Lab-aanvragen en lab-uitslagen:

Transcriptie

1 Lab-aanvragen en lab-uitslagen: Graag efficienter, maar hoe? Kwaliteitsproject AVG-opleiding Hilde Hoving s Heeren Loo, locatie Westerhonk December

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding 2. De kwaliteitscirkel 3. Het kwaliteitsprobleem: beginsituatie en gewenste situatie 3.1. Probleemstelling 3.2. Beginsituatie 3.3. Gewenste situatie 4. De voorbereiding 4.1. Eerder geprobeerde oplossingen 4.2. Parallelle ontwikkelingen 4.3. Stroomschema s 5. Cyclus 1: gebruik van codes 6. Cyclus 2: minder faxen? 7. Cyclus 3: medicom niet meer printen 8. Evaluatie en conclusie 2

3 1. Aanleiding Kwaliteit, en het meten en bevorderen daarvan, staan sinds de jaren 90 in de gezondheidszorg erg in de belangstelling. Daarbij gaat het ook om het toetsen en bevorderen van kwaliteit van zorg door de professionals zelf. Om een dergelijke kritische houding aan te leren, vormt het kwaliteitsproject een onderdeel van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG). In het derde jaar van deze opleiding kiest elke aios (arts in opleiding tot specialist) op de eigen werkplek een onderwerp dat verbeterd zou moeten worden. De aios stelt hiervoor een verbeterplan op, waarbij gebruik wordt gemaakt van de kwaliteitscirkel. 2. De kwaliteitscirkel Kwaliteitsbevordering is een proces, waarbij als het ware steeds een bepaalde cyclus wordt doorlopen: de kwaliteitscirkel, omstreeks 1950 bedacht door de Amerikaanse statisticus William Edwards Deming* ( ). Deze cirkel van Deming bestaat uit 4 fasen, die elkaar opvolgen. PLAN: DO: CHECK: ACT: Beschrijving van het kwaliteitsprobleem: Wat is de huidige situatie? Wat is de gewenste situatie? Bedenken van de nodige verbeterstappen / verbeterplan. Het daadwerkelijk uitvoeren van de geplande verbeterstappen. Nagaan of de uitgevoerde verbeterstappen het gewenste r esultaat hebben. Naar aanleiding van de evaluatie besluiten hoe verder te gaan met het verbeterplan en zo nodig bijsturen. Als een verbeterplan succesvol is, kan het op grotere schaal geïmplementeerd worden. Ook moet dan de continuïteit geborgd worden. Als blijkt dat na 1 cyclus de gewenste situatie nog niet bereikt is, kan de cirkel nogmaals en nogmaals doorlopen worden. * 3

4 3. Het kwaliteitsprobleem: beginsituatie en gewenste situatie 3.1. Probleemstelling Bloedonderzoek is een belangrijk onderdeel van de werkzaamheden van een medische dienst, ook op een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Bloedonderzoek kan nodig zijn naar aanleiding van een klacht waarmee iemand op het spreekuur komt. Ook wordt er bij een deel van onze cliëntenpopulatie periodiek bloedonderzoek gedaan, in het kader van een healthwatch (medische controle bij een bepaald syndroom) of als controle bij het gebruik van de bepaalde medicatie (zoals schildklierhormoon of antipsychotica). Bloedonderzoek brengt echter het nodige papierwerk met zich mee, namelijk de lab-formulieren en de uitslagen. Bij bloedonderzoek naar aanleiding van een klacht op het spreekuur zijn de indicatie en de logistiek meestal wel duidelijk. Bij periodieke controles is dit vaak lastiger: wie houdt er bij wanneer welke cliënt geprikt moet worden? Wie vult de aanvraagformulieren in? Welke arts krijgt de uitslag binnen? En wie voert, naar aanleiding van de uitslag, het beleid uit? Voor mijn kwaliteitsproject heb ik daarom gekozen voor het verbeteren van de logistiek van de labaanvragen en lab-uitslagen. Dit was begin 2010 een actueel en breed gedragen probleem op de medische dienst van het Westerhonk. Hier werken 5 artsen, 2 praktijkondersteuners en 3 doktersassistentes (alle genoemde professionales part-time aanwezig), die allemaal iets te maken hebben met het proces van lab-aanvragen en -uitslagen. Onze patiëntenpopulatie bestaat uit ongeveer 570 clienten. Er wordt tweemaal per week bloed geprikt, op maandag en donderdag. Dit gebeurt door een medewerker van het regionaal lab, die langs de woningen rijdt Beginsituatie De assistentes beheerden in samenwerking met de praktijkondersteuners een oproepsysteem in de vorm van een agenda (Takenlijst in Outlook) waarin werd bijgehouden welke cliënt wanneer geprikt zou moeten worden en waarvoor. De assistentes vulden een labformulier in met de personalia van de cliënt en de gewenste bepalingen. Dit formulier werd in het postvak van de behandelend arts gelegd, zodat deze arts zou kunnen nagaan (1) of de cliënt inderdaad geprikt moest worden, (2) of de juiste bepalingen aangekruist waren (3) of er nog aanvulling waren. De arts die het formulier in zijn/haar postvak vond, kon echter vaak niet direct zien wat de reden van het bloedonderzoek was. Arts X* redeneerde in dit geval zo: het zal wel kloppen, prik maar, met als gevolg dat de cliënt wellicht vaker dan nodig geprikt werd. Arts Y* wilde het zorgvuldig uitzoeken, maar had daar te weinig tijd voor, waardoor het formulier elke dag opnieuw door zijn/haar handen ging, tot er eindelijk tijd was om het na te gaan. In beide gevallen waren de artsen niet tevreden. 4

