LADA en MODY: hoe moeten we LADA en MODY opsporen. Welke kan in de eerste lijn worden behandeld en welke juist niet? Disclosure belangen

Transcriptie

1 LADA en MODY: hoe moeten we LADA en MODY opsporen. Welke kan in de eerste lijn worden behandeld en welke juist niet? Disclosure belangen Geen conflicterende belangen voor deze presentatie Eelco de Koning Internist-endocrinoloog LUMC Langerhans Symposium 2/4 juni 208 precisie geneeskunde ( precision medicine ) precisie geneeskunde ( precision medicine ) Juiste behandeling, op het juiste moment, aan de juiste persoon Barack Obama, State of the Union 20 Juiste diagnose Juiste behandeling, op het juiste moment, aan de juiste persoon Barack Obama, State of the Union 20 Stelling: Diabeteszorg is een tak van de geneeskunde die vooral is gericht op behandeling en te weinig op een juiste diagnose Alvleesklier Eilandjes van Langerhans ( miljoen) Toename bloed glucose Insuline Verbranding en opslag glucose in alle lichaamscellen

2 Normale achteruitgang in eilandjes functie Diabetes mellitus op (zeer) oude leeftijd Snelle autoimmuun destructie van de insulineproducerende cellen (type diabetes) Type diabetes ook op oudere leeftijd Langzame autoimmuun destructie van de insulineproducerende cellen LADA 2

3 Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA) Langzaam progressieve vorm van autoimmuun diabetes Aanwezigheid van autoantilichamen (anti-gad) Vaak geduid als type 2 diabetes Hoe herken je LADA? Niet één enkel diagnostisch criterium Ten opzichte van type 2 diabetes: DM op jongere leeftijd (<40 jaar) Eerder insuline na diagnose (<2-6 jaar) Leeftijd Hoger HbAc Minder kenmerken van metabool syndroom (lager BMI, lager triglyceride, hoger HDL-cholesterol, minder hypertensie) Vaker autoimmuun hypothyreoidie Laugesen E et al., Diabetic Medicine 20 Wat zijn de consequenties voor behandeling? Behandeling kan per individu verschillen Waarom een juiste diagnose LADA? Indien begonnen met leefstijlverandering/ metformine niet schadelijk Insuline indien geen goede glucose regulatie Juiste diagnose relevant voor Eerder inzetten van insuline Laagdrempelige screening op autoimmuun aandoeningen (met name hypothyreoidie) prognostische informatie In eerste lijn (tot aan basaal-bolus regime?) 3

4 MODY Maturity-onset diabetes of the young Glucokinase de glucose sensor van de insulineproducerende cel Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) Autosomaal dominante overerving (helft van de kinderen aangedaan) Familie anamnese: vaak familielid diagnose diabetes < 40 jaar (aanvankelijk gediagnosticeerd als type 2 diabetes) MODY2 mutatie in enzym glucokinase (GCK-MODY) een hogere drempelwaarde voor glucose Glucose in bloed >,-9 mmol/l Glucokinase Glucose in bloed > 3,-,0 mmol/l Glucokinase Insuline-producerende cel (Beta-cel) Toename insuline in bloed Normaal glucose profiel Monogene aandoening (mutatie in één gen leidt tot aandoening) Beta-cel defect 2% van patiënten met diabetes mellitus 0 3 mmol/l Insuline-producerende cel (Beta-cel) Toename insuline in bloed 4

5 MODY2: nuchtere hyperglycemie MODY2: nuchtere hyperglycemie met normale glucose piek 0 0 MODY2 (GCK-MODY) 20-30% van alle MODY HbAc altijd < 60 mmol/mol Komt tot uiting vanaf geboorte, diagnose piek rondom 2 jaar Asymptomatisch Géén verhoogd risico op complicaties Géén behandeling nodig Voor diagnose en informatie naar internist, geen follow-up bij internist of huisarts!!! (bij zwangerschap tweede lijn) Glucose in bloed > 3,-,0 mmol/l MODY en MODY3 mutatie in HNF4α en HNFα een insuline secretie probleem Insuline-producerende cel (Beta-cel) HNFα en HNF4α Te weinig insuline afgifte MODY (HNF4α-MODY) en MODY3 (HNFα- MODY) 0 8 mmol/l 60-70% van alle MODY Leeftijd diagnose wisselend piek rondom 2 jaar Eerste keus behandeling: SU derivaat!!!!!! Progressieve ziekte (insuline > 40%) Microvasculaire complicaties Leeftijd van diagnose variabel (meestal na pubertijd) Voor diagnose en uitleg naar internist, follow-up bij huisarts indien stabiele glucose regulatie (bij zwangerschap tweede lijn)

6 Waarom een juiste diagnose MODY inclusief het juiste type MODY? Leiden Universitair Medisch Centrum: Expertise centrum MODY Therapeutische consequenties Prognose Progressie van diabetes Risico op complicaties Informatie voor familieleden Familieleden met DM Familieleden zonder DM: Risico op diabetes Waarom wordt de diagnose van MODY nog vaak gemist? Weinig ervaring (98% van DM patiënten geen MODY) Klinische diagnose is moeilijk meerdere kenmerken meenemen (gedetailleerde familie anamnese) Classificatie is het moeilijkst bij diagnose Te weinig onderwijs en nascholing (in verleden ) Hoe onderscheidt je verschillende type diabetes op jongere leeftijd (< 40 jaar) Insuline Orale middelen TDM zwart T2DM rood MODY2 groen GCK-MODY MODY/3 blauw HNFα/4α MODY Hattersley AT. Patel KA. Diabetologia 207 Niet acuut ziek Ketonen- Geen/weinig kenmerken metabool syndroom Anti-GAD+ (70-90%) LADA (langzaam progressieve autoimmuun diabetes) Eerste lijn (tot basaalbolus regime?) Milde nuchtere hyperglycemie HbAc < 60 mmol/mol Asymptomatisch MODY2 Diabetes < 40 jaar Normaal BMI Sterk positieve familie anamnese Progressieve DM Gevoeligheid SU MODY/3/x Genetische diagnostiek en informatie in tweede lijn, retour eerste lijn Niet acuut ziek Ketonen- Anti-GAD- Obesitas/Insuline resistentie Hypertensie Dyslipidemie Steatosis hepatis Vroege type 2 diabetes Eerste lijn Diabetes mellitus bij obesitas/insuline resistentie (type 2 diabetes) Diabetes (insuline) 6

7 Diabetes mellitus bij obesitas/insuline resistentie (type 2 diabetes) Diabetes (insuline) 7