BMI > 35: hoog aantal eenheden insuline? Een discussie over de zin en onzin van heel veel insuline bij heel zware patiënten.

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "BMI > 35: hoog aantal eenheden insuline? Een discussie over de zin en onzin van heel veel insuline bij heel zware patiënten."

Hanne Kok
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 BMI > 35: hoog aantal eenheden insuline? Een discussie over de zin en onzin van heel veel insuline bij heel zware patiënten. Prof dr Max Nieuwdorp Internist-endocrinoloog AMC/VUmc diabetes groep h

2 Disclosure belangen Max Nieuwdorp (potentiële) belangenverstrengeling Belangenverstrengeling voor deze lezing Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Astrazeneca (unrestricted grant voor onderzoek naar adverse effects SGLT2 op lipidenfluxen) Astrazeneca Caelus health SAB

3 Casus dhr van Gelder 71 jaar oud 15 jaar DM2 met orgaancomplicaties (microalbuminurie, neuropathie met charcot voet, retinopathie en status na stil MI) Gewicht 145 (+ 15 kg in afgelopen 3 jaar) 230 E insuline per dag Hba1c 72 4 hypo s per week (geen unawareness) Vraag; matige glycemische controle accepteren of insuline dosis verhogen?

4 Effect glucose behandeling op dood Dood door alle oorzaken Intensieve vs. Standaard glucose verlaging 4 Ray KK et al Lancet 2009;373:

5 Insulin users

6 Stappenplan NHG standaard Metformine 2. + Sulfonylureumderivaat, bij voorkeur gliclazide 3. + NPH insuline 4. 4dd schema Alleen indien bovengenoemde middelen (allen) op bezwaren stuiten, kan uitgeweken worden naar andere middelen

7 Gamble, Lancet Diabetes Endocrinol Jan;5(1):43-52 Insuline dosis niet geassocieerd met mortaliteit Uit retrospectief cohort van ~3500 DM2 patiënten lijkt hogere insuline doses geassocieerd met verhoogde mortaliteit

8 Gamble, Lancet Diabetes Endocrinol Jan;5(1):43-52 Insuline dosis niet geassocieerd met mortaliteit Echter: duur insuline gebruik HbA1c gewichtstoename CVD/hypo s

9 Wel bij start insuline therapie Voordeel: betere HbA1c lager risico op microvasculaire schade Nadeel: gewichtstoename (1-3 kg) vanwege angst voor hypo s Meer risico op hypoglycemieen Brown Diabetes Obes Metab May 16

10 Is er limiet aan aantal insuline hoeveelheden? Geen evidence voor anders titreren andere farmacokinetiek. Derhalve twee scholen: 1. The sky is the limit 2. op een gegeven moment leidt insuline ophogen tot niets Pro eerste school: casus dhr van Gelder (tot 300 E ophogen leidde tot goede regulatie) Maar ook zeker steun voor de tweede school.

11 4T studie: start basaal insuline geeft 1-3 kg gewichtstoename eerste 3 jaar Rood = basaal Donker blauw:= postprandiaal insuline Licht blauw = bifasisch

12 4T studie: start postprandiale insuline geeft meer hypo s eerste 3 jaar Rood = basaal Donker blauw:= postprandiaal insuline Licht blauw = bifasisch Holman R. 4-T study, NEJM 2009

13 BMI voorspelt hoeveel insuline uiteindelijk nodig is L2T3 study (n=456 glargine vs n=436 detemir) 1,5x meer detemir dan glargine nodig! Simon/Holleman, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014

14 weight change (kg) UKPDS gewicht 10 Conventional Insulin Chlorpropamide Glibenclamide Metformin Years from randomisation Lancet 1998

15 HbA 1c (%) UKPDS HbA1c 9 Conventional Insulin Chlorpropamide Glibenclamide Metformin Years from randomisation Lancet 1998

16 Maar hoe gaat het gewicht/hba1c bij iemand met een BMI >35??

17 weight change (kg) UKPDS gewicht?? 10 Conventional Insulin Chlorpropamide Glibenclamide Metformin Years from randomisation