5 * = De letters X en Y zijn willekeurig gekozen en vormen de uitersten van een spectrum van gedrag van de artsen. In werkelijkheid kan de keuze voor gedrag X of gedrag Y ook bij dezelfde persoon voorkomen, afhankelijk van de omstandigheden van het moment. Nadat de cliënt geprikt was, kwam de uitslag in drievoud binnen: via de fax, via het elektronisch medisch dossier en tenslotte ook via de post. Al deze uitslagen werden door de assistentes in het postvak van een arts gelegd, die er diezelfde dag naar moest kijken. Bij levensbedreigende zaken kondigde het lab telefonisch aan dat er een fax zou komen, en werd deze fax door de assistente direct in handen van een arts gegeven om actie te ondernemen. De arts die de uitslag moest beoordelen, kon niet direct zien wat de reden van het bloedonderzoek was, en ook niet welke collega het aangevraagd had. In principe werd de uitslag door de assistente bij de behandelend arts van de betreffende cliënt neergelegd, zodat die het verdere beleid kon bepalen. Bij afwezigheid van de eigen arts, werd de uitslag bij een collega-arts neergelegd. Omdat alle uitslagen zoals gezegd in drievoud binnenkwamen, kon het gebeuren dat de drie exemplaren bij drie verschillende artsen in het postvak lagen. Zo kon er onduidelijkheid ontstaan over of er nu al een beleid afgesproken was of niet. Ook de eigen arts kon driemaal dezelfde uitslag in zijn/haar postvak aantreffen. En omdat de stapel papieren in een postvak doorgaans niet gesorteerd is, kon dit driedubbel werk betekenen, als een arts niet direct herkende dat hij/zij deze uitslag al eerder had gezien. Het moge duidelijk zijn dat deze geschetste beginsituatie zowel voor de artsen als voor de assistentes niet efficient was qua tijd en werkplezier / frustratie. Ook kon het gebeuren dat cliënten onnodig vaak geprikt werden, omdat de artsen en de assistentes onvoldoende overzicht hadden over het proces Gewenste situatie Het doel van dit kwaliteitsproject was om de logistiek van de lab-aanvragen en lab-uitslagen zodanig te verbeteren dat: - De indicatie en de aanvragend arts duidelijk vermeld zouden zijn, zowel op het aanvraagformulier als op de uitslag. - De uitslag bij de aanvragend arts terecht zou komen, met het oog op het in te stellen beleid. - Het zowel bij de artsen als bij de assistentes tijdswinst en prettiger werken / minder frustratie zou opleveren. - Er meer overzicht zou zijn over het proces, waardoor de kans dat cliënten onnodig geprikt worden, minimaal wordt. 5

