Basaal Plus. Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Basaal Plus. Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011"

René Janssen
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Basaal Plus Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april

2 Toetsvragen Bij Insuline Resistentie bestaat er een afname in vrije vetzuur concentratie? Intensieve glucose regulatie is met name gunstig bij patienten met langer bestaande DM2 met vaatlijden? De bijdrage van postprandiale bloedglucose is bij een HbA1c < 7,3 groter dan die van de nuchtere bloedglucose? Het Basaal Plus schema is geïndiceerd als orale anti diabetica en 1dd langwerkende insuline falen? Bij Basaal Plus voeg je een snelwerkend insuline toe op basis van de preprandiale bloedglucose? 3

De bijdrage van postprandiale bloedglucose is bij een HbA1c < 7,3 groter dan die van de nuchtere bloedglucose?

3 Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen als 1 dd langwerkende insuline faalt bij DM2? Wat is het Basaal Plus concept? Wat zijn de resultaten van Basaal Plus insuline regimes? Wat zijn strategieën voor insuline therapie in de dagelijkse praktijk van de eerste lijn? 6

4 Wat te doen als orale medicatie in combinatie met 1 dd langwerkende insuline faalt? 9

5 Wat te doen als orale medicatie in combinatie met 1 dd langwerkende insuline faalt? NHG standaard: Over op 2 x daags NPH/mixinsuline 10

6 Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? Andere (betere?) optie: BASAAL PLUS insulinetherapie 11

7 Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen als 1 dd langwerkende insuline therapie faalt bij type 2 diabetes? Wat is het Basaal Plus concept? Wat zijn de resultaten van Basaal Plus insuline regimes? Wat zijn strategieën voor insuline therapie in de dagelijkse praktijk van de eerste lijn? 12

diabetes? Wat is het Basaal Plus concept?

8 Samenvatting studies naar intensieve glucoseregulatie Intensieve glucose regulatie ook gunstig op microvasculaire complicaties ADVANCE studie In het algemeen HbA1c streefwaarde 7.0% redelijk doel Echter zorg op maat met betrekking tot intensieve glucose regulatie: Intensievere glucose regulatie met name gunstig bij patiënten met korter bestaande DM2 en geen klinisch vaatlijden Meer terughoudendheid bij langer bestaande type 2 diabetes, klinisch atherosclerotisch vaatlijden, hypoglykemie problematiek, fragiliteit 25

0% redelijk doel Echter zorg op maat met betrekking tot intensieve glucose regulatie: Intensievere glucose regulatie met name

10 Uitstel insulinetherapie 100 Percentage patiënten zonder insulinetherapie (%) HbA1c 8% HbA1c 9% Tijd tot start insulinetherapie (jaren) 28 Rubino et al. Diabet Med 2007; 24:

11 De volgende stap in de NHG-standaard Basaal + 3 bolus D&E metformine 2 OADs OAD+ 1dd basaal 2dd basaal of MIX Een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. 32 Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Tweede herziening. Huisarts Wet 2006;49(3):137-52

en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. 32 Rutten GEHM et al.

12 Waarom starten met een basale insuline? Ongecontroleerde hyperglycemie HbA1c 8% Controle basale hyperglycemie HbA1c 6,5% Bloedglucose (mmol/l) Basale hyperglycemie: ± 2% HbA1c Normaal HbA1c 5% Postprandiale hyperglycemie: ± 1% HbA1c Bloedglucose (mmol/l) Normaal HbA1c 5% 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 06:00 12:00 18:00 24:00 Tijd van de dag (uur) Tijd van de dag (uur) 33 Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79

Basale hyperglycemie: ± 2% HbA1c Normaal HbA1c 5% Postprandiale hyperglycemie: ± 1% HbA1c Bloedglucose

13 Relatieve bijdrage nuchtere en postprandiale bloedglucose 70 Nuchtere bloedglucose Postprandiale bloedglucose Relatieve bijdrage (%) > <7.3 HbA 1c (%) 34 Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881 5.

bijdrage (%) 60 50 40 30 20 10 0 >10.2 9.3 10.2 8.5 9.2 7.3 8.

15 Als 1DD langwerkende insuline faalt... Basaal Plus Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline s avonds of 10 E langwerkend basale insuline s ochtends of s avonds meest effectief Indien hypo s dan dosering verlagen Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/l Continueer insulinebehandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden JA HbA1c <7% na 2-3 maanden? NEE Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan. BG voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) BG voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) BG voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) bg = bloedglucose 37 Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:

(dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/l Continueer insulinebehandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden JA HbA1c <7% na 2-3 maanden?

