PRATEN OVER REANIMATIE: DOODNORMAAL?

Transcriptie

1 KWALITEITSPROJECT: PRATEN OVER REANIMATIE: DOODNORMAAL? Sander de Rooy, AVG in opleiding bij Cello Opleider: Margriet van Duinen

2 INHOUDSOPGAVE Voorwoord 3 Inleiding 4 Probleemstelling 4 Doel 4 Beschrijving van project 5 Cirkel 1: het opstellen van de werkwijze 5 Cirkel 2: draagvlak binnen de instelling 6 Cirkel 3: de werkwijze in de praktijk 7 Conclusie en Borging 8 2

3 VOORWOORD De afbeelding op de voorkant van dit verslag is niet zomaar gekozen. Het laat Orpheus zien, een bekend personage uit de Griekse mythologie. Hij was getrouwd met de nimf Eurydice, eveneens afgebeeld op deze voorstelling. Hun relatie was van korte duur; zij stierf op de huwelijksdag toen ze werd gebeten door een adder. De diepbedroefde Orpheus daalde af naar de onderwereld in een poging haar terug te halen. Na veel inspanningen mocht hij haar terug naar de bovenwereld nemen op één voorwaarde: Orpheus mocht niet naar zijn geliefde omkijken vóór ze het zonlicht bereikten. Zijn ongerustheid speelde hem uiteindelijk parten: hij keek om, om te controleren of zij hem nog steeds volgde. Eurydice werd door schimmen terug naar de onderwereld gebracht. Op een aantal manieren zijn er paralellen te trekken met reanimatie, het centrale thema van mijn kwaliteitsproject. Wanneer iemand klinisch dood is, kunnen we middels beademing en hartmassage proberen iemand weer naar de bovenwereld te krijgen. Net als voor Orpheus, is ook voor hulpverleners dit vaak een bijzondere opgave. En in veel gevallen zal dit, net als bij de mythische held, een niet succesvolle afloop hebben. 3

4 INLEIDING Het uitgangspunt binnen onze organisatie is dat iedereen wordt gereanimeerd, tenzij. Tijdens het vakgroep overleg werd dit onderwerp begin 2017 besproken. Centrale vraag hierbij was hoe dit onderwerp bij cliënten periodiek geëvalueerd kan worden. Binnen de instelling is daar tot op heden geen eenduidig beleid in. Vanuit de woningen komen vaak vragen rondom dit onderwerp; ouders willen een niet-reanimeerbeleid afspreken, hoe wordt dagbesteding en nachtdienst op de hoogte gehouden en wie is verantwoordelijk voor periodieke evaluatie? Op elke locatie wordt hier anders mee omgegaan. PROBLEEMSTELLING Binnen onze instelling staat niets op papier wat betreft beslissingen rondom reanimeren. Het onderwerp wordt alleen op indicatie aangesneden. Periodieke evaluaties zijn niet aan de orde. Niet iedere cliënt heeft een beleid rondom reanimeren. Ook is er de vraag waar de verantwoordelijkheden liggen ten aanzien van de verslaglegging en de communicatie naar betrokkenen. Dit is onduidelijk voor zowel de artsen als begeleiders. Op dit moment komt het voor dat begeleiding het reanimatiebeleid met familie bespreekt, zonder dat hier een arts bij betrokken is. Dit is vaak niet wenselijk. Tevens is voor betrokkenen (begeleiding, verpleging, nachtdienst) niet altijd duidelijk óf er een beleid is rondom reanimeren bij een cliënt of wát het beleid is. Als een cliënt uit het ziekenhuis terugkomt, wordt soms door begeleiding ter kennisgeving aan de AVG teruggekoppeld dat er een non-reanimatie beleid is afgesproken. Het probleem wordt veroorzaakt doordat er geen duidelijke rolverdeling (is vastgelegd) rondom het bespreken van een reanimatie-beleid. Begeleiding krijgt vaak vragen van familie, maar weet niet of ze dit zelf kunnen en mogen bespreken met hen. Doordat er op iedere woning het NR-beleid op een andere plek wordt bewaard, is voor onbekenden op de woning niet gemakkelijk terug te vinden wat er is afgesproken rondom reanimeren. Deze problemen zijn een terugkerend onderwerp in het artsenoverleg, waardoor er nu behoefte is aan een duidelijke, eenduidige werkwijze. DOEL Het is wenselijk dat voor medewerkers (met name begeleiders en artsen) binnen onze organisatie duidelijk is waar de verantwoordelijkheden liggen rondom het bespreken van het reanimatiebeleid. Voor iedere betrokkene (arts, verpleegkundige, begeleider, nachtdienst) moet duidelijk zijn waar dit beleid te vinden is. Dit moet tevens up-to-date zijn. Er is dus grote behoefte aan een duidelijke werkwijze rond dit onderwerp, die instelling-breed gedragen wordt. Dit document moet duidelijk maken: op welke (vaste) momenten het niet-reanimeerbeleid (NR-beleid) wordt besproken, door wie de beslissing wordt gemaakt, wie de verslaglegging doet, wáár het beleid wordt vastgelegd en hoe dit gecommuniceerd wordt naar betrokkenen. Tevens moet worden gezorgd dat het NR-beleid periodiek geëvalueerd wordt. Dit wordt geborgd door het te verankeren in het His-systeem. De werkwijze zal uiteindelijk op intranet gepubliceerd worden, zodat betrokkenen (arts en begeleider) hier altijd op kunnen terugvallen. 4