6 4. De voorbereiding 4.1. Eerder geprobeerde oplossingen In het verleden waren er labformulieren op naam voor elke arts, d.w.z. dat de naam voorgedrukt was op het labformulier en de uitslag dus ook op die naam binnenkwam. Maar naarmate er meer (tijdelijke of part-time) artsen in het team kwamen werken, bleek het lastiger om dit systeem zorgvuldig te houden, mede doordat de formulieren vaak door elkaar lagen en de assistentes een willekeurig formulier gebruikten. Ook het aanstellen van een arts van de dag is een mogelijke oplossing. Dat wil zeggen dat er elke dag een van de artsen aangewezen is om de uitslagen die er op die dag binnenkomen te beoordelen. Voor de spoedeisende uitslagen zou dit handig kunnen zijn. Echter, op dat gebied is er nu ook geen probleem, doordat de faxen toch al onder de aandacht worden gebracht door de assistentes. Ons probleem heeft vooral te maken met de niet-spoedeisende, wel afwijkende uitslagen, die het beste door de eigen behandelend arts van de cliënt kunnen worden beoordeeld en vertaald naar beleid Parallelle ontwikkelingen Dit kwaliteitsproject was onderdeel van een groter verbeterplan op de medische dienst van het Westerhonk. Sinds 2006 wordt er gewerkt met een elektronisch patiëntendossier: Medicom. In de afgelopen jaren zijn er steeds meer functies van Medicom in gebruik genomen. Zo zijn er de ruiters : codes die bovenaan het scherm vermeld worden, naast de personalia van de cliënt. Wij gebruiken deze steeds meer, zoals DM voor diabetes mellitus, SD voor syndroom van Down, TH voor schildkliercontroles etc. In overleg tussen de artsen en de praktijkondersteuners is ervoor gekozen om de Takenlijst uit Outlook over te zetten naar Medicom, met gebruik van dezelfde ruiters. Een voorbeeld: : cliënt A oproepen voor lab ivm TH, herhalen over 365 dagen. Er was binnen onze medische dienst al een protocol opgesteld voor periodieke labcontroles in het kader van medicatiegebruik of healthwatch; hierin staat (in tabelvorm) per indicatie welke bepalingen er gedaan moeten worden en hoe vaak deze controle nodig is. Tijdens de opstartfase van dit kwaliteitsproject, hebben we dit protocol geactualiseerd en de ruiters uit Medicom daarin opgenomen. De assistentes kunnen dus gemakkelijk opzoeken welke bepalingen er aangekruist moeten worden op het labformulier van cliënt A als hij voor TH geprikt moet worden. Dit maakt dat de opdrachten op de takenlijst in veel gevallen korter en eenduidiger geformuleerd kunnen worden dan voorheen. 6

7 4.3. Stroomschema s Alvorens verbeterstappen in een logistiek proces te kunnen bedenken, moet er eerst gedetailleerd inzicht zijn in hoe het proces nu verloopt. Daarom was het in kaart brengen van de processen van lab-aanvragen en lab-uitslagen een van de eerste stappen van dit kwaliteitsproject. In samenwerking met mijn collega-artsen en een van de doktersassistentes heb ik van beide processen een stroomschema opgesteld. Het uiteindelijke doel was om te kijken of hier stappen tussenuit zouden kunnen, om de processen te vereenvoudigen. Zie de afbeeldingen 1 en 2 op de volgende pagina s. 7

