Controles bij Antipsychoticagebruik

Transcriptie

1 Controles bij Antipsychoticagebruik Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG Femke Eijckeler Talant, Drachten

2 Inhoudsopgave Inleiding 2 Cirkel van Deming 3 Cirkel van Deming 1 3 Probleemstelling en verbeterpunten 3 Cirkel van Deming 2 6 Evaluatie 7 Conclusie en aanbevelingen 8 Literatuur 9 Bijlage: Vragenlijst bijwerkingen antipsychoticagebruik 11 Bijlage: Begeleidende brief 13 Bijlage: Aandachtspuntenlijst voor de arts 14 Bijlage: Labformulier 15 1

3 Inleiding Een grote groep van onze cliënten gebruikt psychofarmaca: medicatie die werkt op het centrale zenuwstelsel. Een deel van deze medicatie betreft antipsychotica: middelen die psychotische verschijnselen doen verminderen of verdwijnen. Zoals alle medicijnen, hebben ook antipsychotica bijwerkingen. Onze cliënten kunnen niet altijd aangeven of zij bijwerkingen ervaren, daarom dient er gericht naar gevraagd en gekeken te worden. Denk hierbij aan neurologische bijwerkingen als rigiditeit, tremoren of dyskinesie; gastro-intestinale bijwerkingen als kwijlen, obstipatie, misselijkheid, of smaakverandering, of urologische bijwerkingen als urineretentie of erectiestoornissen. Daarnaast zijn er bijwerkingen die je niet (direct) ervaart maar wel duidelijke nadelige effecten op de gezondheid hebben, zoals diabetes mellitus of hypertensie, verstoring van het bloedbeeld, of bijvoorbeeld schildklierstoornissen. Ook daar dient gericht naar gekeken te worden. Zoals gezegd gebruiken veel van onze cliënten psychofarmaca. De reden voor gebruik en het effect ervan is niet altijd even goed onderbouwd. Afbouwen is in veel gevallen wel mogelijk, zie het grootschalige onderzoek van Gerda de Kuijper. Het gebruik van psychofarmaca, en in dit geval antipsychotica, zal echter nooit helemaal verdwijnen. Er zal dus een goed beleid moeten zijn om bijwerkingen te kunnen herkennen, te vervolgen en zo nodig te behandelen. Een uitgebreid overzichtsartikel van W. Cahn, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2008, geeft de belangrijkste bijwerkingen overzichtelijk weer en geeft daarnaast uitgebreide adviezen voor monitoring hiervan. De standaard van de NVAVG, Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking (2008) adviseert structurele controle van werking en bijwerkingen van de medicatie. Een adviesprotocol is er echter (nog) niet. Voor kinderen geldt een vergelijkbaar advies als bij volwassenen wanneer we kijken naar metabole bijwerkingen. Vooral gewichtstoename in het begin van de behandeling is een duidelijke indicatie voor aanvullend onderzoek. 2

4 Cirkel van Deming: Plan: stel een probleem centraal dat verbetering behoeft en maak een plan van aanpak Do: voer geplande verbeteringen uit Check: beantwoord de gestelde vragen rondom het probleem Act: welke verbeterpunten zijn er nodig naar aanleiding van de voorgaande fase Check Cirkel van Deming 1. Probleem: cliënten die antipsychotica gebruiken, worden op dit moment onvoldoende systematisch gecontroleerd op de diverse mogelijke bijwerkingen. Hierdoor worden eventuele bijwerkingen niet of niet op tijd onderkend. Naast het feit dat de cliënt hier simpelweg last van kan hebben, loopt hij risico op gezondheidsschade. Verbeterpunt: Een systematische controle instellen bij alle cliënten die antipsychotica gebruiken. Deze controle dient in ieder geval te bevatten: - Een vragenlijst over de diverse mogelijke bijwerkingen (liefst ingevuld door of samen met de cliënt, en door de persoonlijk begeleider) - Lichamelijk onderzoek, gericht op cardiovasculaire en neurologische bijwerkingen, en op wat verder aandacht vraagt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de vragenlijst) - Bloedonderzoek - Medicatie-evaluatie door arts en begeleider, indien nodig ook met de gedragskundige en / of apotheker Om de controle in ieder geval jaarlijks te laten uitvoeren, wil ik deze koppelen aan het jaarlijks terugkerende medicatiereview. In de voorbereiding vraagt dit niet veel extra werk voor de begeleiders; de evaluatie van de medicatie en alternatieven kunnen besproken worden in bijzijn van de apotheker. Het is niet nodig dat de AVG alle taken uitvoert, POH of verpleegkundige kunnen onderdelen uitvoeren. In de uitvoering van dit project zal ik verder spreken over patiënten daar zij vanaf dat moment gericht medisch benaderd worden. 3

