Scherpe behandeling of kan het ook wat minder?

Transcriptie

1 Over wie hebben we het? Scherpe behandeling of kan het ook wat minder? Langerhansdagen 2011 Frits Holleman Internist-Endocrinoloog Academisch Medisch Centrum Amsterd Effect diabetes op risico (1) Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010: Wat betrekken we in onze keuze? Gezonde volwassenen tussen 70 en 79 jaar Relatie tussen zelf-beoordeling van gezondheid en overlijdensrisico binnen 3 jaar 1 2,7x zo hoog risico 7,3x zo hoog risico 19.6x zo hoog risico! Blazer. Gerontologist 2008: Over wie hebben we het? Hoe voelt ze zich? Excellent : Goed : Redelijk : Slecht : Wensen en welbevinden patiënt Levensverwachting Effect medicatie Op levensverwachting Op andere medische uitkomstmaten Op kwaliteit van leven (bijwerkingen) 1

2 Levensverwachting Mw. G: jaar Wat zijn de risicofactoren voor overlijden of ziekte? vergrijzing/publicaties/artikelen/ archief/2010/ wm.htm Wat zijn de risicofactoren voor overlijden of ziekte? Roken Genen = Filieannese Ouder worden! Dè risicofactor: Diabetes Cholesterol Hypertensie Effect veroudering op risico Effect veroudering op risico 2% 0.1% 0.1% 2

3 Effect veroudering op risico Effect diabetes op risico (2) 2% 8% 30% Risico coronairziekte: 0.1% Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010: Effect diabetes op overleving Effect diabetes op overleving Vermindering in levensverwachting (jaren) Vermindering in levensverwachting door DM (jaren) Beïnvloedbaar: 2,5 jaar Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011: Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011: De behandel-illusie Behandeling beinvloedt op hoge leeftijd slechts beperkt de overleving Irreversibiliteit van eerder opgelopen schade Zelfs als we het door diabetes gecreëerde vasculaire risico van Mw. Groen zouden kunnen halveren dan scheelt het ongeveer 1 jaar op haar resterende levensjaren Welke therapie is eerste keus? Niets doen is zeker een optie die besproken moet worden Wel-doeners moeten voor- en nadelen afwegen 3

4 Anti-hypertensiva Anti-HT en mortaliteit Vooral effectief voor CVA preventie Blijvende compliance noodzakelijk Veel risico op bijwerkingen /slechtere kwaliteit van leven Orthostase Verslechtering nierfunctie, hyponatriëmie Veel plassen, inspanningsbeperking Moeheid Mogelijk zelfs contraproductief Bij patiënten > 60 jaar: 10% reductie Bij patiënten > 80 jaar: Geen verschil! Musini et al. Cochrane Database Syst Rev Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen 80-jarigen RR 170 mm Hg RR mm Hg RR < 140 mm Hg Cholesterolverlaging Vooral effectief voor ischemisch vaatlijden Niet zozeer voor CVA s Bijwerkingen /effect op kwaliteit van leven beperkt Maar spierpijn voor ouderen wel hinderlijk Effectiviteit van cholesterolverlaging minder bij ouderen de Langerhans boys& girls. Age Ageing 2010: Relatie tussen leeftijd, cholesterol en mortaliteit (1) Relatie tussen leeftijd, cholesterol en mortaliteit (2) Hazard Ratio voor Mortaliteit Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007: Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007: Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007:

5 Glucoseregulatie Casus: mevrouw Groenewoud Beperkt effect op HVZ per 10mmol/mol HbA1c daling: 10% RRR Geen effect op CVA, mortaliteit op korte termijn Voordelen van metformine glucose-onafhankelijk? Bijwerkingen /effect op kwaliteit van leven variabel Hyperglycemie vervelend, maar hypoglycemie ook Maag-darmbezwaren Yudkin et al. Diabetologia 2010:2079 a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op het HbA1c Yeah right. Who do you think you re Casus: kidding? mevrouw Groenewoud Yeah right. Who do you think you re Casus: kidding? mevrouw Groenewoud a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit If it ain t broke, don t fix it metformine?? c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op het HbA1c c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op het HbA1c Yeah right. Who do you think CVA is vervelend, you re Casus: kidding? mevrouw Groenewoud maar vast stijve vaten, dat gaat niet lukken met die pillen Yeah right. Who do you think CVA is vervelend, you re Casus: kidding? mevrouw Groenewoud maar vast stijve vaten, dat gaat niet lukken met die pillen a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit If it ain t broke, don t fix it metformine?? a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 Lekker en HbA1c makkelijk.. < 53. Ik geef Maar metformine, of het ècht helpt? simvastatine en een RR-verlager b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit If it ain t broke, don t fix it metformine?? c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op het HbA1c c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op het HbA1c 5

6 6

7 Diabetes type 2: scherpe behandeling van glucose, bloeddruk en lipiden of kan het ook wat minder. dr. Wim de Grauw Huisarts Berghem UMC St Radboud Nijmegen Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011: De heer de Ridder Beloop en context uiteraard van groot belang 10 jaar diabetes, waarden komen niet uit de lucht vallen. Hijzelf komt ook niet uit de lucht vallen. Wat te doen? Accepteren? Dat noemt men deftig klinische inertie (Rykel van Bruggen) Aanscherpen? Maar wat en wat is de winst? Wat zou u doen? SMS uw optie A / B / C / D A. De heer is tevreden, de waarden zijn acceptabel, dus geen wijziging beleid. Te behalen extra winst is beperkt. Leefstijl nog maar eens noemen! B. Allereerst moet het HbA1c (7.2%/55 mmol/mol) omlaag. C. Allereerst moet de bloeddruk (139/97 mmhg) omlaag. D. Allereerst moet het LDL (2.6 mmol/l) verbeterd worden Wil eigenlijk alleen maar iets erbij slikken als het echt nodig is. The lower, the better...! Hoeveel beter.hangt af van het absolute risico. Overlijden macrovasculair: 10 jaar ± 10%

