem, zodat deze tijdens het contact met cliënt digitaal ingevuld kunnen worden, zonder dat er sprake hoeft te zijn van veel schrijfwerk. Verder zal het gebruik van deze werkwijze een jaar na invoering op de agenda van ons artsenoverleg worden gezet, om te kijken of er nog verbetermogelijkheden zijn, nieuwe knelpunten zijn ontstaan en om het gebruik ervan levendig en actueel te houden. Om deze reden heb ik ook aan de EKC er verzocht om bijwerkingen bij antipsychotica een onderwerp te maken voor een komend FTO in de planning voor het volgende jaar. Ik weet dat er plaatsen zijn waar de volledige screening door verpleegkundig specialisten (VS en) wordt verricht. Ook onze organisatie wil meer gaan werken met VS en. Zodra ook binnen Lunet zorg VS en werkzaam zijn is het interessant om te kijken of zij zich willen bekwamen in de uitvoer van de noodzakelijke onderzoeken voor deze screening, om een deel van de werklast bij de arts weg te kunnen halen. 7

8 Conclusie Kwaliteitsverbetering in de zorg is iets waar wij als artsen continue naar willen streven. Ook dit project heeft een verbetering in de zorg voor onze cliënten kunnen bewerkstelligen, doordat waarschijnlijk eerder en vaker het ontstaan bijwerkingen bij antipsychotica gebruikers ondervangen kan worden. Het hielp om aan te haken bij een reeds lopend proces (CVRM-spreekuur), om het project extra vaart mee te kunnen geven. Zoals ik zojuist in het kopje borging heb beschreven is er ook in deze verbeterde werkwijze nog ruimte voor verbetering. Ik heb vaker geprobeerd om kwaliteitsverbeteringen door te voeren binnen de organisatie (opstellen van checklists, protocollen voor uitvoeren van bepaalde onderzoeken of handelingen, initiatief genomen om KICK-protocollen ingevoerd te krijgen), maar nooit heb ik daar deze manier van werken (cirkel van Deming) voor gebruikt. Het is mooi geweest om te zien dat deze manier van werken zorgt voor verdere verbetering, op een moment dat je al verbetering hebt aangebracht. Het heeft me laten zien dat er altijd ruimte is voor extra verbetering. Het nadeel van deze manier van werken is wel dat het veel tijd kan opnemen, die moeilijk is af te wegen ten opzichte van directe en/of acute cliëntenzorg. Eigen ervaringen De medische dienst, en niet ten minste ook de artsengroep, heeft ten tijde van het project te maken met een hoge werkdruk. Er wordt een tekort ervaren aan voldoende artsenuren, van zowel AVG als huisarts. Daarnaast is het Gezondheidscentrum, waar de medische een onderdeel van is, in een periode van transitie, vanwege reorganisatie en veranderende manieren van werking. Er zijn meerdere bijeenkomsten georganiseerd door management en artsen om juist te onderzoeken welke taken (tijdelijk) laten vallen kunnen worden, totdat het team weer op sterkte is. Juist de werkzaamheden in de preventieve zorg sneuvelden vaak als eerste. Om dan een nieuw project zoals dit op te starten stroomt daar eigenlijk tegenin, en demotiveert om het proces veel onder de aandacht te brengen bij collega s. Het feit dat het nut van deze screening door iedereen zeker werd ingezien heeft gelukkig wel geholpen in het uit kunnen voeren van dit project. Het is zeker ook zeer leerzaam geweest om te merken hoe het is om een project als dit, waar je zelf gemotiveerd in stapt, maar te maken krijgt met dit soort tegenslagen, tegen de stroom in te moeten dragen. Juist het samen willen verbeteren van de zorg maakt de kans van slagen zoveel groter, maar een duidelijke kartrekker is ook vaak onontbeerlijk, om het doel van het project in zicht te houden. 8

9 Bijlage 1 Screeningsformulier arts/vs Screening bijwerkingen Antipsychoticum gebruik Naam cliënt: Datum screening: Algemeen Gebruikt volgende AP: Reden/indicatie gebruik AP: ECG gemaakt voor/bij/na start AP: O ja O nee Beoordeling laboratorium uitslag: Somatische (familie)anamnese 1 : Lichamelijk onderzoek Metabool Lengte Gewicht BMI Buikomtrek Bloeddruk Pols Overige bijwerkingen Bewegingsapparaat/Neurologisch onderzoek 2 Cardiovasculair Gastro-intestinaal 3 Hormonaal (prolactine) Zijn er redenen om te overleggen met gedragsdeskundige en/of apotheker (mogelijke bijwerkingen van antipsychotica)?.. Uit te voeren acties naar aanleiding van de screening?.. 9

10 1. Familie anamnese moet ten minste omvatten: DM, dyslipidemie, HVZ (acute hartdood), obesitas, osteoporose, neurologische aandoeningen (epilepsie, Parkinson) Zie ook vragenformulier clientbegeleider 2. Parkinsonisme, acathisie, (acute) dystonie, (tardieve) dyskinesie, convulsies 3. Mondzorg (droge mond, gebitsproblemen), obstipatie, lever 10

