Verbeteren van de procedure van verwijzing naar consulent specialisten vanuit het Westerhonk

Transcriptie

1 Verbeteren van de procedure van verwijzing naar consulent specialisten vanuit het Westerhonk Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten s Heeren Loo, locatie Westerhonk te Monster Emmely van Hagen Januari Juni 2012

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Inleiding 4 Huidige situatie en probleemstelling 4 Doorlopen van de 1 e cirkel van Deming 6 Doorlopen van de 2 e cirkel van Deming 7 Doorlopen van de 3 e cirkel van Deming 8 Evaluatie en conclusie 9 Literatuur 10 Bijlage 1: eerste versie verwijsformulier 11 Bijlage 2: laatste versie verwijsformulier consulent eerste verwijzing 12 Bijlage 3: laatste versie verwijsformulier consulent vervolg verwijzing 13 Bijlage 4: beschrijving nieuwe procedure verwijzing naar consulent specialisten 14 2

3 Voorwoord In het derde jaar van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten wordt een kwaliteitsproject uitgevoerd op de opleidingsinstelling, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de (medische) zorg. Ik heb gekozen voor het verbeteren van de procedure van het verwijzen naar consulent specialisten door de artsen van het Westerhonk. Voor het uitvoeren van het kwaliteitsproject wordt de cirkel van Deming¹ toegepast. Deze kwaliteitscirkel bestaat uit vier fasen, die telkens opnieuw doorlopen worden zodat verbeteringen continu worden doorgevoerd. Plan Kijk naar de huidige werkzaamheden en maak een plan voor verbetering van deze werkzaamheden. Do Voer uit wat er in Plan bedacht is en meet de resultaten. Check Ga geregeld na of dat wat er in Plan bedacht is ook daadwerkelijk in Do heeft plaatsgevonden. Als dat niet het geval is, onderzoek dan waar dat door komt. De bereikte resultaten worden vergeleken met de doelstellingen. Act Doe iets met de constateringen uit Check. Dat betekent dat je wijzigingen in Plan (ofwel in het organiseren) aanbrengt. Je zet acties uit om de resultaten te verbeteren. 3

4 Inleiding Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak meerdere gezondheidsproblemen. Specifieke medisch specialistische zorg is hierbij regelmatig nodig van een medisch specialist. Voor cliënten is het vaak erg belastend om naar een ziekenhuis te gaan. Veel specialisten weten niet goed hoe zij de cliënten het beste kunnen benaderen. Het is een positieve ontwikkeling dat veel organisaties een overeenkomst hebben met specialisten, met affiniteit voor mensen met een verstandelijke beperking, die een speciaal spreekuur houden voor deze cliënten op de woonlocatie zelf in plaats van in het ziekenhuis. Op het Westerhonk is veel contact met externe ( consulent )specialisten die òf spreekuur houden op de polikliniek van het Westerhonk, òf een speciaal spreekuur houden voor deze cliënten in een locatie van het Reinier de Graaf Gasthuis; het Behandel Centrum Westland (BCW) in Naaldwijk. Huidige situatie en probleemstelling Het verwijzen van een cliënt naar een spreekuur van een van de consulent specialisten is door de jaren heen een steeds langere procedure geworden die voor mij en mijn collega s voor verbetering vatbaar is. Op de medische dienst werken 3 doktersassistenten en 5 artsen die allemaal met de procedure te maken hebben. Allen zijn parttime aanwezig. De cliëntenpopulatie bestaat uit ongeveer 570 cliënten. Iedere arts heeft een aantal woningen onder zijn of haar hoede. De consulent specialisten zijn: een uroloog; 1 x per 3 maanden spreekuur op het Westerhonk. een maag darm leverarts; 1 x per maand papieren visite door arts van het Westerhonk in het BCW. een psychiater; 1 x per maand spreekuur op het Westerhonk. een neuroloog epileptoloog; 1 x per 3 maanden spreekuur op het Westerhonk. een neuroloog; 1 x per maand spreekuur op het Westerhonk. een internist endocrinoloog; 1 x per maand papieren visite door arts van het Westerhonk in het BCW. een klinisch geneticus; 1 x per 3 maanden spreekuur op het Westerhonk. een orthopedisch chirurg; 1 x per 2 maanden spreekuur op het Westerhonk. een oogarts; 1 x per 3 maanden spreekuur op het Westerhonk. een revalidatiearts; 1 x per 3 maanden spreekuur op het Westerhonk. Bij alle spreekuren van de consulent specialisten is een arts van het Westerhonk aanwezig. Sinds 2006 wordt op de polikliniek van het Westerhonk gewerkt met een elektronisch patiëntendossier: Medicom. Er wordt gebruik gemaakt van de takenlijst in Medicom die door de doktersassistenten wordt beheerd. 4

