% Slechter! Nieuwe langwerkende insulines. Wat is een goed basaal insuline? STEMSYSTEEM. Wat is een goed basaal insuline?

Transcriptie

1 Nieuwe langwerkende insulines Na het uitkomen van de laatste NHG-Standaard zijn er 3 nieuwe langwerkende insulines op de markt gekomen. Daarnaast hebben we nog de oude NPH insuline en de oude detemir en oude glargine. Dus 6 insulinekeuzes: op alfabetische volgorde: degludec (Tresiba) detemir (Levemir) glargine generiek (Abasaglar) glargine origineel (Lantus) glargine in hogere concentratie (Toujeo) NPH Wat is een goed basaal insuline? STEMSYSTEEM Goed HbA1c Geen / weinig hypoglycemie Geen gewichtstoene Veiligheid Wat is een goed basaal insuline? HbA1c detemir vs NPH in type 2 (Cochrane meta-analyse) Goed HbA1c Geen / weinig hypoglycemie Geen gewichtstoene Veiligheid.12% Slechter! Hypoglycaemia RR.82 1

2 HbA1c: glargine vs NPH in type 2 (Cochrane meta-analyse) HbA1c degludec vs glargine Geen verschil Hypoglycaemia RR.84 Geen vergelijking met NPH Meta-analyses: geen verschil in HbA1c tussen degludec en glargine Drop in HbA1c in pts using > 6IU degludec glargine Geen verschil Moni & Manucci CMRO 213; Rodbard Endocrine Pract 213 HbA1c glargine-3 vs glargine 1 HbA1c: er kan er maar één de slechtste zijn EDITION 1 EDITION 2 EDITION 3 EDITION JP 2 EDITION 4 EDITION JP 1 BB BOT switch BOT start BOT switch LSM difference: LSM difference: LSM difference:.% -.1%.4% (.11 to.11) (-.14 to.12) (-.9 to.17) -,5 -,83 -, ,5 -,57-,56 LSM difference:.1% (-.8 to.27) -,45 -,55 Geen verschil LSM difference: LSM difference:.4%.13% (-.1 to.19) (-.3 to.29) -,3 -,4 -,44 -,43 Gla-3 Gla-1-1,42-1,46 T2 T1 Detemir inferieur aan NPH NPH, glargine, glargine-3, degludec niet verschillend Wat is een goed basaal insuline? Bij type 2 DM met NPH: < 2 episodes/ptjaar Goed HbA1c Geen / weinig hypoglycemie Geen gewichtstoene Veiligheid Hypo episodes /1 ptyears Type 1 NPH Type 2 NPH Glargine 2 Glargine HbA1c % HbA1c % Mullins Clin Ther 27;29:167 2

3 Absolute risico op hypoglycemie glargine Glargine + Me,ormin pooled analysis (n=634) Glargine + Me,ormin + SU pooled analysis (n=1297) Hypoglycemie glargine (1 vs 3) + OGLD Episodes per pa3ent-year % of pts had HbA1c <7% 49% of pts had HbA1c <7% 8 <1 bevesbgde (PG <3.1 mmol/l) episode/ptjaar Episodes per pa3ent-year In een half jaar maar 2 nachtelijke hypo s met glargine overall nocturnal severe overall nocturnal severe PG-cut-off (mmol/l): <3.9 <3.1 <3.9 <3.1 <2. PG-cut-off (mmol/l): <3.9 <3.1 <3.9 <3.1 <2. devries H, et al. Diabetes 213; 62 (Suppl. 1): A243 ADA 213 Poster Hypoglycemie glargine (1 vs 3) + OGLD Meta-analyse hypoglycemie degludec vs glargine Opvallende knik na 12 weken, wsch door verandering in meetfrequentie? Maar na 12 weken opeens veel minder/ geen verschil in hypo s? Insulin-naïve Type 2: RR severe hypo.14 [.3;.7] Ratner R, et al. Diabetes Obesity Metabolism 213;15: Ook hier: vreemde studie-effecten! Uiteindelijk 16% minder hypo s met degludec, maar niet significant. En maar 4 hypo s per patiënt in 2 jaar tijd! FDA Conclusie degludec en hypoglycemie Geen consistent voordeel van degludec in vergelijking met andere middelen, zeker niet wanneer stricte hypoglycemie-definitie gebruikt Verschil in nachtelijke hypoglycemie niet te interpreteren Effecten op hypoglycemie vertaalden zich niet in betere controle % dat goed hba1c behaalt zonder hypoglycemie is gelijk of groter in de controle-groepen Rodbard et al, Diabetic Medicine 213 FDA Briefing Documents NDA and NDA

