Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling. Sterfte en HbA1c. ACCORD-studie. HbA1c en gezondheidstoestand

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling. Sterfte en HbA1c. ACCORD-studie. HbA1c en gezondheidstoestand"

Gabriël Bauwens
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling Is de NHG-Standaard nog up-to-date? MONITORING VAN ONDERBEHANDELING! Simon Verhoeven en Daniel Tavenier MAAR HOE ZIT HET MET OVERBEHANDELING?

251 62 ar 10 ar DM V 39% 35 % HVZ HbA1c 8.1% 35% insuline 4 mnd controle. Streven: 7.0-7.9% 2 mnd controle.

1 Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling Is de NHG-Standaard nog up-to-date? MONITORING VAN ONDERBEHANDELING! Simon Verhoeven en Daniel Tavenier MAAR HOE ZIT HET MET OVERBEHANDELING? Sterfte en HbA1c ACCORD-studie Orale therapie Insuline Survival as a function of HbA1c in people with diabetes: a retrospective cohort study Currie CJ, et al. Lancet 2010;375: ACCORD N= ar 10 ar DM V 39% 35 % HVZ HbA1c 8.1% 35% insuline 4 mnd controle. Streven: % 2 mnd controle. Streven: <6% STOP DiHAG-Langerhans 4 Overbehandeling wordt onderschat Wordt niet gemeten, Geen NHG indicator Verlaagt kwaliteit van leven Vergroot zorgbehoefte Is kostbaar Te strikte glucose regulatie heeft relatie met slechte klinische uitkomsten HbA1c en gezondheidstoestand Lipska KJ, et al. Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. 2015;175(3): doi: /mainternmed

2 HbA1c < 53 en glucose behandeling Potentiële overbehandeling Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. Published online January 12, doi: /mainternmed Nursing home patients with diabetes: Prevalence, drug treatment and glycemic control Andreassen LM, et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2014(105): Nederlandse getallen Hypoglykemie Belangrijkste bijwerking van (deel) glucoseverlagende therapie Ouderen hebben een verhoogd risico Hypo? medicatie verlagen De Vries ST, et al. Potential overtreatment and undertreatment of diabetes in different patient age groups in primary care after the introduction of performance measures. Diab. Care 2014 May;37(5): HbA1c streefwaarde NHG standaard Leeftijd < 70 ar Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte Diabetesduur < 10 ar levensverwachting zijn klachten bepalend en niet 64 mmol/mol het HbA1c mmol/mol 53 mmol/mol 58 mmol/mol Individualiseer HbA1c streefwaarde!! Zeker bij ouderen indien: Belangrijke comorbiditeit of Beperkte levensverwachting of Klachten van hypoglykemie HbA1c ondergrens (> 53 mmol/mol) 2

Nieuws over DM2 medicatie? DPP4-remmers 13 Individuele eindpunten na 2.1 ar Saxagliptine (Onglyza) Saxa N=8280 Placebo N=8212 HR Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at www.nejm.

3 Nieuws over DM2 medicatie? DPP4-remmers 13 Individuele eindpunten na 2.1 ar Saxagliptine (Onglyza) Saxa N=8280 Placebo N=8212 HR Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at p. waarde CV dood ( ) 0.72 hartinfarct ( ) 0.52 Isch.CVA ( ) 0.38 CABG ( ) 0.18 Instab. AP ( ) 0.24 Hartfalen ( ) ( ) Probleem hartfalen Relatieve risicotoename: 27% Absolute risicotoename 0.7% In absolute getallen is het risico op hartfalen het grootste als patiënt eerder bekend was met hartfalen (Delivanis Annals Int Med april 2015) NNH 135 pat. opname HF over periode 2 jr Is het een klasse-effect? 17 Sita N=7257 Placebo N=7266 CV dood ( ) 0.71 hartinfarct ( ) 0.49 Isch.CVA ( ) 0.76 Instab. AP ( ) 0.42 Hartfalen ( ) 0.98 HR ( ) 0.88 Pancreatitis ( ) 0.07 Green JB, Bethel MA, Amstrong PW et al. NEJM 2015 at Individuele eindpunten na 3jr p. waarde 3

Wat moeten we nu hiermee?? Ene studie laat hartfalen zien, andere niet. Waarom?? Er komen nog andere studies aan NHG-Standaard geeft in principe geen plaats, maar soms moet je wat.

