Diabetes Opfrisdagen Sint Michielsgestel, 16 dec 2011

Transcriptie

1 Diabetes Opfrisdagen Sint Michielsgestel, 16 dec 2011 Lastige diabetescasuïstiek Jan-Evert Heeg, internist Bas Houweling, huisarts 1 Lastige diabetescasus Wat is lastig? 2 Insuline-secretie: Nabootsen is lastig 800 ol/min) Insulinesecretie (pmo Polonsky et al. NEJM Tijdstip 1996;334 1

2 Optimaal insulineschema: 4 dd 3 x bolus en 1x basaal? Gaat al mis met een tussendoortje: Glucose stijgt Gaat ook mis met een tussensprintje: Glucose daalt Ontbijt Lunch Avondeten Nacht Schematische weergave insuline-profielen Detemir Hirsch New Engl J Med 2005;352: Variabiliteit NPH insuline Glucose Infusie S nelheid mg/kg/min Heise et al. Diabetes 2003;52(Suppl.1):A121 Tijd (24 uur) 2

3 Variabiliteit glargine Glucose Infusie S nelheid mg/kg/min Heise et al. Diabetes 2003;52(Suppl.1):A121 Tijd (24 uur) Variabiliteit detemir Glucose Infusie S nelheid mg/kg/min Heise et al. Diabetes 2003;52(Suppl.1):A121 Tijd (24 uur) Tal van invloeden op bloedglucoses: Werk: wisselende inspanning, ploegendienst Beweging, sport, stress, sex Dieet gaan houden Reizenen Ziekte, koorts Bij niet eten, nuchter voor onderzoek, operatie Steroiden: oraal, injecties Zwangerschap 3

4 Wisselende invloeden van: Werk: wisselende inspanning, ploegendienst Met 1 dd of 2 dd insuline soms lastig Indicatie voor overgang op 4 dd insuline Reizen: tijdszones, eten, klimaat en activiteiten: Advies op maat Stress, ontspanning, sex Sporten: Voor (en na!) sport dosis SU of insuline minderen of overslaan Wintersport, wandel vierdaaagse: opeens hele dag sporten! Orale medicatie (SU) tijdelijk staken, insuline minderen Effecten van sport bij DM Sport is gezond maar glucose-regeling bij DM type 1 moeilijker door sport: m.n. glucose-verbruik afhankelijk van soort, mate en duur inspanning glucose-inname, hoeveelheid en timing insulinedosis en timing stress, bij wedstrijden! Dit leren is onderdeel van training!! Bijzonder situaties: niet eten Bij niet eten, nuchter voor onderzoek, operatie Twee dagen tevoren metformine al stop voor grote OK, contrast Nuchter dan SU overslaan Kortwerkende insuline overslaan, Mix en langwerkende insuline halve dosis, evt. andere helft nadien met de maaltijd Glucoses meten! Streng dieet houden: SU stoppen, metformine continueren, zo nodig ook stoppen Insuline halveren en zo nodig verder aanpassen Glucoses meten! 4

5 Bijzonder situaties: bij ziekte M.n. bij koorts meestal oplopende glucoses, ook bij slecht eten 4x daags (tot elke 2 3 uur) bloedglucose bepalen Blijven drinken; Braken = bellen; eventueel anti-emeticum (pas op) Specifieke insuline-bijspuitregel of toepassen regel: Glucose >15: +4 E kortw, >20: +6 E kortw, na 2 uur meten Of: >10: +2 E ; >15: +4 E en >20: +6 E en steeds na 2 uur meten Bij hoge insuline doseringen alles het dubbele! Aanpassen onderhoudsdosis insuline bij hoge of lage glucoses Geen effect, dan opname en i.v. vocht en insuline Bijzondere situaties: steroiden 1. Prednisolon: Meestal 1 dd ochtends: daarna oplopende glucoses: Glucoses meten! Zo nodig insuline NPH of Mix 1 dd ochtends toevoegen/ophogen Dosis verminderen als prednisolon verminderd wordt! 2. Steroid-injectie in gewricht: >3 dagen glucoses hoog. Glucoses meten! Zo nodig orale medicatie of insuline aanpassen Bijzonder situaties: Zwangerschap Insuline behoefte neemt eerst af, dan sterk toe, tot 3x zo hoog Bij DM type 2: bij zwangerschapswens verwijzen naar 2e lijn Bij hoog HbA1c hoge kans op aangeboren afwijkingen en zwangerschapscomplicaties: macrosomie (te groot kind) dysmaturiteit overlijden in utero pre-eclampsie, met overlijdensrisico moeder Doel: Perfekte diabetesregulatie, al voor de bevruchting: Orale diabetesmedicatie niet: over op kortwerkend insuline Volledig normale glucoses: alles 3,5 7 mmol/l en HbA1c <6,5% 5