8 8 Afbeelding 1. Beginsituatie m.b.t. lab-aanvragen

9 9 Afbeelding 2. Beginsituatie m.b.t. lab-uitslagen

10 5. Cyclus 1: gebruik van codes De eerste verbeterstap waarmee de cyclus van PLAN DO CHECK ACT doorlopen werd, was het invoeren van codes op het labformulier. Er bleek een mogelijkheid te bestaan om in een vakje rechts-onder op het bestaande labformulier ( Order-info ) een code in te vullen, die tijdens het hele proces vanaf het aanvraagformulier tot aan de uitslag zichtbaar zou blijven. Ook in het elektronisch dossier (Medicom) zou deze code door het laboratorium vermeld worden bij de uitslagen, onder de noemer opmerking 1 algemeen. Als code werd gekozen voor de twee letters die in het journaal van Medicom gebruikt worden om de naam van de arts aan te geven, in combinatie met de al in gebruik zijnde ruiters (zie paragraaf 4.2.) Op elk labformulier worden dus de twee letters van de aanvragend arts ingevuld, gevolgd door de twee letters van de indicatie waarvoor het bloedonderzoek gedaan wordt. De betrokken artsen, praktijkondersteuners en assistentes werden per en ook mondeling geïnformeerd over het gebruik van deze codes, geillustreerd met enkele voorbeelden. Vanaf dat moment werden de codes in gebruik genomen. Degene die het labformulier invulde, zette ook de code erop; meestal gebeurde dit door de assistente, soms door de arts zelf. Na 2 weken volgde er een informele evaluatie met de betrokkenen. Het bleek dat het soms mis ging, doordat het hokje dat voor de code stond, niet werd aangekruisd/ingekleurd. Dan werd de code niet afgelezen in het lab, en dus niet werd overgenomen op de uitslag. Dit werd als aandachtspunt met alle betrokkenen gecommuniceerd. De code van de aanvragend arts werd in vrijwel alle gevallen genoteerd. Het was niet altijd mogelijk om ook de indicatie aan te geven met een code. Eigenlijk alleen de protocollaire periodieke controles konden met een code aangegeven worden. Voor de overige controles werd afgesproken om alleen de code van de aanvragend arts te noteren, dus 2 letters in plaats van 4. Wanneer er twee verschillende periodieke controles bij een cliënt gecombineerd werden (zoals diabetescontrole DM en schildkliercontrole TH), bleek het ook mogelijk om een code van 6 letters in te vullen. In de praktijk bleek het coderingssysteem goed te werken. In de meeste gevallen werd de code teruggevonden op de uitslagen, waardoor de uitslag bij de aanvragend arts terecht kwam. Voor de andere artsen was het nu ook duidelijk dat zij in niet-spoedeisende gevallen geen actie hoefden te ondernemen als het onderzoek niet door henzelf was aangevraagd. 10

11 6. Cyclus 2: minder faxen? Zoals eerder vermeld, kwamen de uitslagen veelal langs drie kanalen binnen bij de medische dienst, namelijk per fax op de dag zelf, digitaal in Medicom een dag later en tenslotte nog via de post binnen enkele dagen. De doktersassistentes legden die alledrie in het postvak van de artsen. Toen we hierover nadachten, wilden we proberen de stroom via de fax te beperken. Dit vormde de tweede PLAN DO CHECK ACT cyclus. De afspraak met het laboratorium was altijd dat afwijkende uitslagen op de dag zelf worden gefaxt. Bij spoedeisende uitslagen, waarvoor direct actie nodig is, werd de uitslag zowel telefonisch als per fax doorgegeven. Bij afwijkingen zonder directe consequenties, kwam er alleen een fax. Deze afspraken dateerden nog uit de tijd van vóór het elektronisch dossier, toen we voor de definitieve uitslagen afhankelijk waren van de traditionele papieren post. Onze eigen doktersassistents brengen alles wat uit de fax komt, diezelfde dag nog onder de aandacht van een arts. Zij kunnen de urgentie van de uitslagen zelf niet beoordelen. Het blijkt echter dat er bij heel veel cliënten wel een of meerdere (minimale) afwijkingen gevonden worden, zoals een hoog ggt bij anti-epileptica, of een iets te laag MCV. Als artsen vinden wij het vaak overbodig en extra werk als we daarvan een fax ontvangen. Het plan was dan ook om het lab te vragen alleen de spoedeisende afwijkingen te faxen. Om dit te bereiken, heb ik telefonisch en per overleg gehad met een leidinggevende van het laboratorium. Het bleek helaas niet mogelijk om aan onze wens te voldoen, omdat de analisten er niet voor opgeleid zijn om de uitslagen te interpreteren. Voor het lab is elke afwijking, dat wil zeggen: elke waarde met een *sterretje*, voldoende reden om een fax te sturen. Het zou evt. wel mogelijk zijn om speciaal voor het Westerhonk een lijstje aan te leveren met grenswaardes waarbij we gebeld of gefaxt zouden willen worden. Er zijn echter geen andere instellingen of huisartsen voor wie het lab een dergelijke werkwijze heeft. Uiteindelijk hebben wij hier niet voor gekozen. De kans dat een dergelijke werkafspraak op de langere termijn effectief blijft is klein, als er andere medewerkers op het lab komen etc. Het lab blijft ons voorlopig dus alle afwijkende uitslagen faxen. Onze volgende stap was het zoeken naar een verbeterstap die we in eigen hand zouden kunnen houden. 11