18 HbA 1c (%) UKPDS HbA1c?? 9 Conventional Insulin Chlorpropamide Glibenclamide Metformin Years from randomisation

19 Effect op het gewicht Maar waarom worden mensen nou (met name) echt dikker van insuline? 1. Men eet meer. 2. Het rustmetabolisme wordt rustiger. 3. Glucosurie neemt af. 4. Afname fysieke activiteit

20 Effect op het gewicht Maar waarom worden mensen nou (met name) echt dikker van insuline? 1. Men eet meer. 2. Het rustmetabolisme wordt rustiger. 3. Glucosurie neemt af. 4. Afname fysieke activiteit

21 Effect op het gewicht Ryan M et al. Diabetes Care Mar;31(3):

22 Casus: Hr. Van W. Vertegenwoordiger HbA1c 70 mmol/mol BMI 36,7 kg/m² - Metformine 1000 mg 3 dd 1 - Gliclazide 80 mg 3 dd 1 - NPH 1dd 74 E 22

23 Casus: Hr. Van W. - Bezint eer ge begint - Welke winst is beoogd? - Alles uit leefstijlinterventies gehaald? - Diëtiste ingeschakeld? - Frequente begeleiding met nadruk op eetgewoontes en beweging? - Wanneer handdoek in de ring? 23

24 Casus: Hr. Van W. - Beweegt heel weinig - Werkt veel in Belgie en is een fan van de frietkot: 24

25 Casus: Hr. Van W. Na drie maanden: - Weinig tot niets veranderd qua getallen - Beweegt meer (vrouw en hond) - Eet gezonder naar eigen zeggen 25

26 Dus, wat is het beste? De 1 e keus bij iedereen met (morbide) obesitas op max. OBVM en insuline met een onvoldoende glycemische regulatie: 1. Bariatrische chirurgie 2. GLP-1 analoog 3. Minder ongezonde leefstijl 4. Meer insuline (ultralangwerkend?) 26

27 Wat is de lange termijns consequenties van de insuline gemedieerde gewichtstoename? Table 1: Summary of weight loss strategies for insulin associated weight gain: This table summarises the effects of the different weight loss strategies on weight loss, surrogate markers of cardiovascular disease and insulin reduction. Weight Loss Strategies FU (months) WL (kg) HbA1c (%) FPG BP (mmhg) Lipids (mmol/mol) Insulin Reduction Insulin (U kg -1 SBP DBP T. Chol LDL-Chol (unit) day -1 ) Intensive to to to -4-2 to Lifestyle 27,84,166,167 Orlistat 111, to to GLP-1 103,104,169, to to to Pramlintide 112, to to to to SGLT to to to to to to to to Inhibitor 106,174 Low CHO diets , to to to to to to to to VLED - Initial to VLED Long to to to to +1-9 to to term ,178,179 Bariatric Surgery 132, ,135,166, to 68.8 (%EWL) -1 to to to to to to NOTE: FU = follow up, WL = weight loss, EBWL = excess body weight loss, HbA1c = glycated haemoglobin, FBG = fasting blood glucose, BP = blood pressure, SBP = systolic blood pressure, DBP diastolic blood pressure, T. Chol = total cholesterol, LDL-Chol= low density lipoprotein cholesterol, DM=diabetes, U kg -1 day -1 =units per kilogram per day Brown Diabetes Obes Metab May 16

28 Economische kosten extra overgewicht:bmi > 35 en max oraal is insuline wel de juiste stap? Hammond, Diabetes Metab Syndr Obes Aug 30;3:

29 Dus, wat is het beste? De 1 e keus bij iedereen met (morbide) obesitas op max. OBVM met een onvoldoende glycemische regulatie: 1. Bariatrische chirurgie 2. GLP-1 analoog 3. Minder ongezonde leefstijl 4. Meer insuline (ultralangwerkend?) 29

30 Dus, wat is het beste? De 1 e keus bij iedereen met (morbide) obesitas op max. OBVM met een onvoldoende glycemische regulatie: 1. Bariatrische chirurgie 2. GLP-1 analoog 3. Minder ongezonde leefstijl 4. Insuline (ultralangwerkend?) 30

Bariatrische chirurgie N=10000-15000 per jaar in NL Gastric bypass (RouxY) > 90%

comorbiditeit (mits gezond genoeg < 1% complicaties rondom chirurgie Kosteneffectief?

