Behandeling Type 1 diabetes. Diabetes mellitus in vogelvlucht. Nieuwe ontwikkelingen in de. Behandeling van diabetes. Chronische behandeling diabetes

Transcriptie

1 Diabetes mellitus in vogelvlucht Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van Diabetes Aantal diabetespatiënten wereldwijd in 2012 ca. 371 miljoen In 2025: 6% van de wereldbevolking Jaarlijks ca nieuwe diabetespatiënten Diabetische complicaties zijn een belangrijke doodsoorzaak en lijden tot verlies van kwaliteit van leven Hart en Vaatziekten, retinopathie, nefropathie, neuropathie Leen t Hart Leids Universitair Medisch Centrum Bronnen: IDF, RIVM, Diabetes Fonds, NDF Zorgstandaard, juli 2007 Dekker JM et al 2006 Vraag Behandeling van diabetes Hoeveel diabetespatiënten zijn er in Nederland? Groen < Rood > Chronische behandeling diabetes Doelen behandeling Streven naar bijna normoglycemie Vermijden van acute ontregeling Voorkomen (late) complicaties Behandeling Type 1 diabetes Streefwaarden diabetes behandeling 1

2 Behandeling T1DM Insulinetherapie Nieuwe ontwikkelingen Toevoeging andere middelen (o.a. GLP-1 receptor agonisten) Transplantatie van eilandjes van Langerhans Kunstmatige pancreas Insuline pillen Behandeling Type 2 diabetes Sinds oktober dit jaar is er een herziening van de NHG-standaard type 2 diabetes Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma Tj, Janssen PGH. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10): Streefwaarden HbA1c Vraag De nieuwe NHG standaard type 2 diabetes maakt bij de behandeling onderscheid tussen diabetes patiënten jonger en ouder dan 70 jaar? Groen Rood Ja Nee Individualiseren van de diabetes zorg Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma Tj, Janssen PGH. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10): Behandeling T2DM In de meeste gevallen wordt bij patiënten met T2DM gestart met leefstijladvies (1-3 maanden) indien onvoldoende resultaat (= niet behalen streefwaarden) wordt met medicamenteuze therapie gestart. Diabetes medicatie Metformine Sulfonylureum derivaten Insuline GLP-1 analogen DPP-4 Werkingsmechanisme Glucose produktie Insuline sensitiviteit Insuline secretie Glucose opname Insuline secretie Glucagon secretie Maagledeging Insuline secretie Glucagon secretie Doel orgaan Lever Pancreas Spier, vetcel Pancreas, Maag/darm Pancreas, Maag/darm SGLT-2 Glucose excretie Nier 2

3 GLP-1 analogen en DPP-4 Vraag GLP-1 analogen, DPP-4 en SGLT-2 zijn onderdeel van het behandel stappenplan in de nieuwe NHG standaard type 2 diabetes? Groen Rood Ja Nee Werking berust op het effect van GLP-1. Glucagon-LikePeptide-1 stimuleert insuline secretie Remt glucagon secretie Bevorderd het verzadigingsgevoel en remt maagledeging HbA1c afname tov placebo 7-11 mmol/mol Bijwerkingen GLP-1 agonisten : gewichtsafname, gastro-intestinale klachten DPP-4 : weinig bijwerkingen Mogelijk verhoogd risico op pancreatitis en alvleeskliertumoren Natrium-glucose co-transporter 2 Werking berust op het remmen van de terugresorptie van glucose in de proximale niertubuli. Normaal tot 90% terugresorptie van glucose via SGLT-2 (en 1) SGLT-2 remming geeft verhoogde glucose excretie via de urine Afname HbA1c tov placebo 6-9 mmol/mol Bijwerkingen Gewichtsafname Urineweg infecties Genitale schimmelinfecties Mogelijk verhoogd risico blaas en borsttumoren Andere en nieuwe diabetes medicijnen Repaglinide Acarbose DPP-4 GLP-1 analogen Pioglitazone SGLT-2 HbA1c daling tov Placebo 11 mmol/mol 8-9 mmol/mol 7-9 mmol/mol 11 mmol/mol 9-11 mmol/mol 6-9 mmol/mol Kans op Hypoglykemie Gering /Gering Effect op Gewicht Toename Geringe toename Afname Toename afname Lange termijn Veiligheid Goed Goed Onbekend Onbekend Slecht Onbekend Kosten Goedkoop Goedkoop Duur Duur Goedkoop Duur HbA1c daling Metformine en sulfonylureum derivaten ~11 mmol/mol Andere en nieuwe diabetes medicijnen Er is op dit moment geen ruimte in de NHG standaard voor de nieuwere middelen Niet effectiever dan bestaande middelen beter risico profiel (complicaties) Lange termijn veiligheid slechter of nog onbekend Duurder dan bestaande middelen Individualisering van de diabeteszorg Stap 1 Stap 2 Metformine Metformine + SU (glicazide) NHG stappenplan medicamenteuze behandeling Stap 3 + Insuline Rutten GEHM, et al NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):