6 Adviezen in het algemeen: Maatwerk leveren: Leefstijl (eten, bewegen, werk) Lichamelijke eigenschappen (gewicht) Levensfase (puberteit, hoge leeftijd) Psychische factoren! Externe invloeden, bijv reizen Bijkomende ziekte, medicatie Bijspuiten vlgs individueel bijspuitschema 16 Diabetes behandeling Casuistiek Casus 1 Man leeftijd 48 jaar, BMI: 22.8 Druk gezinsleven en werk: ingenieur, vaak in het buitenland Op spreekuur met volgende klachten: Dorst, veel plassen, jeuk, zwerende wondjes en is 4 kg afgevallen, ziet wazig Bldgluc praktijk NN 25,6 mmol/l 18 6

7 Vragen casus 1 Welke diagnose? Wat zou u doen als verpleegkundige? Wat kan de huisarts nog doen? Welke lab. bepalingen? Welke acties nog meer? 19 Verder onderzoek Nuchtere glucose: 12,7 mmol/l HbA1c: 13.3 (122 mmol/mol) RR 140/90 mmhg, pols 100/min, rode ogen, schimmel-infectie i aan de penis Binnen 4 weken 100 bloedglucose bepalingen Glucoses nu 4 8,5 mmol/l met behandeling Valt nog steeds af 20 De patiënt Wat heeft deze patiënt? Hoe behandelen? 21 7

8 De patiënt 1. Heeft deze patiënt een LADA? 2. Hadden we dat willen weten? 3. Had dat het beleid beïnvloed? 4. Wat had bij deze patiënt het beleid (moeten) beïnvloeden? 22 LADA : de criteria Circulerende antilichamen, belangrijkste de anti-gad (glutaminezuur-decarboxylase) Leeftijd >35 jaar Overgang naar insuline (sneller dan bij type 2 DM maar soms ook pas na 5-6 jaar)! 23 Brengt de kliniek ons verder? Aanwijzingen voor aanwezigheid LADA: 1.Leeftijd < 50 jaar (4% boven de 55 jr) 2.Acute hyperglykemische y symptomen 3.BMI < 25 kg/m 2 4.Voorgeschiedenis auto-immuun ziekte 5.Pos. familie anamnese auto-immuun ziekte Kunnen redenen zijn voor onderzoek naar LADA 24 8

9 LADA en lab: C-peptide = endogene insulineproduktie, daalt te langzaam om standaard te gebruiken Anti-GAD is betere parameter, maar niet onontbeerlijk Anti-GAD geeft zeker niet aan dat direct insuline dient te worden gestart. 25 De patiënt Valt nog steeds af ondanks goede glucoses onder metformine en gliclazide Nog steeds last van de ogen, en hartkloppingen Extra onderzoek? 26 De patiënt Extra onderzoek: ECG: Boezemfibrilleren! X-thorax: g.b. Gastroscopie: g.b., inclusief duodenumbiopt Echo abdomen: g.b. Bloedbeeld en leverlab: g.b. ft4: 80!!! TSH <0,01 Conclusie: hyperthyreoidie door Graves, naast DM, mogelijk LADA = 2x auto-immuun! 27 9

10 Casus 2 Man leeftijd 64 jr. BMI: 28, DM type 2 Nierfunctie: onbekend HbA1c: 7,0 % (53 mmol/mol) Orale glucose-verlagende med: 3 dd 80 mg gliclazide, 2 dd 500 mg metformine Overige med: geen Insuline: geen 28 Vervolg casus 2 Actieve man, voelt zich wat moe. Wat valt u op? N No VM NM VA NA VS O M A S Vragen casus 2 Wat zou u nagaan met betrekking tot deze discrepantie tussen HbA1c en zelfcontrolewaarden? 30 10

11 HbA1C en gemiddelde glucose DCCT: gemiddelde glucose is 2 x HbA1C 4.5 HbA1C derived-average d glucose study (ADAG) 1,583 x HbA1C 2,52 31 Correlatie Glucose - HbA1c HbA1c Gem Glucose (mmol/l) (%/mmol/mol) 6 (42) (53) (64) (75) (80) (86) Discrepantie HbA1c - glucoses 1. Stel eerst de volgende vragen: - verouderde HbA1c-waarde? - klopt de (ijking van de) meter? - geeft de patiënt correct de zelfcontrole waarden door? - tijdelijke hoge bloedglucoses door griep, prednison etc.? 33 11

12 Discrepantie HbA1c glucoses 2. Ga dan over op een Hb-bepaling: anemie? a) Hemolyse +/- anemie, o.a. thalassemie of sikkelcelanemie, of door kunst-hartklep! b) Anemie door actief bloedverlies, o.a. tr.digestivus c) Anemie door chronisch bloedverlies waardoor ijzergebrek, w.v. ijzersuppletie is gestart Alleen anemie met verhoogde turnover geeft een vals verlaagd HbA1c! Reticulocyten verhoogd!! Bij a en b discrepantie HbA1c en glucoses Bij c alleen na start ijzersuppletie! 34 Tot slot Er kan ook sprake zijn van een langzame glyceerder (lager HbA1c door langzamer glycering van het hemoglobine) Omgekeerd kan ook: een snelle glyceerder (hogere HbA1c door sneller glycering van het hemoglobine) Fructosamine is slecht gestandaardiseerd Vaar dus soms alleen op de dagcurves! 35 DM type 1, hypoglycemieën Vrouw, 40 jaar, type 1 DM, natuurkundige CSII Op Poli HbA1c 7%, meet onregelmatig Veel glucoses van 2-3 mmol/l, functioneert op werk niet goed Wat nu? 36 12