5 BESCHRIJVING VAN PROJECT CIRKEL 1: HET OPSTELLEN VAN DE WERKWIJZE In februari 2017 heb ik tijdens het artsenoverleg de gedachtes en wensen geïnventariseerd t.a.v. het bespreken en verslagleggen van een reanimatiebeleid (Plan). De belangrijkste wens is dat voor iedere cliënt duidelijk is wat er moet gebeuren in een acute situatie en dat een reanimeerbeleid alléén wordt besproken in de aanwezigheid van een arts. De verslaglegging vindt plaats door een arts. De persoonlijk begeleider zorgt dat het beleid op papier op een centrale plek in de woning wordt bewaard. Deze plek is voor alle woningen hetzelfde. Er is ook nog gediscussieerd over het reanimeerbeleid bij cliënten die een eigen huisarts in de wijk hebben. De conclusie was dat we de huisarts niet kunnen verplichten om deel te nemen aan onze werkwijze. Als hij een reanimeerbeleid afspreekt bij een cliënt, dan is het de taak van een Persoonlijk Begeleider om de betrokken AVG te verwittigen. Vervolgens volgt de verslaglegging volgens dezelfde procedure. Daarnaast was er consensus dat er een tweede document moest komen waarin het reanimeerbeleid breder wordt besproken: de achtergrond, wat is de visie van Cello en hoe wordt hiernaar gehandeld. Op deze manier kunnen we het begrip bij begeleiders en andere medewerkers van onze organisatie vergroten, waardoor duidelijker is waarom bepaalde afspraken zijn gemaakt. Met de informatie vanuit deze bespreking heb ik in maart/april de eerste versie van de werkwijze geschreven voor de medische dienst, en een informatief document opgesteld voor andere medewerkers binnen de organisatie (Do). Hiervoor heb ik tevens gebruik gemaakt van de "Handreiking (niet- )reanimatiebeleid in de zorg voor mensen met een beperking van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland en het document Anticiperende besluitvorming over reanimatie van de NVAVG. Tevens ben ik bij begeleiding en nachtdienst nagegaan waar het reanimatiebeleid het beste kan worden bewaard (is de medicatiemap inderdaad een handige plek?) en of zij nog inhoudelijke opmerkingen hebben. Na het schrijven van de werkwijze/informatiedocument heb ik in april dit opnieuw besproken in het artsenoverleg (Check). Daaruit kwamen nog een aantal belangrijke opmerkingen. Het belang dat het reanimatiebeleid alléén besproken wordt in aanwezigheid van de arts mocht sterker geaccentueerd worden. Verder stond er eerst als een van de redenen om een reanimatiebeleid ter sprake te brengen: cognitieve beperkingen. Nu hebben mensen met een verstandelijke beperking per definitie een cognitieve beperking, vandaar dat dit veranderd is naar cognitieve achteruitgang. Bij de besluitvorming door de AVG had ik uitgebreid beschreven hoe de wilsbekwaamheid ter zake moest worden nagegaan. Dit ging zijn doel voor deze werkwijze enigszins voorbij; daar zou een geheel afzonderlijke werkwijze voor kunnen worden geschreven. Dat stuk heb ik daarom drastisch ingekort. Ten slotte mocht meer worden benadrukt dat het reanimatiebeleid een medische beslissing is, waar wettelijk vertegenwoordiger niet over mag beslissen (wettelijk vastgelegd in de WGBO). Deze opmerkingen heb ik uiteindelijk verwerkt in een nieuwe versie van de werkwijze/informatiedocument (Act). 5

6 CIRKEL 2: DRAAGVLAK BINNEN DE INSTELLING Nu de werkwijze vanuit de artsengroep volledig was geaccepteerd, was het tijd om ook de organisatie in bredere zin mee te krijgen, gezien de documenten ook een bepaalde visie vanuit de organisatie uitdragen. Deze visie is niet nieuw; binnen de organisatie wordt praktisch al gehandeld naar het credo iedereen wordt gereanimeerd, tenzij. Omdat het nu echter vast komt te liggen in een document, is het wel zorgvuldig om ook de hogere lagen binnen de organisatie hiervan op de hoogte te brengen (Plan). Hiertoe heb ik eind april een afspraak gemaakt met de manager van de medische dienst om te bespreken hoe ik dit het beste kon aanpakken. We werden het eens dat ik de nieuwe werkwijze/informatiedocument het beste kon voorleggen in het MVO: een overleg waar alle sectormanagers bij aanwezig zijn. Als zij eenmaal akkoord zijn met de nieuwe werkwijze, kan met behulp van de afdeling Communicatie de clustermanagers worden geïnformeerd, die op hun beurt dit kunnen bespreken met begeleiders op de woning. Om het overleg met de sectormanagers efficiënt te laten verlopen, had ik van tevoren de documenten naar de aanwezigen opgestuurd, zodat ze zich al konden inlezen (Do). Tijdens het overleg heb ik kort de achtergrond en het belang van dit project toegelicht; tegen welke problemen lopen wij als artsen aan, wat zijn de risico s en waarom is het belangrijk dat er uniform gehandeld wordt binnen de instelling? Vervolgens heb ik hen de gelegenheid gegeven om vragen te stellen of opmerkingen te geven op de documenten (Check). Voor de sectormanagers was het vooral onduidelijk voor wie er een reanimatiebeleid zou worden opgesteld. Zoals zij het document lazen, zou er voor iedereen een (non- )reanimatiebeleid worden geschreven, ook voor degenen bij wie er op dit moment geen aanleiding voor is. Ik heb aangegeven dat het bij iedere cliënt duidelijk moet zijn wat er moet gebeuren in een acute situatie, en dat er alléén documenten worden opgesteld indien daar duidelijke redenen voor zijn (bijvoorbeeld duidelijke indicaties om niet te reanimeren zoals opgesteld in de werkwijze). Voor een gezonde 20-jarige moet dus duidelijk zijn dat er gestart wordt met reanimeren in een acute situatie tot er een arts bij betrokken is, er hoeft geen document te worden opgesteld. Verder waren er geen grote opmerkingen. De sectormanagers vonden de documenten zeer duidelijk en informatief. Vervolgens had ik in mei een gesprek gepland met de manager van de medische dienst en een medewerker van de afdeling Communicatie. Ook hierbij heb ik eerst kort uitleg gegeven waarom deze documenten zijn opgesteld. Vervolgens is vooral benadrukt dat begeleiders op de groepen bewust moeten worden van het feit dat zij een reanimatiebeleid niet moeten bespreken met familie zonder dat er een arts aanwezig is. Zij moeten weten hoe te handelen als ouders/cliënten het er zelf over willen hebben. Communicatie gaat dit met clustermanagers oppakken, voordat ze de documenten op intranet zullen plaatsen. De opmerkingen/verbeterpunten die ik tijdens het sectoroverleg heb gekregen, heb ik vervolgens weer verwerkt in de documenten (Act). 6

7 CIRKEL 3: DE WERKWIJZE IN DE PRAKTIJK Voordat de documenten definitief online gaan, wilde ik eerst zelf de werkwijze tenminste éénmaal hebben uitgeprobeerd (Plan). Enerzijds was ik benieuwd of de stappen logisch te doorlopen zijn, het format Afspraken in Medische situaties volledig is en de borging in het His-systeem duidelijk werkt (attentie na 3 jaar om afspraken te evalueren). Anderzijds was ik benieuwd of de documenten duidelijke handvatten bieden voor begeleiding. Dit laatste is natuurlijk moeilijk te controleren na één keer testen. Half overlappend met de tweede cirkel, diende eind mei zich een situatie voor waarbij ik zelf de nieuwe werkwijze zoals ik die had opgesteld, kon uitproberen (Do). Een persoonlijk begeleider wilde graag samen met wettelijk vertegenwoordiger en mij de achteruitgang van een cliënt bespreken, en vroeg zich af of er niet afspraken rondom reanimeren gemaakt moesten worden. Daartoe heb ik de PB-er de concept documenten opgestuurd, met de vraag of ze deze wilde doornemen en op basis daarvan verdere actie wilde ondernemen. Volgens afspraken plande zij een afspraak in juni met betrokkenen, waarbij we een non-reanimatiebeleid voor deze cliënt afspraken. De PB-er gaf aan dat ze het document helder vond, en ook fijn dat er wat achtergrondinformatie bij stond over reanimeren (o.a. wat is de kans op een geslaagde reanimatie, en wat is de uitkomst mocht reanimeren lukken?) (Check). Voor mij waren de stappen qua verslaglegging en borging helder omdat ik ze zelf had opgesteld. De eerste keer werken met de nieuwe werkwijze leek dus voor alle partijen een goede ervaring. Om er echter hardere conclusies uit te kunnen trekken, waren meer ervaringen nodig. De daaropvolgende zomermaanden diende zich geen nieuwe casuïstiek aan, waardoor het kwaliteitsproject enige tijd stil kwam te liggen. In september bereikte mij via begeleiding echter opnieuw een verzoek om, op verzoek van twee zussen van een cliënt, een reanimatiebeleid te schrijven. Op dezelfde manier als de eerste proef, stuurde ik ook deze PB-er de documenten op. Ook zij had, behoudens enkele tekstuele notities, geen grote opmerkingen. De conclusie in september was daarom dat de nieuwe werkwijze lijkt aan te sluiten op de dagelijkse praktijk voor de verschillende medewerkers (begeleider, arts en nachtdienst). Daarop heb ik nogmaals contact opgenomen met de afdeling Communicatie, om het signaal af te geven dat de documenten definitief online kunnen worden gezet (Act). Ik ben hier nog een aantal maal op terug moeten komen omdat er telkens geen actie werd uitgezet. Na 6 weken stonden de documenten uiteindelijk online. In de laatste drie maanden van mijn opleiding tot AVG zal ik zelf, en via collega-artsen, nog de nodige feedback ontvangen over ervaringen in de praktijk. Dan zal ook moeten blijken of incidenten uit het verleden, waarbij begeleiders zélf het gesprek aangaan met familie, verleden tijd zijn. Ik ben ervan overtuigd dat ik de huidige documenten die op intranet staan, nog minstens éénmaal zal moeten reviseren. 7