8 UKPDS NIEUWE DMt2, jaar HbA1c 7.2% = 55 mmol/mol HBA1C OMLAAG? UKPDS SU-INS, ± 4000 pat Na gem. 10 jaar, scherp vs conventioneel: 7.0 vs 7.9% Totale / CV mortalitiet NS Enig diabeteseindpunt RRR 16% (ARR 5%) Microvasculair RRR 25% (ARR 3%) UKPDS Metformine, ± 400 pat Enig diabeteseindpunt RRR 25% (ARR 10%) Significante daling Mortaliteit UKPDS post trial follow-up 10 jaar: na jaar glycohb = Significante daling totale mortaliteit (SU-INS 13% p=0.007, Metformine 27% p 0.002) Patiënten DM met BEKENDE DMt2 Studie ADVANCE ACCORD VA-DT Aantal deelnemers Leeftijd (jr) Duur DM (jr) 7,2 8,1 7,5 Streef HbA1c 6,5% < 6,0% < 7,0% Duur studie (jr) 5,0 3,4 6,25 jaar Resultaten HbA1c 6,4 vs 7,0% 6,4 vs 7,5% 6,9 vs 8,4% Mortaliteit 8,9 vs 9.6% 5,0 vs 4,0%* NS CV mortaliteit 4,5 vs 5,2% 2,6 vs 1,8% NS Niet-fataal MI 2,7 vs 2,8% 3,6 vs 4,6%* NS Totaal CV incidenten 231 vs 263 Gewicht (kg) 0,0 vs 0,4 3,5 vs 0,4? Nefropathie 4,1 vs 5,2%*?? Retinopathie 6,0 vs 6,3%?? 45 Macrovasculaire complicaties vs HbA1c Lancet, 2010; 375: Macrovasculaire complicaties vs HbA1c HbA1c: the lower, the better? Vroeg scherp, beter dan laat scherp. Optimum individualiseren: maatwerk. Lancet, 2010; 375:

9 HbA1c: the lower, the better? Vroeg scherp, beter dan laat scherp. Optimum individualiseren: maatwerk. Voorstel beleid Huidige therapie is maximaal: Metformin 3x 1000 en Tobutide 2x 1000, Geen klinische inertie maar bewust kiezen voor leefstijl..afvallen /bewegen kan geen kwaad. Overgewicht doet CV-risico 23% toenemen (Fringh) RR: 139/97 BLOEDDRUK OMLAAG? NHG Standaard syst 140 // internationaal 130 Diastole staat niet expliciet in NHG standaard Meta-analyse: 10 mmhg syst - 5 mmhg diast geeft 22% reductie HVZ en 41% CVA post hoc analyses van recente trials leveren geen bewijs < 130 mmhg een voordeel zou zijn INVEST 6400 DMt2 CHD < 130 toene mortaliteit ACCORD 4733 DMt2 <120 vs <140 geen effect! Orgaanschade: mn beschermende effect op nieren bewezen ADVANCE syst < 110 minder nierschade J-curve? < 130 toene HVZ behalve CVA? HOT 51% minder CV events bij diabetes diast < 80 Cochrane review (Arguedas): diast < 80 bij DM geen effect op mortaliteit, geen reductie stroke, MI, HF, CNS Ouderen lagere diastole mogelijk slecht voor coronair flow Diastole staat niet expliciet in NHG standaard HOT 51% minder CV events bij diabetes diast < 80 Cochrane review (Arguedas): diast < 80 bij DM geen effect op mortaliteit, geen reductie stroke, MI, HF, CNS Ouderen lagere diastole mogelijk slecht voor coronair flow Voorstel beleid Diureticum erbij (12,5 mgr hydrochloorthiazide). Kan bij enalaparil. LDL: 2.6 LDL OMLAAG?

10 NHG: streefwaarde LDL < 2.5 Statines reduceren risico met ongeveer 30% Percentage dat LDL daalt ongeveer gelijk aan reductie STENO-2 wrs grootste effect door verlagen LDL, mogelijk 70% van bereikte interventie. Maar.geen evidence dat middel toevoegen aan statine werkza is NHG: streefwaarde LDL < 2.5 Statines reduceren risico met ongeveer 30% STENO-2 wrs grootste effect door verlagen LDL, mogelijk 70% van bereikte interventie. Percentage dat LDL daalt ongeveer gelijk aan reductie Maar.geen evidence dat middel toevoegen aan statine werkza is Voorstel beleid Potenter statine? FTK Bij het niet behalen van de streefwaarden of het optreden van hinderlijke bijwerkingen is een ander statine (atorvastatine of eventueel rosuvastatine) aangewezen Mijn aanbeveling na 10 minuten: Leefstijl eigen drempels? Gewichtsreductie voor toekomst van groot belang. Eerder gelukt! Glycohb: 7.2 accepteren, weinig bewijs dat streven naar < 6.5 hem heel veel oplevert Bloeddruk: diastole is te hoog Diureticum erbij LDL: Leefstijl (potenter statine proberen?) 57 10