11 Bijlage 2 Vragenlijst voor cliënt/cliëntbegeleider/wettelijk vertegenwoordiger ten behoeve van screening op bijwerkingen van antipsychotica Datum ingevuld: Ingevuld door: Functie: Metingen (laatst bekende) Lengte: cm Gewicht: kg Vragen Zijn er bij betreffende cliënt de laatste weken klachten geweest met betrekking tot: Algemeen - Sufheid/moeheid? J/N - Kortademigheid? J/N - Vocht vasthouden (bijvoorbeeld in de enkels)? J/N - Veranderde of wisselende stemming? J/N - Verandering van eetlust/eetpatroon? J/N - Verandering van dorstgevoel/hoeveelheid drinken? J/N - Plassen (meer/minder dan voorheen)? J/N - Misselijkheid/braken? J/N - Buikpijn/diarree/moeite met maken van ontlasting? J/N Hormonaal - Tepelvloed? J/N - pijnlijke of gespannen borsten/tepels? J/N - indien van toepassing: Seksuele opwinding? J/N - Bij mannen: borstgroei? J/N - Bij vrouwen: verandering in de regelmaat van menstruatie? J/N Hoofd/hals - Onwillekeurige mondbewegingen (kauwende/malende bewegingen, draaien van tong) J/N - Kwijlen/speekselvloed, slikproblemen J/N - Droge mond J/N - Onduidelijker praten J/N - Tandvleesontstekingen/Tandpijn/Mondgeur J/N Neurologisch - Epileptische aanvallen? J/N - Bewegen (veel bewegen/ niet stil kunnen zitten of juist stijver worden), onwillekeurige trillingen? J/N Familie Zijn er in de familie van de cliënt mensen met: - Diabetes/Suikerziekte J/N - Hart- en vaatziekten J/N Zijn er nog andere opvallende gedragingen of ziekteverschijnselen opgemerkt die worden gerelateerd aan het gebruik van de medicatie? 11

12 Bijlage 3 Lab protocol AP Lunet zorg (voorgestelde aanpassingen 2017) Lab protocol Anti-psychotica gebruik Voor aanvang medicatie, bij 3, 6 maanden en dan eenmaal per jaar: Nuchtere glucose HbA1C (alleen als nuchter gluc niet mogelijk is) icm NN glucose Bij aanvang en na 3 maanden, dan jaarlijks of op indicatie ook controleren: Totaal Cholesterol HDL TC/HDL ratio LDL Triglyceriden Op indicatie Nuchtere glucose (na 1 en 2 maanden extra bepalen) Leukocyten en differentiatie Hb, Ht, MCV Trombocyten ALAT Gamma GT (alleen bij afwijkende ALAT) Prolactine Bijlage 4 Informatiebrief antipsychoticum screening Betreft: Antipsychoticum screening Lunet zorg 12

13 Beste cliëntbegeleider en/of wettelijk vertegenwoordiger van [naam cliënt automatisch in te vullen], Binnen Lunet zorg streven wij er naar te voorzien in een uitstekende kwaliteit van zorg voor onze cliënten. Een belangrijk onderdeel daarvan is het voorkomen en tijdig herkennen van gezondheidsproblemen. Een van de instrumenten die voor dit doel kunnen worden gebruikt is het uitvoeren van een screening op bijwerkingen van medicatie. Het ontstaan van bijwerkingen bij het gebruik van Antipsychotica is een goed voorbeeld van een gezondheidsprobleem dat door een juiste screening kan worden opgespoord. Veel voorkomende bijwerkingen van (langdurig) antipsychotica gebruik kunnen zijn, o.a.: suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogd cholesterol, bewegingsstoornissen (onwillekeurige bewegingen, stijfheid) en obstipatie. Om klachten zoveel mogelijk te voorkomen en mogelijk bijwerkingen tijdig op te kunnen sporen streven wij ernaar om de mensen die deze middelen gebruiken binnen onze organisatie jaarlijks te onderzoeken op tekenen van deze gevolgen. De screening bestaat uit: - Het invullen van een vragenlijst door de cliëntbegeleider - Laboratorium onderzoek van een aantal bloedwaarden - Lichamelijk onderzoek door de arts, o.a.: o Meting van lengte, gewicht, bloeddruk. o Luisteren naar hart en longen o Onderzoek naar het bewegen van armen en benen o Onderzoek van het hoofd en de hals - Een hartfilmpje, als deze nog niet eerder is gemaakt tijdens of voor gebruik van het antipsychoticum Genoemde cliënt is uitgenodigd voor deze screening en zal binnenkort worden gezien door zijn of haar arts. De uitslag van de screening wordt uiteraard gedeeld met de cliëntbegeleider. Mochten er door deze informatie vragen zijn ontstaan dan horen wij dat graag. Met vriendelijke groet, Artsen, Lunet zorg. 13

14 Literatuur 1. W. Cahn et al., Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, Tijdschrift voor Psychiatrie, D. Cohen, Screening op metabole complicaties van atypische antipsychotica bij volwassen patiënten met schizofrenie, Tijdschrift voor psychiatrie, Revisie NVAVG standaard: voorschrijven van psychofarmaca, J. de Leon et al., Practical guidelines for the use of new generation antipsychotic drugs (except clozapine) in adult individuals with intellectual disabilities, Research in Developmental Disabilities, Richtlijn somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, NVASP, Monitoring op metabole en endocriene bijwerkingen van antipsychotica, Accare, P. van Harten, Meetinstrumenten bij motorische bijwerkingen, Tijdschrift voor psychiatrie,