5 Voor de meeste consulent specialisten verloopt de procedure als volgt: Aan het begin van het jaar wordt een planning gemaakt van de spreekuren van de consulent specialisten. Voor iedere specialist is een wordbestand met een wachtlijst voor cliënten aangemaakt. Cliënten komen op de wachtlijst via de takenlijst. De doktersassistente legt 2,5 week vóór een spreekuur kopieën van de wachtlijst (de zogenaamde rouleerlijst ) in de postvakjes van de artsen. Per arts staat vermeld welke cliënten gepland staan. De arts controleert of deze cliënten inderdaad op dat spreekuur gezien of besproken moeten worden en vult aanvullende gegevens in: wie aanwezig dienen te zijn bij het spreekuur en de tijd die ingepland moet worden. Ook is er ruimte om aan te geven of eventuele röntgenfoto s opgevraagd moeten worden. Bovenaan de rouleerlijst staat de uiterlijke inleverdatum (in het postvakje van de poli) van het ingevulde lijstje; dat is 1,5 week vóór het spreekuur. Aan de hand van de ingevulde en geretourneerde rouleerlijsten, maakt de doktersassistente het programma. Hierbij wordt zoveel mogelijk gegroepeerd op arts en woning. De doktersassistente belt de groepsleiders om de afspraken door te geven. Uiterlijk een week vóór het spreekuur wordt het programma gefaxt naar de specialist. De afspraken worden in de agenda s van de artsen van het Westerhonk gezet. Indien het spreekuur in het BCW wordt gehouden, wordt dit ingepland in de agenda van een van de artsen. De doktersassistente maakt kopieën van het programma voor alle artsen van het Westerhonk en legt dit in de postvakjes met daarbij per cliënt een papieren consulentformulier (=verwijsformulier). Iedere arts vult het verwijsformulier van de eigen cliënten in. De doktersassistente plaatst hier een cliëntsticker op, met gegevens zoals adres, geboortedatum en BSN nummer. De artsen dienen er zelf op te letten dat zij de verwijsformulieren op tijd inleveren op de poli. De doktersassistente controleert 3 dagen vóór de afspraak of de verwijsformulieren ingevuld terug zijn, zo niet, dan wordt de arts erop aangesproken. Ook wordt gecontroleerd of eventueel aangevraagde röntgenfoto s binnen zijn. Op de dag van het spreekuur legt de doktersassistente de statussen van de cliënten die op het spreekuur staan klaar en legt het verwijsformulier bovenop de status. Tijdens het spreekuur schrijft de specialist de bevindingen op het verwijsformulier en houdt zelf 1 exemplaar. Het andere exemplaar wordt in de postvakjes van desbetreffende artsen gelegd en later in het dossier van de cliënten opgeborgen. Het is aan de artsen van het Westerhonk om ervoor te zorgen dat de relevante informatie in Medicom terecht komt. NB: voor de oogarts en de klinisch geneticus bestaat een andere procedure en bij de neuroloog epileptoloog worden geen verwijsformulieren ingevuld. Het is een lange, uitvoerige procedure die veel tijd vergt van de doktersassistenten en de artsen. Er was behoefte aan het verbeteren en vereenvoudigen van de procedure. Dit is ook het doel van dit kwaliteitsproject. Hoe dit precies bewerkstelligd kon worden, is in de loop van het project steeds concreter geworden. 5