8 CONCLUSIE EN BORGING Het kwaliteitsproject liep stroever dan ik had verwacht. Ik was er meteen vanaf de start van het 3 e jaar mee begonnen, in de hoop dat ik het snel kon afronden. De start liep voortvarend, en de twee documenten had ik al snel geschreven. Ik heb echter pas in oktober de puntjes op de i kunnen zetten. En uiteindelijk zal ik pas in de komende maanden er daadwerkelijk achter komen of de opgestelde documenten ook daadwerkelijk goed opgevolgd worden door betrokken medewerkers (met name de begeleiders op de groep), gezien het document pas in oktober op intranet online is gegaan. Met name het laatste punt, het online gaan van de geschreven documenten, heeft voor de meeste vertraging gezorgd. Dit had ik van tevoren ook wel gedacht, gezien ik hierbij afhankelijk ben van derden. Een complicerende factor hierbij was het feit dat onze organisatie in de zomer overging op een nieuw elektronisch cliëntsysteem. Enerzijds zorgde dit ervoor dat de prioriteit bij de afdeling Communicatie op een ander onderwerp lag, waardoor het reanimatiebeleid op de lange baan werd geschoven. Anderzijds was een nieuw cliëntsysteem ook voor mij een obstakel, omdat hierin geen blanco formats konden worden toegevoegd (zoals een format Afspraken in acute situaties ). Hierdoor moeten wij als artsengroep het format op een andere plek in het computernetwerk opslaan. Zodra je het format nodig hebt, moet je het hier vandaan halen, invullen, en vervolgens toevoegen aan het elektronisch cliëntsysteem. Dit maakt dat de artsen nog meer zullen moeten wennen aan de nieuwe werkwijze. Kijkend naar de borging van dit kwaliteitsproject, kan ik het volgende zeggen per gesteld doel: Begeleiding weet hoe en wanneer het reanimatiebeleid besproken moet worden De werkwijze ligt vast op een centrale plek binnen Cello (intranet) en wordt breed gedragen binnen de organisatie. Enerzijds zullen de coördinerend begeleiders de medewerkers op de groep informeren over de manier waarop binnen onze instelling gehandeld wordt bij vragen over reanimeren. De afdeling Communicatie helpt hierbij. Door deze maatregelen moet iedere medewerker bewust worden van zijn/haar taak bij het bespreken van het reanimatiebeleid en handelen naar de werkwijze. Indien dit niet gebeurt, kunnen andere medewerkers terugverwijzen naar de documenten op intranet. Elke medewerker kan achterhalen wat het beleid is bij een cliënt Binnen de artsengroep is afgesproken waar het reanimatiebeleid bewaard moet worden (op papier en digitaal). Deze plek (medicatiemap en elektronisch cliëntsysteem) wordt gedragen door zowel begeleiders als nachtdienst. Doordat deze afspraak geldt voor de hele organisatie, kan een onbekende dit op elke woning snel opzoeken. Een periodieke evaluatie (elke 3 jaar) van een geschreven reanimatiebeleid is geborgd door in het His-systeem een datum te koppelen aan het beleid. Op die manier popt er drie jaar later een attentie op, die attendeert op het evalueren van het bestaande beleid. Dit moet er uiteindelijk voor zorgen dat elk beleid maximaal 3 jaar oud is. De komende maanden zal moeten blijken of de nieuwe werkwijze de begeleiding voldoende handvatten biedt wanneer zij vragen rondom reanimeren krijgen. Het gaat hierbij om bewustwording welke verantwoordelijkheden iedereen hierbij heeft. Het is daarbij niet te voorkomen dat het nog vaker niet goed zal gaan. De taak van arts, verpleegkundige en coördinerend begeleiders is om telkens te verwijzen 8

9 naar de documentatie op intranet. Ik sluit daarbij niet uit dat deze nog een aantal maal moeten worden gereviseerd. 9