Het belang van een goede cardiometabole instelling - maar wel op maat

Transcriptie

1 Het belang van een goede cardiometabole instelling - maar wel op maat Prof. dr. Guy Rutten Nascholing zorggroep. Urk, 17 mei 2017

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Onderzoeksgeld Honorarium Zie hieronder Novo Nordisk Sanofi Aventis TRIGGER studie Consultancy

3 Overzicht 1. Diabetes: multifactoriële behandeling 2. Hyperglykemie: eerste klap is daalder waard 3. Hypertensie: kleine verschillen tellen 4. Dislipidemie: niet iedereen aan de tablet 5. Micro-albuminurie: lastig, wel relevant 6. Zorg op maat : daar zijn we voor, nietwaar? 7. Conclusies

5 Multifactoriële behandeling

6 Steno 2 Studie 160 patiënten met type 2 diabetes en persisterende microalbuminurie Intensieve of conventionele therapie Gemiddelde behandelduur 7.8 jaar Patiënten vervolgens observationeel gevolgd, gemiddeld 5,5 jaar, tot 31 december Daarna nog tot belangrijkste uitkomst na 13,3 jaar followup: dood door alle oorzaken

7 Hoe behalen patiënten hun doel? NEJM 2008;358:580-91

8 Steno-2 studie (n= 160) Cardiovasculaire ziekte / gebeurtenissen

9 Steno 2 Studie : Dood door alle oorzaken

10 Effectiveness of early intensive multifactorial therapy in people with screen-detected DM2: ADDITION STUDY Denmark UK Netherlands Griffin S, Borch-Johnsen K, Rutten G. et al. Lancet 2011;378:156-67

11 Streefwaarden Systolische bloeddruk mmhg Routine zorg Nationale richtlijnen Baseline 2001 < Follow-up 2009 Intensieve behandeling ADDITION protocol 2002 to 2009 Start behandeling als 120 Intensiveer behandeling als 135/85 Cholesterol mmol/l < Start behandeling als 3.5 Intensiveer behandeling als 4.5 HbA 1c % < Start of intensiveer behandeling als 6.5

12 Medicatiegebruik na 5 jaar (% patiënten) Bloedglucose verlagende medicatie Routine Zorg Intensieve behandeling Metformine Sulphonylurea TZD Insuline Andere ACE remmer / ARB Bètablocker Calciumblocker Diureticum Statine Aspirine

13 Mean body mass index, kg/m 2 (+/- 2SE) BMI na 5 jaar 32.5 Baseline Follow-up Difference in reduction from baseline (95%CI) of 0.02 (-0.17 to 0.22) kg/m Routine care Intensive treatment Griffin S, Borch-Johnsen K, Rutten G. et al. Lancet 2011;378:156-67

14 Median HbA 1c, % (IQR) HbA1c na 5 jaar Baseline Follow-up Difference in reduction from baseline (95%CI) of 0.08 (0.02 to 0.14) % favours intensive treatment Routine care Intensive treatment

15 Mean total cholesterol, mmol/l (+/-2SE) Totaal cholesterol na 5 jaar 6 Baseline Follow-up Difference in reduction from baseline (95%CI) of 0.27 (0.19 to 0.34) mmol/l favours intensive treatment Routine care Intensive treatment

16 Mean systolic blood pressure, mmhg (+/-2SE) Systolische bloeddruk na 5 jaar 155 Baseline Follow-up Difference in reduction from baseline (95%CI) of 2.86 (1.20 to 4.51) mmhg favours intensive treatment Routine care Intensive treatment

17 Primary composite endpoint (%) Cumulatieve incidentie gecombineerd CV eindpunt p=0.12 Routine care Intensive treatment Number at risk Years of follow-up RC IT Griffin S, Borch-Johnsen K, Rutten G. et al. Lancet 2011;378:156-67

18 Conclusies uit deze 2 studies 1. Multifactoriële behandeling heeft echt zin 2. Als je mensen vroeg opspoort zijn mensen gemiddeld na 5 jaar in gewicht afgevallen 3. Vijf jaar na vroege opsporing is het gemiddelde HbA1c nog < 53 mmol/mol en heeft toch nog 1 op de 3 mensen met type 2 diabetes geen bloedglucoseverlagende medicatie nodig