13 DM type 1, hypoglycemieën Vrouw, 40 jaar, type 1 DM, natuurkundige CSII Op Poli HbA1c 7%, meet onregelmatig Veel glucoses van 2 3 mmol/l, functioneert op werk niet goed Wat nu? Afspraken over hogere streefwaarden, lagere basale standen en bijbolusdoseringen Ze begrijpt alles 37 DM type 1, hypoglycemieën Glucoses blijven 2 3 mmol/l, functioneert op werk niet goed, op SEH met hypo s Blijkt bij glucoses van 4 bij te bolussen!?! Wat nu? Afspraken over hogere streefwaarden, lagere basale standen en bijbolusdoseringen Ze begrijpt alles, maar doet het omgekeerde! 38 DM type 1, hypoglycemieën Glucoses blijven 2 3 mmol/l, functioneert op werk niet goed, op SEH met hypo s Blijkt bij glucoses van 4 bij te bolussen!?! Wat nu? Afspraken over hogere streefwaarden, lagere basale standen en bijbolusdoseringen Ze begrijpt alles, maar doet het omgekeerde! Pomp afgenomen! Psychiater in consult! Acceptatie diabetes! 39 13

14 DM type 1, hyperglycemie Vrouw, 20 jaar, 10 jaar DM type 1 Belt in de dienst: hoge glucoses (high), reageert niet op bijspuiten Braakt niet, niet ziek, plast wel veel, dorst Wat nu? 40 DM type 1, hyperglycemie Vrouw, 20 jaar, 10 jaar DM type 1 Belt in de dienst: hoge glucoses (high), reageert niet op bijspuiten Braakt niet, niet ziek, plast wel veel, dorst Wat nu? Strips en meter? Spuitplekken? Goed blijven drinken, bellen bij braken Bijspuiten volgens individueel bijspuitschema Ketonen in urine? 41 DM type 1, hyperglycemie Glucoses altijd hoog Slaat kortwerkende insulines over! Vindt zichzelf te dik, BMI 18 Eet wel, maar gewicht neemt 2 kg/maand af HbA1c 14% Wat nu? 42 14

15 DM type 1, hyperglycemie Glucoses altijd hoog Slaat kortwerkende insulines over Vindt zichzelf te dik, BMI 18 Eet wel, maar gewicht neemt 2 kg/maand af HbA1c 14% Wat nu? Eet wel, maar braakt het uit, en zorgt met hyperglycemie dat ze afvalt Psycholoog: Anorexia Nervosa! 43 DM type 2, hyperglycemie 80 jaar, DM type 2, woont alleen. Gliclazide 3x80, metformin 3x500, NPH 30 E vs Koorts en dyspnoe, drinkt wel, glucose 15. DD huisarts: pneumonie: amoxycilline, goed drinken, glucoses meten Avonds glucose 25: belt h.a. post: Bel maar met de diabetesdienst Wat is uw advies? 44 DM type 2, hyperglycemie 80 jaar, DM type 2, woont alleen. Gliclazide 3x80, metformin 3x500, NPH 30 E vs Pneumonie: amoxycilline, goed drinken Avonds glucose 25: Wat is uw advies? Als de conditie nog goed is en Novorapid: bijspuitregel. Bij twijfel: is pat alleen thuis? Mantelzorg? Verward? Misselijk? Koorts? Kortademiger? Dan Ambulance! 45 15

16 DM type 2, hyperglycemie Vrouw, 70 jr, BMI 29, DM 2 sinds 20 jr Mix-insuline: E woont in verzorgingshuis U wordt gebeld door een huisarts temp 39,6 C, braken; glucose 22 mmol/l Wat is uw advies? 46 DM type 2, hyperglycemie Vrouw, 70 jr, BMI 29, DM 2 sinds 20 jr Mix-insuline: E woont in verzorgingshuis U wordt gebeld door een huisarts temp 39,6 C, braken; glucose 22 mmol/l Wat is uw advies? Oorzaak te behandelen? Infuus met NaCl mogelijk? Novorapid bijspuiten, glu controles? Anders insturen 47 Adviezen in het algemeen: Maatwerk leveren, afhankelijk van: Levensstijl (eten, bewegen, werk) Lichamelijke eigenschappen (gewicht) Levensfase (puberteit, hoge leeftijd) Psychische factoren! Externe invloeden Bijkomende ziekte Bijspuiten volgens individueel bijspuitschema 48 16