Lipidenmanagement in onze regio

Transcriptie

1

2 Lipidenmanagement in onze regio Willem Bax Internist nefroloog-vasculair geneeskundige Noordwest Ziekenhuisgroep Vaatcentrum Alkmaar Alkmaarse Specialiteiten, 1 december 2016

3 Disclosures Wetenschappelijk onderzoek, lezingen, advies en kwaliteitsprojecten met MSD, AMGEN, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Astra Zeneca Bestuur Medisch Specialisten Noord West (MSNW), Verkoopteam Noordwest Ziekenhuisgroep

4 Menu Stand van zaken lipiden-management in Nederland Benchmark Noord-Kennemerland en de rest van de wereld Probleem-analyse Mogelijkheden Take-home message

5 Stand van zaken lipiden-management in NL CVRM Richtlijn: target LDL 2,5 mmol/l; Sec. preventie ESC: target 1,8 mmol/l Richtlijn laatste herziening 2011 Tweede lijn: PCSK9 remmers Ezetimib: Ondoelmatig of verplicht?

6 Wat doet het Noord-Kennemerland?

7 Onderzoek in Noord-Kennemerland Prospectief cohort, 100 opeenvolgende patiënten Verwezen naar tweedelijns vasculaire polikliniek voor secundaire preventie Ten minste gedurende een jaar onder behandeling in eerste lijn voor primaire of secundaire vaatpreventie Roken, gewicht, bloeddruk, LDL, medicatie

8 Patiënt-karakteristieken n=100 % / Gemiddeld Leeftijd 67 jaar Man 65% PAV 43% Overig vaatlijden 57% Roken 28% Hypertensie 75% Overgewicht (BMI>25) 48%

9 Resultaten (1) Statine eerste bezoek % Ja 51 Nee 36 Niet geïndiceerd* 7 Bijwerkingen / aversie 5 Onbekend 1 *, CBO / NHG; Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement; Herziening 2011

10 Resultaten (2) Statine eerste bezoek (%) laatste bezoek (%) Ja Nee 36 3 Niet geïndiceerd* 7 3 Bijwerkingen / aversie 5 6 Onbekend 1 2 *, CBO / NHG; Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement; Herziening 2011

11 Resultaten (3) LDL < 2,5 mmol/l* eerste bezoek (%) laatste bezoek (%) Ja Nee Onbekend 3 4 *, CBO / NHG; Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement; Herziening 2011

12 Wat doet Europa? EUROASPIRE (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) sinds Europese landen Patiënten met coronaire hartziekte: ((over)gewicht, roken, lichamelijke activiteit, bloeddruk, lipiden) Euroaspire IV; Kotseva et al., Eur J Preventive Card, 2016

13 Wat doet Europa? Euroaspire IV; Kotseva et al., Eur J Preventive Card, 2016

14 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Over internet Respondenten: 19 Huisartsen, 28 POH, 3 PA s (n=50) Bent u overtuigd van het nut van statine-therapie?: JA 86% In staat om patiënten te motiveren tot het gebruiken van een statine?: JA 94% Checkt u consequent de therapietrouw?: JA 79% (maar bij primaire preventie heerst twijfel, zeker m.b.t. de oudere patiënten)

15 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Wat gaat er goed in primaire en secundaire preventie in de eerste lijn? Oproepen, protocollair werken m.b.v. de flowcharts, educatie, focus aanbrengen, structuur en continuïteit van zorg, risico-inventarisatie De continuïteit van zorg, we hebben eerder in beeld waar winst te behalen valt en kunnen daardoor gerichter voorlichting geven en overige disciplines inschakelen. De zorg langer in 1ste lijn houden door inschakelen expert team en de korte lijn voor overleg met expert team is zeer prettig. oproepsysteem, scholingen assistentes, jaarlijkse scholing huisartsen poh door regionale cardiologen of kaderarts. Werkt motiverend.

16 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Wat gaat er goed in primaire en secundaire preventie in de eerste lijn? Oproepen, protocollair werken m.b.v. de flowcharts, educatie, focus aanbrengen, structuur en continuïteit van zorg, risico-inventarisatie De continuïteit van zorg, we hebben eerder in beeld waar winst te behalen valt en kunnen daardoor gerichter voorlichting geven en overige disciplines inschakelen. De zorg langer in 1ste lijn houden door inschakelen expert team en de korte lijn voor overleg met expert team is zeer prettig. oproepsysteem, scholingen assistentes, jaarlijkse scholing huisartsen poh door regionale cardiologen of kaderarts. Werkt motiverend.