12 7. Cyclus 3: medicom niet meer printen Omdat het niet mogelijk bleek het aantal faxen te beperken, moest de oplossing ergens anders gezocht worden. De lab-uitslagen komen digitaal binnen in Medicom en worden daar digitaal opgeslagen. Tot nu toe werden deze uitslagen ook altijd afgedrukt, en in de postvakjes van de artsen gelegd. In feite is dat een overbodige handeling, die ook nog eens veel papier kost. De volgende PLAN DO CHECK ACT cyclus richtte zich dan ook hierop. Met de assistentes werd afgesproken dat zij de lab-uitslagen uit Medicom niet meer zouden uitprinten. Het was de vraag of we hiermee geen belangrijke informatie zouden missen, maar dat zou niet zo moeten zijn, want: alle afwijkende uitslagen komen al via de fax en worden diezelfde dag gezien door een arts. De niet-afwijkende uitslagen komen dan pas in de vorm van de definitieve papieren uitslag (binnen 1 week) bij de arts in het postvak. Echter, alle uitslagen blijven digitaal binnenkomen in Medicom. Ze worden daar opgeslagen en zijn dus ook terug te vinden in het elektronisch dossier van de cliënt. Het verschil is dat de arts nu specifiek het dossier van de cliënt moet openen om gericht deze uitslagen op te zoeken (onder F6), in plaats van dat deze uitslagen vanzelf in het postvak van de arts terecht komen. Bij de evaluatie met de artsen en de assistentes bleek dat men het aanvankelijk toch geen veilig idee vond om binnenkomende gegevens niet meer uit te printen. We zijn toch nog op een bepaalde manier gehecht aan tastbare papieren uitslagen in plaats van alleen maar digitaal, zo lijkt het. Een andere valkuil kan zijn dat andere digitale post, zoals röntgenuitslagen of specialistenbrieven per ongeluk ook niet worden uitgeprint, terwijl we die niet op een andere manier ontvangen. Maar inmiddels is deze stap ingevoerd, en daardoor is de lab-uitslagen-post met een derde verminderd. Wellicht stijgt hierdoor ons vertrouwen in het digitale dossier zodanig dat we op de iets langere termijn ook de definitieve papieren lab-uitslagen niet meer willen hebben, maar alleen nog naar onze postbus in Medicom kijken? 12

13 8. Evaluatie en conclusie In dit kwaliteitsproject werden drie verbeterstappen geëvalueerd: 1. gebruik van codes op de labformulieren 2. verzoek om minder faxen 3. niet meer uitprinten vanuit Medicom Dit heeft ertoe geleid dat in november 2010 vrijwel op elk aanvraagformulier en elke lab-uitslag tenminste de code van de aanvragend arts werd vermeld, en indien van toepassing ook de code (ruiter) van de indicatie. Doordat de code van de aanvragend arts vermeld wordt, is het voor de assistentes en de artsen makkelijker om te zien door welke arts de uitslag beoordeeld zou moeten worden. Door middel van een kleine enquete in combinatie met een visueel analoge schaal (gezichtjes) is er achteraf een evaluatie gehouden met de artsen en de doktersassistentes, om een indruk te krijgen van de tijdswinst en van werkplezier/frustratie. De uitkomsten hiervan zijn wellicht vertekend doordat de uitgangssituatie niet vooraf is vastgelegd. De artsen geven een kleine tijdswinst aan, met name doordat er minder uitslagen in hun postvak liggen: het niet uitprinten van Medicom scheelt globaal een derde van de uitslagen. De assistentes ervaren (nog) geen tijdswinst. Dit kan veroorzaakt worden doordat de assistentes nog veel moeten zoeken naar de juiste codes. Qua werkplezier/frustratie geven de artsen (retrospectief) aan dat zij tevoren redelijk gefrustreerd waren over het hele lab-proces; dit is wel verbeterd door dit kwaliteitsproject. De assistentes typeren hun gevoel over het lab-proces zowel vooraf als achteraf vrij neutraal. Als we kijken naar het stroomschema lab-uitslagen (afbeelding 2), zie we dat het schema vereenvoudigd kan worden door de middelste route uitslag via medicom weg te halen, zoals in dit project gedaan is. Het logistiek proces van de lab-aanvragen (afbeelding 1) is niet duidelijk veranderd, waardoor het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over de kans dat cliënten onnodig geprikt worden. Wel is het zo dat - mede door het oplossen van kinderziektes in het systeem - de artsen en assistentes door dit project bewuster samen bezig zijn met het hele proces, waardoor er meer op elkaar afgestemd wordt. Dus concluderend kunnen we zeggen dat dit kwaliteitsproject de gewenste situatie een stuk dichterbij heeft gebracht. Maar... kwaliteit is een continu proces, dus laten we onze ogen en oren open houden voor verdere verbeterstappen. 13