19 Gliclazide (mei 2015) Conclusie: Geen verschil in hypo s tussen DPP4-remmers en gliclazide in de Ramadan Acarbose SGLT2-remmes (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin) Conclusie: Geen geen

4 Wat moeten we nu hiermee?? Ene studie laat hartfalen zien, andere niet. Waarom?? Er komen nog andere studies aan NHG-Standaard geeft in principe geen plaats, maar soms moet je wat. Acarbose of toch een DPP-4 remmer Maar dan moeten we wel weten of zo n middel veilig is! Toch alert zijn op pancreatitis! 19 Gliclazide (mei 2015) Conclusie: Geen verschil in hypo s tussen DPP4-remmers en gliclazide in de Ramadan Acarbose SGLT2-remmes (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin) Conclusie: Geen geen echt verschil bewijs op in microvasculaire hypo s tussen DPP4-remmers eindpunten; macrovasculair en gliclazide korte termijn in negatief effect; langere termijn de Ramadan positief Vooral effect bij Chinezen?? SGLT-2 remmers FDA meldt dat er 20 gevallen van ketoacidose zijn gemeld (maart juni 2014) Soms type 1 DM, soms acute ziekte c.q. dehydratie Maar bij de helft geen verklaring Advies: let, vooral bij ziekte, op snellere ademhaling, buikpijn, braken! N.B. vaak glucose niet 23 Bloeddruk 4

Uitgangspunt bij review 44 RCT s met >100.000 deelnemers met DM2 Duur RCT s 2-8 ar Allerlei AHT (ACE, diuretica etc.) Vaak vergelijking met placebo Maar ook intensievere vs.

140 mmhg is of <140mmHg En of een daling <130 mmhg nuttig is Eindpunten: mortaliteit elke oorzaak, CV aandoeningen, hartinfarct, stroke, albuminurie, nierfalen, hartfalen 26 Wat geeft daling 10mmHg

5 Uitgangspunt bij review 44 RCT s met > deelnemers met DM2 Duur RCT s 2-8 ar Allerlei AHT (ACE, diuretica etc.) Vaak vergelijking met placebo Maar ook intensievere vs. minder intensieve behandeling Gaat om DM2 populatie Wat is effect van 10 mmhg daling RR syst? Maakt het daarbij ook nog wat uit of de uitgangs RR syst. 140 mmhg is of <140mmHg En of een daling <130 mmhg nuttig is Eindpunten: mortaliteit elke oorzaak, CV aandoeningen, hartinfarct, stroke, albuminurie, nierfalen, hartfalen 26 Wat geeft daling 10mmHg RR syst?? JAMA. 2015;313(6): Emdin et al Cardiovascul aire events Coronaire aandoening RR Daling events ARR per 1000 pat.jr % % % Stroke % Retinopathie % Albuminurie % NNT over 10 jr. Effect uitgangs RR syst. en/of bereikt RR syst. Alleen voor stroke, retinopathie en albuminurie is er ook bij (studies met) uitgangs. syst.rr <140mm Hg een significant effect van daling 10mmHg Alleen voor albuminurie is er een significant effect bij een bereikte daling tot <130 mmhg Conclusie Emdin Studie Bloeddrukregulatie lijkt bij DM2 een zeer belangrijke factor Dat wisten we ook al Vooral effect op stroke, retinopathie en albuminurie Bij TIA/CVA, microalbuminurie, DRP behandelen bij uitgangs RR <140 mmhg? Bij microalbuminurie tot <130mmHg? 29 Kortom. De Standaard NHG 2013 staat nog steeds Pas op voor overbehandeling en hypoglykemie DPP4 remmers: hartfalen?? Pancreatitis??? SGLT2 remmers: ketoacidose???? Behandeling van de bloeddruk is (ook) heel erg van belang! 5

Vergelijkbare documenten

6 e Terugkomdag Go Diabetes BV Update diabetes mellitus. Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 31 mei 2016

6 e Terugkomdag Go Diabetes BV Update diabetes mellitus Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 31 mei 2016 Programma Insulinevragen en ontregelingen Overbehandeling Sensibiliteitsmeting in het voetprotocol