4 Individualisering van de diabeteszorg Wie zijn de snelle progressors? Afstemmen van de behandeling op leeftijd en diabetesduur Niet alle patiënten hebben echter het zelfde risicoprofiel Diagnose diabetes type 2 Gezamenlijk onderzoek van o.a. het VUmc, het LUMC en internationale partners richt zich op de identificatie van vroege markers voor progressie en falende behandeling Metformine /langzame progressie Snelle progressie Additionele middelen Complicaties Priority Medicines Ouderen programma Het Diabeteszorgsysteem West-Friesland De biodatabank DZS West-Friesland Diabeteszorg voor patiënten uit de kop van Noord-Holland Jaarlijks bezoek aan het diabetescentrum voor reguliere medische controle tbv diabeteszorg en educatie Ca patiënten participeren in de biodatabank Medische gegevens (glucose, lipiden, BMI, bloeddruk etc) Medicatie gegevens Morbiditeit en mortaliteitsregistratie Serum/plasma/DNA en RNA Doelen: Optimaliseren diabeteszorg Normoglykemie (lipiden, bloeddruk,etc) Response op medicatie Voorkomen (late) complicaties Risico stratificatie / vroege interventie Predictie modellen Vermijden van bijwerkingen Bv gastro-intestinale problemen bij metformine Metformine behandeling Metformine behandeling Metformine intolerantie 15-20% van de patienten krijgt gastro-intestinale problemen 1-3% moet zelfs helemaal stoppen met de medicatie DIRECT metformine intolerantie studie >400 patiënten met ernstige metformine intolerantie Klinische, genetische en metabolomics studies Doel: Preventieve screening voor aanvang van de behandeling bij nieuwe patiënten 4

5 Metformine behandeling Vijf genvarianten beïnvloeden gezamenlijk de kans op een succesvolle metformine behandeling Klassiek klinische parameters hebben weinig voorspellende waarde Doen farmacogenetische factoren het beter? Een Schotse studie vond eerder tien genen die mogelijk van invloed zijn op het halen van de streefwaarde van een HbA1c 53 mmol/mol * Vijf daarvan hebben eenzelfde effect in het DZS West-Friesland cohort * Zhou et al. Nat genet 2011 Nienke van Leeuwen manuscript in preparation. Chymotrypsine activiteit en DPP-4 remmer behandeling LM t Hart et al. Diabetes 2013 De rs variant nabij de chymotrypsine genen Conclusions (1) Individualisering van de diabeteszorg staat centraal in de nieuwe NHG standaard type 2 diabetes Leeftijd en diabetesduur Nieuwe diabetesmedicijnen zijn niet opgenomen in de nieuwe NHG standaard type 2 diabetes Niet effectiever dan bestaande medicijnen Lange termijn effecten onbekend Mogelijk verhoogd risico op tumoren Duurder dan bestaande middelen rs CTRB1/2 Insuline secretie Enzym activiteit DPP-4i behandeling Conclusions (2) Nieuwe technieken zoals metabolomics en genetica kunnen in de toekomst bijdragen aan het vroeg identificeren van diabetespatiënten met verschillende risicoprofielen voor bijwerkingen, non-respons en complicaties. Acknowledgements Prof Dr G Nijpels Prof Dr JM Dekker Dr N van Leeuwen Prof Dr PE Slagboom Our sponsors: 30 5

6 6