19 De relevantie Van alle mensen met DM type 2 sterft / stierf? 50-70% aan cardiovasculaire complicaties

21 The UK Prospective Diabetes Study

22 HbA1c 9 cross-sectional, median values HbA 1c (%) 8 7 Conventional Intensive % upper limit of normal range Years from randomisation

23 Gecombineerde klinische eindpunten Relative Risk & 95% CI RR p Any diabetes related endpoint Diabetes related deaths All cause mortality Myocardial infarction Stroke Microvascular Favours intensive Favours conventional BMJ 1998

24 % Incidence/1000 patient-years Hyperglykemie en complicaties Macrovasculaire ziektes Microvasculaire ziektes 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-< Updated HbA 1C (%) UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

25 Na de Trial Patienten terug naar eigen huisarts voor gewone diabeteszorg Geen enkele poging ondernomen behandeling zoals in de trial te handhaven of anderszins behandeling te beïnvloeden Alle eindpunten op identieke wijze vastgesteld door dezelfde Commissie als gedurende de trial Van 1997 tot 2002: Patiënten jaarlijks onderzocht in UKPDS klinieken Van 2002 tot 2007: Klinische uitkomsten via vragenlijsten die aan patiënten en huisartsen werden toegestuurd

26 HbA1c UKPDS resultaten gepresenteerd Gemiddelde (95%BI)

27 Complicaties ogen / nieren, Relatief risico Voorafgaande intensieve (SU/Ins) vs. conventionele therapie

28 Mortaliteit,alle oorzaken Voorafgaande intensieve / standaardtherapie HR (95%CI)

29 Mediaan 8.5 jaar na afloop trial Enig met DM samenhangend Eindpunt RRR: 12% 9% p: Microvasculaire ziekte RRR: 25% 24% p: Myocard infarct RRR: 16% 15% p: Dood door alle oorzaken RRR: 6% 13% p: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

30 UKPDS-conclusie Ondanks snel verlies van de 'HbA1c-winst' door deelname aan de trial, zien we gedurende 10 jaar follow-up na afloop van de trial een na-ijlende daling van het risico op microvasculaire complicaties en het ontstaan van risicoreductie voor MI en mortaliteit Holman R et al. N Eng J Med 2008;359

31 DUS Is de eerste klap een daalder waard

33 UKPDS: eerste aanwijzingen UK Prospective Diabetes Study Blood Pressure Control Study BMJ 1998;317: en

34 Studiepopulatie (n=1148) Leeftijd 56 jaar Geslacht M/V (%) 55 / 45 Ethniciteit (%) Kaukasisch 87 Aziatisch 6 Afro-Caribbean 7 Body Mass Index 29 kg/m 2 HbA 1c 6.8 % Bloeddruk systolisch / diastolisch 160 / 94 mmhg

35 Gemiddelde Bloeddruk Baseline Gem. over 9 jaar Minder scherpe controle 160 / / 87 Scherpe controle 161 / / 82 Verschil 1 / 0 10 / 5 p n.s. < Captopril (tot 50 mg 2dd)159 / / 83 Atenolol (tot 100 mg dd) 159 / / 81 Verschil 0 / 0 1 / 1 p n.s. n.s./p=0.02

36 % of patients with events 20% 15% 10% 5% 0% Mortaliteit Less tight blood pressure control (390) Tight blood pressure control (758) Risico-verlaging 32% p= Years from randomisation

37 Hypertensie en sterfte aan CVA Niet alleen DM 2!

38 Vertaald naar de praktijk Verschil van 20 mm Hg bij SBD komt overeen met risico van 10 mm Hg bij DBD Verschil van 2 mm SBD geeft 10% minder fatale CVA s op middelbare leeftijd Indeed the vascular mortality rates are only about half as great at 120 as at 140 mm Hg usual BP, with no apparent net adverse effect on nonvascular mortality Lancet 2002;360:

39 Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is gemeten met syst. bloeddruk 140 mm Hg

40 Conclusies Kleine bloeddrukverschillen: grote effecten Ook diastolische bloeddruk is van belang Effect therapie treedt snel op, verdwijnt na stoppen Voorkeur voor laag gedoseerd diureticum en ACE / ARB Vergeet gewichtsreductie en zoutbeperking niet! Streefwaarde is prima, individualiseren noodzaak