17 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Wat kan er beter in primaire en secundaire preventie in de eerste lijn? Meer aandacht voor de patiënt, zijn levensverwachting en wensen. Meer bijscholing over hypertensie voor poh en assistente. Meer duidelijkheid in wie waar onder behandeling is, wie de hoofdbehandelaar is. Lab in de keten (weerhoudt patiënten nu tot vaker controle LDL bijvoorbeeld)

18 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Wat kan er beter in primaire en secundaire preventie in de eerste lijn? Meer aandacht voor de patiënt, zijn levensverwachting en wensen. Meer bijscholing over hypertensie voor poh en assistente. Meer duidelijkheid in wie waar onder behandeling is, wie de hoofdbehandelaar is. Lab in de keten (weerhoudt patiënten nu tot vaker controle LDL bijvoorbeeld)

19 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Uit onderzoek blijkt dat meer dan 50% van de patiënten bij primaire en secundaire preventie toch nog een te hoog LDL-cholesterol hebben (>2.5mmol/l). Wat zou volgens u hier de reden van kunnen zijn? Therapie-ontrouw, niet gemotiveerd Bijwerkingen, waardoor optitreren naar benodigde dosering lukt niet Media Risicoreductie bij primair lastig uit te leggen Reumatologen raden gebruik statine af

20 Enquête HZNK / Noordwest Ziekenhuisgroep Uit onderzoek blijkt dat meer dan 50% van de patiënten bij primaire en secundaire preventie toch nog een te hoog LDL-cholesterol hebben (>2.5mmol/l). Wat zou volgens u hier de reden van kunnen zijn? Therapie-ontrouw, niet gemotiveerd Bijwerkingen, waardoor optitreren naar benodigde dosering lukt niet Media Risicoreductie bij primair lastig uit te leggen Reumatologen raden gebruik statine af

21 Is lager beter? Jupiter, n=17.802, Primaire preventie Rosuvastatine 20 mg vs. placebo LDL 1,3 mmol/l LDL < 1,3 mmol/l NNT=25 / 5 jr Hsia et al., JACC, 2011 CTT Collaborators, Lancet, 2012

22 Is lager beter? LaRosa et al., TNT, NEJM, 2005

23 Is lager beter? LaRosa et al., TNT, NEJM, 2005 Canon et al., Improve-it, NEJM, 2015

24 Is langer lager nog beter? Mendelian randomization Bij genetisch bepaald lager cholesterolniveau leidt lager LDL-C ook tot lager risico Risicoreductie tgv mendelian randomization driemaal krachtiger dan in trials Mendelian randomization is geen trial (bijwerkingen) maar wel een stimulans voor lifestyle Ference et al., JACC, 2012

25 Statines en aandacht in de media

26 Statines en aandacht in de media Stoppen statine geassocieerd met mycardinfarct en CV sterfte; HR resp. 1,26 en 1,18; P<0,05 Geen verschil in voorschrijfgedrag Resultaat: CV events in de UK Nielsen and Nordestgaard; Eur Heart J, 2016 Matthews et al., BMJ 2016

27 Statines en mortaliteit / CV events Meta-analyse ptn 26 statine trials All-cause mortaliteit 10% lager per 1 mmol LDL /l, (p<0,0001) CV events 22% lager per 1 mmol LDL /l (p<0,0001) Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Lancet, 2010

28 Statines en mortaliteit / CV events Meta-analyse ptn 26 statine trials All-cause mortaliteit 10% lager per 1 mmol LDL /l, (p<0,0001) CV events 22% lager per 1 mmol LDL /l (p<0,0001) In primaire en secundaire preventie, bij man en vrouw, jong en oud, etc. etc. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Lancet, 2010

29 Medicamenteuze opties om richtlijnen te halen Ezetimib PCSK9 remmers

30 Medicamenteuze opties om richtlijnen te halen Ezetimib PCSK9 remmers

31 Ezetimib, werkingsmechanisme Niemann-Pick type C disease: Cholesterol (blue) builds up in cells that have a defective NPC1 gene. Science, 1997, 2004; NEJM, 2014

32 Ezetimib, klinische effecten SHARP: 9270 ptn met nierschade zonder andere indicatie statine; NNT ong. 29 in 5 jaar IMPROVE-IT: ptn recent ACS: HR 0,94, 2% absolute risicoreductie; NNT 50 in 7 jaar (5% event rate) Baigent et al., SHARP, Lancet, 2011 Cannon et al., IMPROVE-IT, NEJM, 2015

33 Ezetimib, IMPROVE-IT Gebruik ezetimib bij lager risico dan onderzocht? Pocock and Stone, NEJM, 2016 Canon et al., Improve-it, NEJM, 2015

34 Medicamenteuze opties om richtijnen te halen Ezetimib PCSK9 remmers

35

36

37 PCSK9-i

38 Effecten PCSK9 remming met alirocumab naast statine >50% LDL daling bovenop effect statine N = 2341, statine met of zonder ezetimib, FH of coronaire hartziekten; LDL > 1,8 mmol/l LDL 3,1 mmol/l > 1,25 mmol/l na 24 weken (dosis 150 mg sc / 2 weken) Robinson et al., ODYSSEY LONG TERM, NEJM, 2015

39 Effect PCSK9 remming op atheroma volume (coronaire IVUS) Verandering Atheroma Volume (%) 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2 0,05 P = NS P < Statine monotherapie -0,95 P < Statineevolocumab N= 968, symptomatisch coronarialijden, hoog risico, angiografie: 20-50% stenose 420 mg / maand SC, ged. 18 maanden: gemiddeld LDL 2,4 mmol/l > 1,0 mmol/l Nicholls et al., JAMA, 15 nov 2016

40 Relatie LDL na behandeling vs. percentage daling atheroma volume Nicholls et al., JAMA, 15 nov 2016

41 Huidige regels voor vergoeding PCSK9 inhibitie Patiënten met hypercholesterolemie als niet de NL behandeldoelstelling bereikt In combinatie met zowel een statine als ezetimib of; In combinatie met enkel ezetimib bij gedocumenteerde statine-intolerantie. In ieder geval patiënten met voldoende hoog risico: Homozygote FH (niet-ldl-receptor negatief) Heterozygote FH Patiënten met een 2e CV event Patiënten met één CV event én DM Patiënten met één CV event én gedocumenteerde statine-intolerantie

42 Take-home message Behoefte aan eenduidige richtlijn voor eerste én tweede lijn Een richtlijn is serieus Onderscheid in risico (ook life-time risk) De patiënt maakt de afweging (met u) Nieuwe middelen bieden mogelijk opties voor hoog-risico patiënten, maar verbetering van huidige praktijk evenzeer

43

44 Iets concreter: Bij doorgemaakt CV event of zeer hoog risico: streven naar een LDL 1,8 mmol/l Voor effectiviteit van ezetimib in primaire CV preventie is geen bewijs. Kosten zijn hoog. Bij zeer hoog CV risico, maximale inzet en toch nog een LDL > 2,5 mmol/l: Overweeg PCSK9 remming in tweede lijn

45 Vragen?

46

47 Kostbaar Kazi et al., JAMA, 2016

48 Percentage geïdentificeerde familiaire hypercholesterolemie (FH) Landelijk gemiddeld 42% LeefH, 2015

49 Percentage geïdentificeerde familiaire hypercholesterolemie (FH) 70% 63% 138% 62% LeefH, 2016

50 Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCNS) for FH Score Eerste graads familieleden bekend met premature* hart-en-vaatziekten 1 LDL-chol > 95 ste percentiel (5 mmol/l) 1 Eerste graads familieleden met xanthomen en/of arcus lipoïdes 2 Kinderen jonger dan 18 jaar en met LDL-chol > 95 ste percentiel (3,5 mmol/l) 2 Eerste graads familieleden bekend met FH DNA mutatie 2 Prematuur coronarialijden 2 Prematuur CVA of PAV 1 Xanthomen en of arcus lipoïdes <45 jr 5 Onbehandelde LDL-cholesterolwaarde (mmol/l)** >8,5 mmol/l 8 6,5-8,4 mmol/l 5 5-6,4 mmol/l FH zeker: 8 punten 3 4,0-4,9 mmol/l Waarschijnlijk 6-7 punten 1 Mogelijk: 3-5 punten *, man <55 jr, vrouw<60 jr; ** sec. dyslipidemie moet zijn uitgesloten

51 10-jaars risico-inschatting lifetime risico Jongere kan laag 10 jaars risico hebben maar hoog lifetime risico Man 50 jaar alle risicofactoren optimaal: Lifetime risico CVD: 5% Man 50 jaar RR syst 160 mmhg, Chol 6,5 mmol/l heeft lifetime risico HVZ 69% ondanks laag 10-jaars risico (<10%) Beoordelen op alleen 10 jaars risico leidt tot onderbehandeling van sommigen Lloyd-Jones et al., Circulation, 2006

52 Is lager echt altijd beter? CETP remmer Evacetrapib N=12.092, doorgemaakt event, hoog risico Evacetrapib vs. Placebo Voortijdig beëindigd HDL 1,2 > 2,7 mmol/l LDL 2,2 > 1,4 mmol/l Nicholls et al., ACCELERATE Trial, ACC, 2016