6 Doorlopen van de 1 e cirkel van Deming Voor het formuleren van een concretere doelstelling van het kwaliteitsproject is een eerste cirkel van Deming doorlopen. Plan 1: Inventarisatie van het probleem en formuleren van specifieke doelen voor dit kwaliteitsproject d.m.v. een vragenlijst. Do 1: Ik heb een vragenlijst gemaakt en door alle artsen en doktersassistenten van het Westerhonk laten invullen. Hierbij konden zij aangeven wat zij goed vinden aan de huidige procedure en wat minder goed en hoe dit veranderd zou kunnen worden. Check 1: Ik heb een samenvatting van de antwoorden op de vragenlijst gemaakt en gecheckt of dit inderdaad antwoord gaf op mijn vraagstelling. Een samenvatting van de antwoorden: In het algemeen wordt het als prettig ervaren dat er consulent specialisten zijn. De ervaring is dat zij goed bereikbaar zijn en kennis hebben van de doelgroep en hun problematiek. Een aantal artsen vindt het prettig dat de wachtlijst rouleert; dit is voor hen een soort geheugensteun. Als iedereen zich houdt aan de procedure loopt het goed. Nadelen en verbeterpunten zijn: De gevraagde documenten worden niet altijd op tijd ingeleverd door de artsen; de doktersassistenten zijn daar afhankelijk van voor het maken van het programma. De wens bestaat dat er iets verzonnen wordt, zodat het programma minder vaak gewijzigd hoeft te worden. De verwijsformulieren worden niet altijd ingevuld, te summier ingevuld of niet op tijd ingeleverd zodat de arts die bij het spreekuur aanwezig is, niet weet wat de vraagstelling is. De vraag moet dan vaak opnieuw worden gesteld bij het volgende spreekuur. Op dit moment worden gegevens, zoals de reden van verwijzing, meerdere keren opgezocht. Dat kan efficiënter. Het verwijsformulier is niet digitaal en is niet terug te vinden in Medicom. Al die papieren verwijsformulieren worden nu opgeborgen in het papieren patiënten dossier. Bij het invullen van de verwijsformulieren is het een gemis dat de ernst en oorzaak van de verstandelijke beperking van cliënten vaak niet vermeld staat in Medicom. De specialisten schrijven hun bevindingen op het verwijsformulier; dit is niet altijd leesbaar. De antwoorden zijn heel breed en ik zal niet alles in mijn project kunnen veranderen. Dan zou het project te groot worden. Met de antwoorden zijn wel specifieke doelen op te stellen. Act 1: Aan de hand van de antwoorden op de vragenlijst heb ik een plan van aanpak gemaakt en specifieke doelen opgesteld: Er vindt een vereenvoudiging van de procedure plaats met minder handelingen. Het verwijsformulier wordt gedigitaliseerd zodat het voor iedereen leesbaar wordt en ook minder papier nodig is. Er is een goede verslaglegging van de consulten in Medicom. 6

7 Doorlopen van de 2 e cirkel van Deming Plan 2: Aan de hand van het doorlopen van de eerste cirkel van Deming is een plan van aanpak gemaakt. Digitaliseren van het verwijsformulier: ik maak een nieuw verwijsformulier in een worddocument. Op dit nieuwe formulier staan ook items die eerst op de rouleerlijst stonden (zoals tijd die ingepland dient te worden en wie bij het spreekuur aanwezig dient te zijn). Vereenvoudiging van de procedure: direct bij het rouleren van de wachtlijst worden de artsen gevraagd het digitale verwijsformulier in te vullen en uiterlijk 1,5 week voor het specialistenspreekuur naar de poli te mailen. Op deze manier hoeven de artsen de gegevens maar 1 keer op te zoeken. Do 2: Het nieuwe verwijsformulier heb ik gemaakt in een wordbestand (zie bijlage 1). Check 2: Ik heb mijn plan en nieuwe verwijsformulier gepresenteerd aan de opleidingsgroep van 3 e jaars aios en besproken met mijn opleider. Hieruit kwamen de volgende punten naar voren om beter te kunnen voldoen aan de doelstellingen: Verwijsbrief schrijven in Medicom i.p.v. een apart worddocument; er kan een sjabloon verwijsbrief aangemaakt worden. Het doel van goede verslaglegging in Medicom is namelijk in plan 2 niet bereikt. Ik begreep eerder dat het bij ons nog niet mogelijk was om verwijsbrieven aan te maken via Medicom, maar ik heb dit niet zelf onderzocht. De arts schrijft eerst de verwijsbrief en daarmee kunnen cliënten pas op de wachtlijst geplaatst worden. Zo gaat het ook bij reguliere verwijzingen naar specialisten in het ziekenhuis en het is een vereenvoudiging in de procedure. Op deze manier is ook de vraagstelling altijd duidelijk. Het format van de verwijsbrief maken volgens de richtlijn Informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen². Ik kende deze richtlijn niet. Er zijn ook veel controle afspraken bij de consulent specialisten. In de huidige procedure wordt hierbij hetzelfde verwijsformulier ingevuld als bij de nieuwe verwijzingen. In de nieuwe procedure staat dit niet beschreven. Er kan een apart sjabloon verwijsbrief worden aangemaakt in Medicom voor de (beknoptere) controle verwijzingen. De consulent specialist schrijft elektronische retourbrieven conform bovenvermelde richtlijn. Act 2: Ik heb een opzet van 2 verwijsbrieven (eerste verwijzing en controle verwijzing) gemaakt volgens het format uit de richtlijn informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen². De items die zijn overgenomen in de verwijsbrieven in Medicom staan in bijlage 2 en 3. Samen met een deskundige van Medicom heb ik het sjabloon voor beide brieven aangemaakt in Medicom. Dit bleek goed mogelijk te zijn. In de procedure heb ik veranderd: nieuwe verwijzingen kunnen alleen nog op de wachtlijst komen als de verwijsbrief ( consulent eerste verwijzing ) is geschreven in Medicom. In deze verwijsbrief staan alle gegevens vermeld die de doktersassistenten nodig hebben om het programma te maken. Controle verwijzingen komen op de 7

8 wachtlijst via de takenlijst. De rouleerlijst rouleert 2,5 week vóór het spreekuur. Bij controle verwijzingen schrijft de arts de verwijsbrief ( consulent vervolg verwijzing ) in Medicom binnen één week na het ontvangen van de rouleerlijst. Het is nog niet mogelijk om verwijzingen elektronisch naar de specialist te verzenden, maar dat heeft wel de voorkeur. Doorlopen van de 3 e cirkel van Deming Plan 3: De nieuwe procedure zoals beschreven bij Act 2 wordt in de praktijk gebracht bij één spreekuur. Hiervoor is het spreekuur van de neuroloog gekozen. Alle artsen, doktersassistenten en de neuroloog worden geïnformeerd over de nieuwe procedure en de nieuwe verwijsbrieven. De neuroloog wordt ook gevraagd of hij de terugrapportage (de zogenaamde specialistenbrief) digitaal kan versturen. Do 3: De nieuwe procedure is één maal in de praktijk uitgevoerd. Vooraf heb ik met alle artsen apart een afspraak gemaakt om een nieuwe test verwijsbrief te schrijven en de procedure uit te leggen. Ook heb ik een afspraak met de doktersassistenten gemaakt om hen te informeren. De neuroloog is geïnformeerd en hij zal de retourbrieven voortaan elektronisch verzenden. Check 3: Het is gelukt om de nieuwe procedure in de praktijk te brengen. Tijdens de uitvoering ervan zijn de volgende punten ter verbetering naar voren gekomen: Na het schrijven van de verwijsbrieven bleken niet alle artsen te kunnen printen en was onduidelijk wat er met de geprinte verwijsbrieven gedaan moest worden. De verwijsbrieven bleken niet allemaal volledig ingevuld te zijn. Bij controles bleek in een aantal gevallen dat de consulent controle verwijsbrief al was ingevuld voordat de wachtlijst rouleerde. Hierdoor werd informatie over de tussenliggende periode gemist op het spreekuur van de consulent specialist. De items op de rouleerlijst dienen nog aangepast te worden. Act 3: In de procedure wordt aangepast: Na het schrijven van de verwijsbrief ( consulent eerste verwijzing ) in Medicom, wordt in de takenlijst gezet dat de cliënt op de wachtlijst komt voor de desbetreffende specialist. De doktersassistenten printen de verwijsbrieven direct en checken of alle informatie die zij nodig hebben om het programma te maken compleet is. De rouleerlijst is aangepast. 8