5 Plan van aanpak: Talant heeft drie instellingsterreinen: in Beetsterzwaag, Drachten en Stiens. Daarnaast zijn er vele buitenlocaties waar de huisarts verantwoordelijk is voor de medische zorg. Uiteindelijk hoort elke cliënt van Talant die antipsychotica gebruikt, jaarlijks controles te krijgen. Dit wordt echter wat te groot voor de huidige opdracht van de opleiding. Mijn plan richt zich daarom eerst op het uitvoeren van de opleidingstaak van dit kwaliteitsproject: twee keer de cirkel van Deming doorlopen, een essay schrijven, presenteren op de terugkomdag. Wanneer de controles goed zijn georganiseerd op locatie Drachten, wordt het project uitgebreid naar de andere locaties. De werkwijze en bijbehorende formulieren worden uiteindelijk opgenomen in het Kwaliteitshandboek. In mijn plan wil ik graag samenwerken met een van onze doktersassistentes. Zij heeft recent de opleiding tot POH (PraktijkOndersteuner Huisarts) afgerond, en wil zich meer gaan richten op ondersteunende en organiserende taken. De doktersassistente wil het project graag combineren met een CVRM-spreekuur. Dit heeft zij als afstudeeropdracht opgezet bij haar stageplek. Als POH zou zij dan zowel een coördinerende als uitvoerende rol kunnen hebben. Tijdsplan: April mei: - met behulp van literatuuronderzoek: opstellen van een vragenlijst, adviezen voor aanvullend lab, adviezen voor lichamelijk onderzoek. - overleg met de doktersassistente / POH: wie doet welke taken? Hoe zetten we dit structureel op? Juni juli: - proefrondje met twee of drie patiënten: werkt de vragenlijst, is de logistiek uitvoerbaar? - eventueel aanpassen van de logistiek en van de vragenlijst. Augustus - september: - inplannen van het project aan de hand van een medicatiereview. Okt nov: - medicatiereview van de tweede groep. - eventueel beginnen met groepen van collega s. - afronden van het opleidingsdeel van dit project. Vervolg van het project: in overleg met de kwaliteitsmedewerker, de vragenlijsten en het stappenplan verwerken in het kwaliteitshandboek ter voorbereiding voor het medicatiereview. Uitrollen naar de andere locaties. 4

