Beslisboom begeleiden in 1e en/of 2e lijn CVRM bij vrouwen. Vrouwen met: Bewezen cardiovasculaire ziekten en/of onbegrepen klachten.

Transcriptie

1 Appendix Beslisboom begeleiden in 1e en/of 2e lijn CVRM bij vrouwen Globale cardiovasculaire risico evaluatie volgens fig. 5 (pag 65) Vrouwen met: Bewezen cardiovasculaire ziekten en/of onbegrepen klachten Moeilijk instelbare ernstige dyslipidemie Moeilijk instelbare ernstige hypertensie Patiënten dienen te worden verwezen naar de 2e lijn. *evaluatie voor alle vrouwen rond en in de menopauze Overige vrouwen (klachtenvrij) Risicofactor management door 1e lijn: huisarts, POH of overgangsconsulent Appendix 77

2 Behandeladviezen bij patiënt met indicatie voor lipiden - verlagende behandeling Medicamenteuze behandeling Stappenplan: 1. Start met atorvastatine 20 mg/d (of lager indien LD-C licht verhoogd) 2*. Switch naar atorvastatine 40 mg/d (of rosuvastatine 10 of 20 mg/d bij spierpijn klachten bij atorvastatine) 3*. Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d bij spierpijn klachten bij atorvastatine) 4*. Bij niet bereiken van LDL-C streefwaarde ondanks maximaal verdragen statine, voeg ezetimibe toe 5. Bij niet bereiken van LDL-C streefwaarde ondanks maximaal verdragen statine en ezetimibe EN indien patiënt in zeer hoog risico HVZ categorie valt zoals omschreven door Zorg - instituut Nederland (ZN), voeg PCSK9 remmer toe** * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. ** zie en Cave 1: statines niet gebruiken bij zwangere vrouwen of zwangerschapswens Cave 2: Onwenselijke interactie statines met andere geneesmiddelen; zoals bepaalde antibiotica (bijv. erytromycine en itroconazol) Het Vrouwenhart 78

3 Aanpak familiare hypercholesterolemie (FH) en verhoogd TG Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l): denk aan FH. Overweeg FH bij hypercholesterolemie en/of HVZ (bij patiënt of eerste graad familielid) voor het 60 e levensjaar, arcus lipoïdes voor het 45 e levensjaar, peesxanthomen of een belaste familie - anamnese voor FH. Zie voor meer details Bij TG > 10 mmol/l: indicatie verlaging TG vanwege risico van pancreatitis. Overleg met een internist is geïndiceerd. Controle en monitoring In overleg met patiënt individueel controleschema opstellen Bij elk contact vragen naar (niet-) medicamenteuze therapie - trouw en naar roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress Nuchter glucose bepalen elk jaar bij patiënten zonder diabetes (Cave bij patiënten met verhoogd risico op diabetes, kan statine therapie leiden tot stijging glucose en diabetes) LDL-C in instelfase 3-maandelijks bepalen tot streefwaarde bereikt Na bereiken streefwaarde Beleid jaarlijks* evalueren incl. controle risicoprofiel *Bij HVZ, DM of RA; frequenter Verwijzen Bij sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood (naar cardioloog of klinisch geneticus) Bij sterk belaste familieanamnese voor premature HVZ (vrou wen < 55 jaar, mannen < 50 jaar) (naar vasculair internist of cardio loog) Appendix 79

4 Bij niet bereiken LDL 2,5 mmol/l > 1 jr èn hoog HVZ-risico (naar vasculair internist of cardioloog) Hypertensiebehandeling asymptomatische patiënt Patiënten zonder HVZ, DM of RA: Antihypertensiva zijn geïndiceerd bij: Risico 20% en SBD > 140 mmhg Risico 10-20% en SBD > 140 mmhg en aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren SBD > 180 mmhg SBD persisterend > 160 mmhg ondanks leefstijlmaatregelen Zie stappenplan* *Stappenplan: Bij de ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten > 50 jaar: Stap 1: thiazide of calciumantagonist Stap 2: voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet Stap 3: combineer thiazide, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist Stap 4: overweeg therapieresistente hypertensie Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Cave: ACE remmers gecontra-indiceerd in de zwangerschap. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd altijd naar zwangerschapswens vragen en medicatie op tijd aanpassen naar methyldopa en labetolol (eventueel hiervoor verwijzen naar internist) Het Vrouwenhart 80

5 Bij therapieresistente hypertensie (3 of meer antihypertensiva) of hypertensie op jonge leeftijd < 35 jaar: verwijs naar internist voor analyse secundaire oorzaken. Appendix 81

6 Literatuur Mendelsohn ME et al. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999; 340: Bairey Merz CN et al. Hypooestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in premenopausal women: a report from the NHLBI-sponsored WISE study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Shaw LJ et al. Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Ossewaarde ME et al. Age at menopause, cause-specific mortality and total life expectancy. Epidemiology 2005; 16: Handboek vrouw-specifieke geneeskunde, Fauser, Lagro, Bos, 2013 Prelum uitgevers, Houten. Mosca L, Benjamin. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women, 2011 update (AHA) Circulation 2011; 123; Assessment and Management of Cardiovascular risk in Women a short guide for menopause physicians AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. Stroke. 2014;45:1-43. Benjamin V. Lardner, Harrison R. Pennelton, Heart Disease in Women, Nova Science publishers, Inc. New York Shaw LJ, Bugiardini R, Bairey Merz CN. Women and ischemic heart disease. Evolving knowledge. J Am Coll Cardiol. 2009;54: Dey S, Flather MD, Devlin G, et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20-6. Wittekoek, ME, Appelman Y, Rubens M. Richtlijnenvergelijking Cardiovasculair Risicomanagement en Coronairlijden, Bohn Stafleu van Loghum, Houten Literatuur 83

7 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, herziening 2011, Bohn Stafleu van Loghum, ISBN European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2016). European Heart Journal (2012) 33, ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2016) 37, AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. Stroke. 2014;45: Benjamin V. Lardner, Harrison R. Pennelton, Heart Disease in Women, Nova Science publishers, Inc. New York Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na een reproductieve aandoening 2014, CVRM NHG standaard. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes, European Heart Journal (2016) 37, Appelman Y. et al. Sex differences in cardiovascular risk factors and disease prevention. Atherosclerosis. 2015;241(1): Kardys I, Vliegenthart R, Oudkerk M, Hofman A, Witteman JC, The female advantage in cardiovascular disease: do vascular beds contribute equally? Am J Epidemiol Aug 15;166(4): Het Vrouwenhart 84