4 Hypoglycemie Prijzen insulines in perspectief Bij 1dd basal insuline is het de vraag hoe relevant dit is NPH: 2-6 hypo s per jaar Glargine-1 en detemir: ietsje minder? Glargine-3 en degludec: nog ietsje minder? Voor alle middelen geldt dat het percentage patiënten dat een HbA1c onder 7% haalt zonder hypoglycemie ongeveer gelijk is (3%) Kosten per 3 dagen ( ) Metformine 15mg Empagliflozin 1mg NPH Glargine Detemir 12 EH 24 EH Degludec Liraglutide 1,2 mg NPH blijft eerste keus want. Minimaal 3% heeft sowieso geen problem Van de overige 7% heeft een groot deel slechts incidenteel een hypo NPH heeft langste safety-record NPH is verreweg het goedkoopst Verlagen van natriuminne is voor iedereen een goed idee? A. ja, natriumarm moet de standaard zijn voor iedereen B. nee, geen hypertensie dan ook geen verlaging natriuminne C. nee, het is juist belangrijk om een goede natriumkalium balans te hebben STEMSYSTEEM 4

5 Zoutinne en bloeddruk bij patienten met / zonder hypertensie De grote zoutcontroverse.. Dit jaar wederom veel observationele data. Meta-analyse van 4 studies waarin zoutexcretie prospectief gemeten was deelnemers, follow-up gemiddeld 4,2 jaar met hypertensie (>14/9 mmhg of behandeld) zonder hypertensie Zoutinne en HVZ risico bij patienten met / zonder hypertensie Mente, Lancet 216 Dus het goede antwoord is... nee, geen hypertensie dan ook geen verlaging natriuminne Mente, Lancet 216 Afgelopen september gepubliceerd In deze studie is gekeken of toevoeging van empagliflozine, een SGLT-2-remmer, aan de standaardbehandeling veilig en effectief is bij patiënten met DM2 en vaatlijden. Deze studie heeft er mede ertoe geleid dat het NHG op dit moment weer bezig is met een update van de standaard. 5

6 Wat was het belangrijkste resultaat van deze studie? Toevoeging van empagliflozine: A. liet gunstige effecten zien door het glucoseverlagend effect B. liet in Europa geen gunstige resultaten zien STEMSYSTEEM C. liet niet meer genitale en urineweginfecties zien tussen de behandelgroepen EMPA-REG: empagliflozin vs. placebo EMPA-REG: empagliflozin vs. placebo Minder sterfte (HR,68) 63 jaar, 29% vrouw, BMI 31,?>1 jaar DM2, HbA1c 8,1% 1%HVZ 8,3 % sterfte in 3,1 jaar follow-up Minder sterfte (HR,68) HbA1c beloop in EMPA-REG maximaal.6% daling EMPA-REG: empagliflozin vs. placebo Minder MACE (3) à (HR:,86) Minder CV sterfte à (HR:,62) Minder hartfalen à (HR:,65) Minder sterfte (HR,68) 6

7 Waaruit bestond de cardiovasculaire sterfte? Andere opvallende zaken -2,2% -,5% -,6% -,2% -,2% -,8% Geen voordeel van empagliflozine bij personen < 65 jaar Geen voordeel bij patiënten met HbA1c boven 8.5% Geen voordeel bij Europese deelnemers Effect vooral bij Latijns-Amerikaanse en Aziatische deelnemers Goede antwoord Hoeveel nieuwe patiënten met diabetes zijn in 214 bij de huisarts gediagnosticeerd? Nieuwe gevallen DM (214) STEMSYSTEEM 7

8 Prevalentie 214 Waar gaat het heen? Geschatte prevalentie 214: mannen, vrouwen 61.7 nieuwe gevallen 33.6 mannen, 28.1 vrouwen Vergrijzing> toene verwacht van 3% tot 23 Maar: actuele prevalentie lijkt laatste jaren te stabiliseren 8