6 Do 1: - De vragenlijst bijwerkingen bij antipsychoticagebruik is gemaakt. - Een bijgaande brief voor de begeleiding is gemaakt. - Voor het lichamelijk onderzoek heb ik een aandachtspuntenlijst voor de arts opgesteld. Ik heb bewust geen afvinklijst gemaakt om de volgende redenen: wij kunnen een dergelijke lijst niet goed in ons huidige systeem kwijt; de informatie hoort mijns inziens in de decursus thuis en niet in een hoekje van het dossier; het nodige lichamelijk onderzoek hoort bij de kennis van de arts en zal op klinisch beeld en vraag van de patiënt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de vragenlijst) worden uitgevoerd. - In overleg met de doktersassistente / POH heb ik ervoor gekozen om de eerste uitvoering zelf te doorlopen en zo de eerste knelpunten eruit te vissen. Dat scheelt ook in logistiek (plannen we alle stappen na elkaar, lukt dat met agenda s en ruimte?) en in belasting voor de patiënt. - In juni heb ik bij drie patiënten (een kind, twee volwassenen) de verschillende stappen doorlopen: de vragenlijst laten invullen, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek verricht. Er bleek geen aanleiding voor overleg met gedragskundige of apotheker. De medicatie bleef ongewijzigd. Check 1: - de vragenlijst werd inhoudelijk wat uitgebreid en aangevuld met praktische gegevens: door wie ingevuld, wanneer. - De wens van de doktersassistente, combinatie met een CVRM-spreekuur, voeren wij nu niet uit. Dit betreft toch andere problematiek en voor dit project wil ik mij houden aan het motto houd het klein, dus niet twee projecten naast elkaar opzetten. Daarnaast heeft de doktersassistente binnen haar huidige contract geen uren over om hier uitgebreid mee aan de slag te gaan. Act 1: de tweede fase van het project kan van start gaan. 5

7 Cirkel van Deming 2. Plan 2: Do 2: - met de doktersassistente evalueren welke stappen door wie zouden kunnen worden uitgevoerd - n.a.v. geplande medicatiereviews, de eerstvolgende groep aanschrijven en uitnodigen voor de controles volgens het stappenplan. - Verhuizen van de medische dienst, midden september. De eerste grote kink in de kabel is een feit: de doktersassistente / POH zit tot over haar oren in de verhuischaos. Er is geen tijd voor overleg. - i.v.m. medicatiewijzigingen doorloop ik ondertussen bij nog twee patiënten de stappen van de controle, met vooral adviezen rondom gewichtshandhaving als uitkomst. - De eerste groep waarvan een medicatiereview plaatsvindt, midden oktober, is een jeugdgroep. Hiervan gebruiken nogal wat kinderen psychofarmaca. Helaas is er geen begeleider aanwezig bij de bespreking. De toegestuurde vragenlijsten zijn niet retour gestuurd. Deze uitvoering strandt. Een nieuw evaluatiemoment voor deze groep volgt in december. - De tweede groep waarvan een review plaatsvindt, heeft maar een bewoner die antipsychotica gebruikt. Dit is nu net de ene patiënt die al jarenlang bij zijn eigen vaste arts komt. De vragenlijst is wel ingevuld voor hem. Het bloedonderzoek is door mijn collega aangevraagd. De patiënt komt niet bij mij voor lichamelijk onderzoek. Check 2: Op dit moment probeert iedereen zijn weg te vinden in het nieuwe gebouw en zijn er diverse problemen op te lossen (variërend van afwezige prullenbakken tot 10 niet-werkzame telefoons). Er is nog geen duidelijk stappenplan rondom het versturen en terugkrijgen van de vragenlijsten, afspraak voor lichamelijk onderzoek en bloedafname. Act 2: - Aanpassen van de logistiek: ik zal de vragenlijsten opsturen naar de groep voor het medicatiereview. Na het medicatiereview zullen we lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek afspreken. - overleg met de doktersassistente over de logistiek: wie doet wat wanneer. - aan de hand van het medicatiereview, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek laten inplannen door de doktersassistente. - de stappen door collega s laten uitvoeren. - Evalueren. 6

8 Evaluatie Tijdens de uitvoering ben ik, natuurlijk geheel naar verwachting, tegen verschillende knelpunten aangelopen. De een wat groter dan de ander. Vertraging: Na een periode van afwezigheid heb ik mijn taken langzaam weer opgepakt. Rond mei had ik alle groepen terug. De eerste medicatiereviews stonden voor mij pas in oktober gepland. Omdat het een jaarplanning betreft, kon dit niet veranderd worden. Ik heb bewust geen andere groep benaderd voor dit project; door het bij mijn eigen groepen te houden, houdt ik zelf beter overzicht. Overzicht en planning: Ik leer door te analyseren en te overdenken. Ervaringen opdoen en die vervolgens te overdenken en te verwerken zijn daarbij voor mij belangrijk. Echter, doordat ik niet zo n Doener ben, plan ik zaken soms niet effectief genoeg in waardoor de ervaring later komt en de analyse daarmee ook. Zolang ik geen medicatiereview had meegemaakt, had ik geen goed overzicht van de logistiek hier rondom, en daarmee hoe ik dit project aan het review kan koppelen. Dit punt is dan ook nog niet goed uitgewerkt. Externe factor: De impact van de verhuizing van de medische dienst heb ik ernstig onderschat. Wij allemaal wel, denk ik. Voorafgaand aan de verhuisdag de wekenlange chaos, de extra tijd die nodig was voor uitzoeken, inpakken, organiseren (dit betrof voornamelijk de doktersassistentes) en oja: wel medische zorg blijven verlenen tussen de verhuisdozen. Na de verhuizing het uitpakken, inrichten, zoeken naar spullen, en de frustraties van het niet op orde zijn van vele zaken (ontbreken van prullenbakken op iedere kamer, niet-werkzame telefoons op iedere kamer, niet-geleverde kasten, etc.) Rustig overleggen met een ontspannen arts en ontspannen doktersassistente is er een tijd lang niet bij geweest. Samenwerking: In de afgelopen jaren is er veel veranderd op de medische dienst met betrekking tot de personele bezetting en de manier van werken. Een aantal AVG s zijn niet meer bij ons werkzaam (door pensioen en nieuwe specialisatie); AVG-taken en basiszorg zijn uit elkaar getrokken, er zijn naast twee AIOS AVG en onze verpleegkundig specialist ook meerdere basisartsen werkzaam. Alhoewel er aandacht is voor eenheid en continuïteit, werken we op de verschillende locaties nog lang niet altijd op dezelfde manier. Er is tijdens de uitvoering van dit kwaliteitsproject op twee van de drie instellingslocaties van Talant een begin gemaakt met een metabool spreekuur. Alhoewel een metabool spreekuur geen vervanging kan zijn voor controle van bijwerkingen bij antipsychoticagebruik (het dekt slechts een deel van de problematiek; het roept niet automatisch gebruikers van antipsychotica op), kan het wel mooi op elkaar aansluiten. Door onvoldoende samenwerking tussen de locaties is dit niet meegenomen in dit project, een gemiste kans. 7

9 Conclusies en Aanbevelingen: Standaard controles bij antipsychoticagebruik zijn nodig. Dit kwaliteitsproject is dus ook nodig. Inhoudelijk is dit project op de goede weg. Qua logistiek zijn er nog verschillende hiaten die opgelost dienen te worden. In plaats van de controles te koppelen aan de medicatiereviews, lijkt het toch gunstiger om het te koppelen aan de al (goed-)lopende metabole spreekuren. De oproep en planning hiervan is al gerealiseerd, een deel van de controles kan goed bij de doktersassistente blijven, de vragenlijsten en neurologisch onderzoek kunnen door de algemeen arts of door de AVG verricht worden. Op locatie Drachten kan de opzet voor een metabool spreekuur worden overgenomen van de andere locaties. Wanneer de vragenlijst door collega s goedgekeurd wordt, zal ik met de kwaliteitsmedewerker overleggen of en hoe dit in het kwaliteitshandboek verwerkt kan worden. Mogelijk kan er een aanvulling worden gemaakt op de huidige vragenlijst bijwerkingen medicatie welke gebruikt wordt voor het medicatiereview. Borging: in februari ga ik als AVG werken op de locatie waar het metabool spreekuur goed loopt. Hier kan ik zelf aansluiten met het project. Bovendien hebben wij een gemotiveerd artsenteam dat erg gericht is op kwaliteitsverbetering. Dit onderwerp blijft punt van bespreking. 8

10 Literatuur: Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG): Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking; W. Cahn et. al.: Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, Tijdschrift voor Psychiatrie; 2008 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP): Richtlijn Bipolaire Stoornissen, hoofdstuk 8: Somatische aspecten; 2008 Formularium Psychofarmaca Accare: Monitoring op metabole en endocriene bijwerkinge van antipsychotica; Farmacotherapeutisch Kompas 9

11 Bijlage: Vragenlijst bijwerkingen antipsychoticagebruik Bijlage: Begeleidende brief Bijlage: Aandachtspuntenlijst voor de arts Bijlage: Labformulier 10

12 Vragenlijst bij Antipsychoticagebruik van: Naam: Ingevuld door: Datum: Geboortedatum: Wat zag je de afgelopen 2 weken: Hoofd / hals Sufheid, moeheid, minder alert Mondbewegingen (malend, kauwend) Slikstoornis; kwijlen Gebitsproblemen / mondgeur / tandvleesontsteking /droge mond / Andere Conditie Plotselinge flauwtes / vallen Kortademigheid Oedeem benen Andere Beweging Lopen: - Versneld, niet kunnen stoppen en/of - Vertraagd, niet kunnen opstarten Stijfheid lichaam Trillen (handen, lichaam) 11

13 Wrijfbewegingen handen / vingers Bewegingsdrang, onrust Acute spierkramp Andere Maagdarmstelsel Obstipatie Diarree Misselijkheid, opboeren, braken Plassen: incontinentie / nadruppelen Familieanamnese: wat is bekend over Overgewicht Hart: - Plotselinge hartdood - Hartritmestoornissen - Hoge bloeddruk - Cholesterol Diabetes Mellitus Epilepsie Ziekte van Parkinson Schildklieraandoeningen Opmerkingen, adviezen, aandachtspunten over deze vragenlijst: 12

14 Hallo, In het kader van mijn opleiding tot AVG (Arts voor Verstandelijk Gehandicapten) en daarbij onze continue kwaliteitsverbetering, ben ik momenteel bezig met het kwaliteitsproject Medische Controles bij Antipsychoticagebruik. Mensen die antipsychotica gebruiken, lopen risico op diverse bijwerkingen. Met name het risico op hart- en vaatziekten is verhoogd, ook zien we regelmatig neurologische problemen. Het doel van dit kwaliteitsproject is, om bij iedere gebruiker de bijwerkingen structureel te controleren volgens een, voor alle betrokken partijen, goed werkzaam protocol. De controles omvatten verschillende onderdelen voor verschillende partijen: - Vragenlijst [begeleiders] - Algemeen lichamelijk onderzoek [arts of doktersassistente] - Lichamelijk onderzoek [ arts] - Bloedonderzoek [doktersassistente] - Indien gewenst, overleg arts / orthopedagoog - Medicatiereview [arts + apotheker] - Eventuele aanpassing van medicatie / dosering [arts] Dit is de eerste fase van het project. De uiteindelijke uitvoering kan verschillen van hoe het er nu uitziet. Nogmaals: het moet voor alle partijen een werkzame procedure zijn. Ik hoor graag jullie adviezen of struikelpunten. Jullie ontvangen binnenkort een uitnodiging voor [NAAM]. Willen jullie bijgevoegde vragenlijst svp ingevuld meenemen naar de eerste afspraak en afgeven aan de doktersassistente? Hartelijk dank voor jullie medewerking. Vragen kun je stellen via de medische dienst, vermeld dan wel even dat het om dit project gaat. Met vriendelijke groet, Marion van Veen Veurink (doktersassistente & praktijkondersteuner) Femke Eijckeler (Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, in opleiding) 13

15 Antipsychoticagebruik van: Naam: Aandachtspunten voor de Arts Geboortedatum: Reden voor gebruik; doel(en) medicatie ECG gemaakt? Familie anamnese bekend? Lichamelijk onderzoek Metabool: Lengte Gewicht BMI Buikomtrek Bloeddruk Pols Lichamelijk onderzoek Overig Neurologie / bewegingsapparaat Osteoporose Schildklier Prolactine Mondzorg 14

16 15

17 16