17 Basaal Plus maakt individuele aanpassing mogelijk 12 Maaltijdinsuline bij ontbijt Maaltijdinsuline bij diner 10 BG (mmol/l) 8 Patient B 6 Patient A 4 08:00 12:00 16:00 20:00 0:00 04:00 08:00 Tijd van de dag 39

diner 10 BG (mmol/l) 8 Patient B 6 Patient A 4 08:00

18 Voorbeeldschema Basaal Plus regime 3 Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen 2 Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe Voor lunch te hoog Voor diner te hoog Voor slapen te hoog Ontbijt Lunch Diner Basale insuline 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 40 Op basis van ADA/EASD behandelrichtlijnen. Nathan et al. Diabetes Care 2008; 31:1-11

snelwerkend insuline bij lunch toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe Voor lunch te hoog Voor diner te hoog Voor slapen te hoog 5 4 1

19 Basaal Plus regime Wanneer moet de eerste maaltijdinsuline worden ingezet? Een maaltijdinsuline dient toegevoegd te worden indien: FBG onder controle (6.5mmol/L), maar HbA1c 7% FBG onder controle, maar PPBG consequent te hoog Unacceptabel vaak of ernstige hypoglycemieen gedurende titratie basale insuline Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe (4 IE) Start met de grootste maaltijd 41 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29: Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31: Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:

5mmol/L), maar HbA1c 7% FBG onder controle, maar PPBG consequent te hoog Unacceptabel vaak of ernstige hypoglycemieen gedurende

20 Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen als 1 dd langwerkende insuline therapie faalt bij type 2 diabetes? Wat is het Basaal Plus concept? Wat zijn de resultaten van Basaal Plus insuline regimes? Wat zijn strategieën voor insuline therapie in de dagelijkse praktijk van de eerste lijn? 42

21 Basaal Plus behandeling bij DM2 De OPAL studie 393 DMT2 met: Insuline glargine (27-30 U/day) OAD (metformine ± SU) HbA1c 7,3% FPG 6,8 mmol/l Insuline glargine 1dd + 1x Insuline glulisine bij grootste maaltijd (N=154) Follow-up 24 weken Insuline glargine 1dd + 1x Insuline glulisine bij ontbijt (N=162) Doel: HbA1c 6,5% FBG 5,5 mmol/l 2hr PPBG 7,5 mmol/l Primaire parameter: Afname in HbA1c percentage ten opzichte van baseline (non-inferiority) 43 Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:

22 OPAL Studie De 8-punts bloedglucose profielen 44 Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:

23 OPAL Studie De gemiddelde HbA1c reductie 30,7% bereikt HbA1c 6,5% Insuline glulisine dosering: 4,6 11,2 U/day (o) 5,0 12,0 U/day (m) Insuline glargine dosering: 30,9 32,4 U/day (o) 26,5 26,9 U/day (m) Gewichtsneutraal: 89,7 90,7 kg (o) 89,4 90,3 kg (m) 45 Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:

24 OPAL Studie Aantal hypoglykemieën Events per patient-jaar p= p= p= Overall Bevestigd Bevestigd symptomatisch p= Ontbijt groep Hoofdmaaltijd groep 0.52 Bevestigd nachtelijk 0.1 p= Ernstig Hypoglykemieën 46 *Calculated for the safety analysis set (n=393) blood glucose 60 mg/dl (3.3 mmol/l)

25 Basaal Plus regime Samenvatting 1. Optimaliseer de dosering basale insuline 2. Bepaal de grootste maaltijd van de dag 3. Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe bij die grootste maaltijd 4. Pas het gelijktijdig gebruik van SU-derivaten (en andere producten die de insulineproductie stimuleren) aan. 5. Titreer de dosis maaltijdinsuline om het behandeldoel te bereiken 6. Voeg een tweede of derde maaltijdinsuline toe, indien nodig 47

26 Toetsvragen Bij Insuline Resistentie bestaat er een afname in vrije vetzuur concentratie? Onjuist Intensieve glucose regulatie is met name gunstig bij patienten met langer bestaande type 2 diabetes met klinisch vaatlijden? Onjuist Relatieve bijdrage van postprandiale bloedglucose is bij een HbA1c < 7,3 groter dan die van de nuchtere bloedglucose? Juist Basaal Plus is geïndiceerd als orale anti diabetica en 1dd langwerkende insuline falen? Juist Bij Basaal Plus voeg je een snelwerkend insuline toe op basis van de preprandiale bloedglucose? Juist 50

Vergelijkbare documenten

Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2

Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen