De nieuwe NHG standaard Diabetes Mellitus type 2

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "De nieuwe NHG standaard Diabetes Mellitus type 2"

Leen Vedder
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 De nieuwe NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 F. Holleman

2 Belangenverstrengeling Academisch prestige: AMC Adviesraden: sanofi, Eli Lilly Onderzoekssponsoring: MSD Alle (neven)inkomsten afkomstig van farmaceutische industrie gaan naar diabetesresearch in het AMC

3 Disclaimer: Evidence-based medicine? Are c trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? 2484 geregistreerde diabetes trials 75% therapeutisch, 10% preventief Merendeels klein (<500 deelnemers) Merendeels korte follow-up (<2 jaar) Slechts 0.6% (15 trials) gericht op patiënten >65! Lakey et al. Diabetologia 2013;56:1226

4 Kernpunten nieuwe standaard HbA1c niet aanbevolen als diagnosticum Stappenplan therapie Individualisering streefwaarden therapie (proberen te) volgen van standaarden CVRM en LTA Chronische Nierschade Bariatrische chirurgie explicieter benoemd

5 Overige zaken Wat meer aandacht voor comorbiditeit Depressie, cognitie, infecties, kanker, parodontitis Iets explicieter over MODY en LADA Expliciet afraden van combinatie ACE-i + ARB Afraden van screenen op Vit. B12 tekort bij metforminegebruik

6 HbA1c of FPG als diagnosticum Voordelen HbA1c vooral biochemisch Diagnostische opbrengst FPG en HbA1c vergelijkbaar FPG goedkoper en in huisartsenpraktijk ingevoerd

7 Optimal cut-off level Diabetes Care, vol 32, July 2009 (DETECT-2)

8 116 mg/dl= 6.5mmol/l Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

9 Overlap bij screening HbA1c-diabetes FPG-diabetes Carson AP, et al Diabetes Care 33:95 97, 2010

10 Screening for diabetes: NHANES Cowie et al. Diabetes Care 2010:562

11 Stappenplan 1. Metformine 2. + Sulfonylureumderivaat, bij voorkeur gliclazide 3. + NPH insuline Alleen indien bovengenoemde middelen (allen) op bezwaren stuiten, kan uitgeweken worden naar andere middelen

12 Beknopte weergave kenmerken HbA 1c -daling t.o.v. placebo repaglinide 11 mmol/mol acarbose 8-9 mmol/mol DPP remmers mmol/mol GLP-1-11 analogen mmol/mol pioglitazon 9-11 mmol/mol overige middelen kans op hypoglykemieën effect op gewicht lange termijn veiligheid goed kosten gering duidelijke goedkoop toene geen geen goed goedkoop geen geringe onbekend duur toene geen afne onbekend duur geen duidelijke toene slecht goedkoop

13 Voorkeur gliclazide Observationele data associatie met minder mortaliteit Observationele data/meta-analyses minder hypoglykemie Geen dosisaanpassing bij achteruitgang nierfunctie

14 Mortaliteit diverse SUs Schrm et al. Eur Heart J 2011;32:

15 HbA1c streefwaarden Leeftijd < 70 jaar Nee Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie Nee Diabetesduur < 10 jaar Nee 64 mmol/mol ja ja NHG standaard DM2, versie mmol/mol 53 mmol/mol 58 mmol/mol

16 Overwegingen Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie

17 Afne levensverwachting Afne in levensverwachting door diabetes Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41

18 Afne levensverwachting Afne in levensverwachting door diabetes Maximaal 2.5 jaar beïnvloedbaar Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41

19 Interactie diabetes en andere risicofactoren Risico coronairziekte Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010:

20 Overwegingen Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie

21 H (95 UKPDS: HbA1c vs % metformin vs. standaard UKPDS & UKPDS-PTM

22 Overwegingen Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie

23 ADVANCE: HbA1c 7.3 vs 6.5% Absolute risicoreducties 1 à 2%! ADVANCE Study, NEJM 2008;358:2560

24 VADT: HbA1c 8.4 vs 6.9% Gecombineerd eindpunt Mortaliteit Duckworth et al. NEJM 2009;360:129

25 ACCORD: HbA1c 7.5 vs 6.4% Gecombineerd eindpunt 6,9% vs. 7,2% Hazard ratio 0,90 [0,78-1,04] P=0,16 Mortaliteit 5% vs. 4% Hazard ratio 1,22 [1,01-1,46] P=0,04 Absolute risicoreductie 0.3% Absolute risicotoene 1% ACCORD Study. NEJM 2008;358:2545

26 ? Optimaal HbA1c: Metformine +SU Currie, Lancet 2010;375:481

27 HR (96% CI)? Optimaal HbA1c: Insulinetherapie Currie, Lancet 2010;375:481

28 Overwegingen Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie

29 H b A 1c (% ) HbA1c verloop in de tijd 9 cross-sectional, median values Conventional 8 Intensive 7 6.2% upper limit of normal range Years from randomisation UKPDS

30 Overwegingen Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie

31 Contraregulatie bij ouderen Meneilly GS, Journal of Gerontology Med Sci 2001;56A:M5

32 Geen nut ACE-remmer en ARB > patienten; 9600 DM2 Eindpunt: Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit ONTARGET Study, NEJM 2008;358:1547

33 maar wel slecht voor de nieren Eindpunt: verdubbeling kreat of dialyse Mann et al. ONTARGET Study. Lancet 2008;372:547

34 Metformine en Vitine B12 Bij metforminegebruik: 10-15% B12 tekort B12 tekort kan anemie/zenuwschade geven Maar: laag serum-b12 weefseltekort B12 Methylmalonzuur bepaling beter, maar duur/lastig Zonder klinische symptomen onduidelijk wanneer/hoe lang je moet behandelen Nut/kosteneffectiviteit screenen niet bewezen Alleen bij duidelijke klinische verdenking (analyse en) behandeling

36 CHD events (events/100 persons) HbA1c and CHD Men Women <5.0% 5.0%- 5.4% %- 5.9% %- 6.4% A1C concentration %- 6.9% >=7.0% Known diabetes *P<0.001 for linear trend across A1C categories. Khaw KT Ann Intern Med. 2004

Vergelijkbare documenten

Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden?

Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden? F. Holleman Langerhansdagen 2013 Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden? F. Holleman Langerhansdagen