9 Evaluatie en conclusie Het is gelukt om een nieuwe vereenvoudigde procedure te maken voor het verwijzen naar de consulent specialisten vanuit het Westerhonk. Daarbij is het nu mogelijk de verwijzingen in Medicom te schrijven. De nieuwe procedure is in de praktijk gebracht bij de verwijzing naar één spreekuur van de consulent neuroloog. Over het algemeen zijn de doktersassistenten en de artsen tevreden over de nieuwe verwijsprocedure. Het is belangrijk dat de informatie in het elektronisch patiëntendossier staat. Dit komt de kwaliteit voor de cliëntenzorg ten goede. Het komt de cliëntenzorg ook ten goede dat de vraagstelling nu altijd helder is tijdens het consult. Hiermee wordt voorkomen dat cliënten opnieuw verwezen moeten worden voor hetzelfde probleem. In de derde cirkel van Deming bleek het nog steeds voor te komen dat verwijsbrieven niet volledig ingevuld werden. Het is een verantwoordelijkheid van alle artsen om hier goed op te letten. Ik heb zowel een handleiding geschreven van de nieuwe verwijsprocedure, waarin ook is beschreven hoe je een verwijsbrief aanmaakt in Medicom (zie bijlage 4), als een handleiding voor het eventueel aanpassen van de maskerbrieven. Op deze manier wordt de kwaliteitsbevordering gewaarborgd. Tevens doe ik hierbij 4 aanbevelingen: 1. Dezelfde procedure toepassen voor de verwijzing naar de andere consulent specialisten. Ik kwam erachter dat er voor de eerste verwijzing naar de consulent psychiater een speciaal verwijsformulier bestaat in een wordbestand. Ik heb hiervan ook een maskerbrief aangemaakt in Medicom, zodat voor de verwijzing naar de consulent psychiater dezelfde procedure gevolgd kan gaan worden. Er kan onderzocht worden of dit ook voor de oogarts, klinisch geneticus en neuroloog epileptoloog mogelijk is. 2. Verwijzingen digitaal verzenden naar de consulent specialisten (via het zogenaamde zorgdomein). Dit was tot nu toe nog niet mogelijk door ICT problemen, maar daar wordt aan gewerkt. 3. Terugrapportage van alle consulent specialisten laten digitaliseren, conform de richtlijn informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen. 4. In Medicom voor iedere cliënt een episode etiologie aanmaken. 9

10 Literatuur 1. Reader kwaliteitszorg Module IV blok 11, AVG opleiding Erasmus MC. 2. Richtlijn Informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (HASP), Nederlands Huisartsen Genootschap

11 Bijlage 1: eerste versie verwijsformulier Naam cliënt: Geboortedatum: Geslacht: Woning: BSN nr: Verzekering: Verzekering nr: Niveau verstandelijke beperking (weghalen wat niet van toepassing is): licht/matig/ernstig/ zeer ernstig Oorzaak verstandelijke beperking: Naam consulent: Datum spreekuur: Tijd in te plannen (minuten): Aanwezig bij spreekuur (weghalen wat niet van toepassing is): EVB/fysio/agoog/familie/cliënt/anders Speciale wensen (bijv. opvragen X-foto s): Naam verwijzend arts: Beschrijving probleem: Relevante co-morbiditeit: Actuele medicatie: Bevindingen consulent: Advies consulent: 11

12 Bijlage 2: laatste versie verwijsformulier consulent eerste verwijzing Naam cliënt: Geboortedatum: Geslacht: Woning: BSN nr: Verzekering: Verzekering nr: Niveau verstandelijke beperking: Naam consulent: Datum spreekuur: Tijd in te plannen (minuten): Aanwezig bij spreekuur (weghalen wat niet van toepassing is): EVB/fysio/agoog/familie/cliënt Speciale wensen (bijv. opvragen X-foto s): Oorzaak verstandelijke beperking: Naam verwijzend arts: Probleem/ vraagstelling: (Hetero-)anamnese: Lichamelijke onderzoek: Relevante co-morbiditeit: Ingestelde behandeling: Procedure voorstel: Bijlage: Probleemlijst/episodelijst: Medicatie actueel: Allergie/intolerantie: Contra-indicatiecodes: Aanvullend onderzoek: Ook bekend bij: Risicovol leefgedrag: Familie anamnese: Reanimatiebeleid: 12