42 Cholesterolverlaging Relatieve risicodaling op CV pathologie per mmol LDL-daling (14 RCTs, mensen) Lancet 2008;371:117-25

43 Relatieve risicodaling per mmol LDLdaling bij mensen met DM2 13% op vasculaire mortaliteit 22% op coronaire dood 25% op CABG 21% op CVA Na 5 jaar 1000 mensen behandelen met statine: 42 minder 'major vascular events' Interpretation: 'Statin therapy should be considered for all diabetic individuals who are at sufficiently high risk of vascular events' Lancet 2008;371:117-25

44 Even rekenen Statine bij 10-jaarsrisico ziekte/sterfte 20%, Maar ook bij risico tussen 10 en 20% en micro-albuminurie Nu spreken we dus over het absolute risico 1. Stel: iemand met absoluut risico van 15% 2. Dat risico verlagen we met 20% (relatieve risico daling), dus tot 12% 3. Op 100 mensen krijgen er dus 15-12=3 géén CV-ziekte in die 10 jaar 4. We hebben dus 33 mensen 10 jaar behandeld om er één te behoeden voor CV-pathologie

45 Diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jaar bij wie LDL is bepaald met LDL-cholesterol 2,5 mmol/l

46 Bij niet bereiken LDL< 2.5 mmol/l Evalueer therapie-trouw Bespreek leefstijlfactoren Sluit hypothyreoidie en familiaire hypercholesterolemie uit Overweeg verwijzing naar internist met vraag of ander lipidenverlagende medicatie geïndiceerd is. (CVRM 2012) Niet in CVRM: vervang simvastatine 40 door atorvastatine mg of rosuvastatine mg (ADA 2017) Als er niets wordt gedaan: KLINISCHE INERTIE

47 Voelt u zich aangesproken?

49 Nierschade: albumine excretie Nierschade Micro-albuminurie: niet getimede ochtendurine μgr/min 20 mgr/l 2.5 man / 3.5 vrouw g/mmol kreatinine Macro-albuminurie: > 200 μgr/min Substantiële achteruitgang in GFR kan gepaard gaan met geen enkele verhoging in albumineverlies

50 Jaarlijkse overgang in stadia van nefropathie en dood (UKPDS-64) Jaarlijkse overgang in stadia van nefropathie en dood (UKPDS-64)

51 Vertraging in toename micro-albuminurie Onderzoeken hebben aangetoond dat middelen die aangrijpen op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem zowel de bloeddruk als het eiwitverlies gunstig beïnvloeden. Van ACE-remmers is in diverse onderzoeken aangetoond dat ze de progressie van micro-albuminurie naar macro-albuminurie kunnen uitstellen en de regressie naar normo-albuminurie bevorderen, zelfs bij normotensieve mensen. NHG-Standaard Diabetes type 2, noot 81

52 Albuminurie en ACE/ARB-remmer, indicator % patiënten met T2DM < 80 jaar met onderzoek urine albumine / ACR in voorafgaand jaar met een positieve uitslag met een voorschrift ACE-remmer of ARB Ineen-rapport 2016: geen cijfers GIANTT / ZODIAC : 84.5 resp 82.6% (geen leeftijdsgrens) Smits KPJ et al. Int J Clin Pract 2016:1-10

54 Standaard maatwerk, evidence based

55 Maatwerk lijkt ver te zoeken Overbehandeling hyperglykemie komt veel voor (praktijken Amsterdam, Utrecht, publicaties in voorbereiding) Er is ook sprake van klinische inertie (RAAS-remmers, lipidenverlaging) Zorg op maat leidt tot hoger percentage mensen die alle doelen behalen Met name de mensen > 70 jaar voor wie streefwaarde niet 53 mmol/mol hoeft te zijn en de mensen > 80 jaar die geen bloeddruk < 140 mmhg hoeven te hebben profiteren ervan Boels AM et al, Prim Care Diab 2016

57 Conclusies 1. Door de huidige diabeteszorg besparen we duizenden mensen een hartinfarct, CVA of andere CV-pathologie 2. Overbehandeling enerzijds en klinische inertie anderzijds komen desondanks nog veel voor 3. In de diabeteszorg gaan we nu van disease management naar evidence-based maatwerk 4. Van dat maatwerk zullen opnieuw duizenden mensen profiteren

58 Bedankt voor uw aandacht