31 Bariatrische chirurgie N= per jaar in NL Gastric bypass (RouxY) > 90% Gastric sleeve <10% Indicatie: BMI 40 kg/m2 of BMI kg/m2 icm ernstige comorbiditeit (mits gezond genoeg < 1% complicaties rondom chirurgie Kosteneffectief? (~ euro per surgery)

32 Gunstige lange termijns effecten op gewicht (40% afname) en mortaliteit Gewicht (%) mortaliteit (%) NNT =23 Sjöström L et al. N Engl J Med 2007;Adams, NEJM 2007

33 Grootste gezondheidseffect lijkt er te zijn bij jonge mensen met fors overgewicht! Nadelen van chirurgie: enorme effecten op lifestyle (eten) Noodzaak inname voedingssupplementen Onbekende lange termijn risico s (colonca door verhoogde graad van mitose en verminderde apoptose in darm epitheliale cellen) Oorzaak niet bekend (Gemedieerd door galzouten, die ipv in de dunne darm al zeer snel in de dikke darm komen?) Inge NEJM 2016: Sainsbury, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jun;17(6):14

34 GLP-1 analogen Injecteerbare middelen Effectieve verlaging HbA1c (1-1,5%) 3 eindpunten trials dus redelijke evidence Geven allen gewichtsdaling (3-6kg) In NL vergoed bij: BMI >35 kg/m 2 en onvoldoende regulatie op metformine + SU-derivaat BMI >30 kg/m 2 en onvoldoende regulatie bij goed getitreerde basale insuline Per vergoed in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline bij BMI 30 kg/m 2

35 LEADER: Liraglutide vs. placebo NNT=66 64,3 jaar, 36% vrouw, BMI 32,5 12,8 jaar DM2, HbA1c 8,7% 81,3% HVZ 9,6% sterfte 3,5 jaar follow-up 0,4% meer HbA1c-daling en 3 kg meer gewichtsdaling in de liraglutidegroep dan in de placebogroep Ook hba1c rebound effect na 3-4 jaar Geen hypo s! Marso, LEADER, NEJM 2016

36 Ultralangwerkende insulines: niet echt gewichtsreducerend, mogelijk wel minder events bevestigde en/of ernstige nachtelijke hypo s Nachtelijke hypoglykemie Hypoglykemie gedurende de hele dag Rate ratio 0.52 (0.35 tot 0.77) Rate ratio 0.77 (0.63 tot 0.96) Yki-Järvinen et al. Diabetes Care 2014; 37:

37 Dus, wat is het beste? Resumé: men wordt dik van meer eten, niet van insuline zelf Dus wat te doen bij dikke mensen die gaan starten met en staan op insuline therapie? niet meer gaan eten (of nog liever minder ) 37

38 Conclusie 1. Doel behandeling glycemie is vooral voorkomen van microvasculaire complicaties 2. Dit gebeurt in ieder geval door de middelen MF, SU & insuline 3. Bij BMI >35 afwegingen maken pro & con s van evidence en praktijk mbt chirurgie en GLP1 analogen (personalized medicine)

39 Vragen?

40 Zo kan het ook in Amerika (Davidson MB. Diabetes Care 2007 en 2010) 40

41 Conclusie Hoe te (be)handelen bij maximaal oraal: Indien insuline: (altijd met metformine) 1. Met leefstijlaanpassing en indien nog nodig: - 10 EH NPH en - ophogen met 2-4 EH 2. Zonder leefstijlaanpassing, (insuline heroverwegen) en starten met: - 20 EH NPH of mix EH en - ophogen met 4-8 bij TDI >40 (tot EH bij TDI >100)

42 42

43 Resultaten BMI Kg Eenheden/dag HbA1c* baseline ,9 Na 26 maanden? ,5 * HbA1c <8%: Bij iedereen binnen 6 maanden 1x ernstige hypo na overslaan van maaltijd 43

Vergelijkbare documenten

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline?

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Joost Hoekstra, internist, AMC Potentiële belangenverstrengeling Klinische Diabetologie AMC ontvangt sponsoring van cq doet projecten met