13 Bijlage 3: laatste versie verwijsformulier consulent vervolg verwijzing Naam cliënt: Geboortedatum: Geslacht: Woning: BSN nr: Verzekering: Verzekering nr: Niveau verstandelijke beperking: Naam consulent: Datum spreekuur: Tijd in te plannen (minuten): Aanwezig bij spreekuur (weghalen wat niet van toepassing is): EVB/fysio/agoog/familie/cliënt Speciale wensen (bijv. opvragen X-foto s): Oorzaak verstandelijke beperking: Naam verwijzend arts: Beloop van eerdere klacht en vraagstelling: Medicatie actueel: 13

14 Bijlage 4: beschrijving nieuwe procedure verwijzing naar consulent specialisten 1. Bij een nieuwe verwijzing naar een van de consulent specialisten, schrijft de arts een verwijsbrief in Medicom en meldt de cliënt daarna via de takenlijst aan voor het eerstvolgende spreekuur van desbetreffende specialist. De verwijsbrief in Medicom wordt als volgt aangemaakt: Eerst de journaalregels selecteren die je in de brief op wil nemen (als dit niet wordt gedaan, worden automatisch de 20 laatste journaalregels opgenomen in de brief); door de Ctrl toets ingedrukt te houden en de gewenste journaalregels met li. muisknop aan te klikken. Dan op de re. muisknop klikken en in brief opnemen selecteren. Bij acties (in li. kolom) nieuwe verwijsbrief aanklikken. Bij briefnaam op vergrootglas klikken en CEV = consulent eerste verwijzing selecteren. Bij soort correspondentie : uitgaand aanklikken (indien dit leeg blijft, wordt de brief niet opgeslagen). Specialisme selecteren. Bij derde : niets invullen. Bij naam : naam specialist invullen (dat is handig omdat deze naam dan zichtbaar wordt bij de link naar de verwijsbrief). Verder hoeft hier niets ingevuld te worden. Klik op OK. Dan kom je in de brief. Vul de gegevens (na dubbele punt) handmatig laten staan: dit komt niet in de uiteindelijke brief terecht en betekent dat wat hiertussen staat dikgedrukt wordt in de uiteindelijke brief. De journaalregels die zijn overgenomen in de brief kun je knippen en op de juiste plek plakken met Cltr X en Ctrl C. Als de brief volledig is ingevuld, op OK klikken. 2. De doktersassistente plaatst de cliënt n.a.v. de takenlijst op de wachtlijst van de specialist en print de verwijsbrief uit en stopt deze in het mapje van de specialist. Indien er items gemist worden (die nodig zijn voor het maken van het programma), legt de doktersassistente het terug in het vakje van de arts (om het alsnog, handmatig, in te vullen). Printen van de verwijsbrieven (kan op 2 manieren): ofwel de brief opzoeken in het journaal en selecteren. Icoontje raadpleeg de verwijsbrief aanklikken en printen brief klikken. ofwel in linker kolom overzichten te selecteren. Verwijsregister aanklikken. Desbetreffende brief aanklikken en op afdrukken klikken. 3. 2,5 week voor het spreekuur maakt de doktersassistente de rouleerlijst en stopt dit in de postvakjes van de artsen. Hierop staan alle cliënten die op de wachtlijst staan (ofwel nieuwe verwijzingen ofwel controles=vervolgverwijzing). Op de rouleerlijst staat ook of de verwijsbrief aanwezig is of niet. 4. De arts bekijkt het rouleerlijstje. Indien er nog een cliënt bijkomt en bij controle verwijzingen, schrijft de arts die verwijsbrieven binnen 1 week en legt de ingevulde/aangevulde rouleerlijst uiterlijk 1,5 week voor het spreekuur in het postvakje poli te verwerken. Bij een controle verwijzing wordt dezelfde procedure gevolgd in Medicom zoals boven beschreven bij de eerste verwijzing. Nu wordt echter bij briefnaam: CVV =consulent vervolg verwijzing geselecteerd. 5. De doktersassistente print de controle en eventuele nieuwe verwijsbrieven en vervolgt de bekende procedure voor het maken en verspreiden van het programma. 14