Coaching Voorjaar 2015

Transcriptie

1 Coaching Voorjaar 2015 Voor praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen Samenstelling: Peet Mennen Yvette van Kooten Gegeven door: Ceciel Strik Suzanne van Liempt Peet Mennen Yvette van Kooten Inhoud Nieuwe medicatie Nieuwe materialen POH en MIT Vragen uit de praktijk Ingebrachte casussen Nog vragen? 2 1

2 Nieuwe medicatie Tresiba of Insuline Degludec: Insuline analoog Werkingsduur van 42 uur Flexibele tijdstip injectie 1xdgs (minstens 8 uur tijdsverschil): bij onregelmatige leefstijl Na 3 dagen steady state Eigen bijdrage van 30 euro per 5 pennen Verkrijgbaar in Flextouch pen 3 Nieuwe medicatie Humalog of Insuline Lispro 200: Kortwerkende insuline Dubbele concentratie: je injecteert de helft van het volume prettig bij hoge doseringen/grote hoeveelheden Verkrijgbaar in Kwikpen 4 2

3 Nieuwe medicatie GLP1: Trulicity: Wekelijkse toediening Kant en klaar pen, incl naald Vanaf april op de markt Icm orale antidiabetica GLP1: Lyxumia: Werkt met name op postprandiale waardes Bij voorkeur injecteren voor die maaltijd waarbij je de hoogste glucosewaarde hebt 5 Nieuwe medicatie SGLT2-remmer: Invokana (Canagliflozine): Toevoegen aan MF of SU Geen plaats in NHG of TRR Wie heeft ervaring met SGLT2? 6 3

4 Nieuwe glucosemeter Freestyle libre M.b.v. sensor en scanner kun je bloedglucose meten Geschiedenis van 8 uur terug te lezen Sensor blijf 14 dgn zitten 170 euro startpakket ( 1 reader en 2 sensoren) (Geen vergoeding door ziektekostenverzekering) 7 Glucosemeters CZ en VGZ: Ieder eigen overzicht welke bloedglucosemeters er door wie geleverd mogen worden Niet gekeken naar kwaliteit meter Uitgebreid overzicht dat niet zinvol is om hier te behandelen Voorschrift glucosemeter: Wat wil de patiënt Wat past bij de patiënt past Vergoeding volgens de lijst van zijn verzekering met daarin het overzicht van CZ en VGZ? 8 4

5 POH en MIT 9 Voorwaarden MIT door POH Er is een vaste RCH-DVK verbonden aan de praktijk Huisarts en POH hebben ruime ervaring met behandeling / begeleiding insulinepatiënten Huisarts en POH hebben de Langerhanscursus gevolgd en afgerond Huisarts en POH hebben de RCH-scholing: MIT in Eerste Lijn of Insulinetherapie (2014) gevolgd TRR wordt gevolgd Protocol Bijregelschema en Disregulatie zijn bekend en in praktijk aanwezig Er is samenwerking met door RCH gecontracteerde diëtiste In de praktijk zijn schriftelijke werkafspraken aanwezig 10 5

6 Voorwaarden MIT door POH Overdracht van goed ingestelde MIT-patiënten van DVK naar POH Instellen op MIT gebeurt door DVK 1 tot 2 keer per jaar vindt er een evaluatie plaats tussen POH en DVK DVK blijft aanspreekpunt voor zowel huisarts als POH Moeilijk instelbare en complexe MIT-ers blijven onder hoede van DVK Terugverwijzing naar DVK bij complexe situaties (prednisongebruik, slechte nierfunctie*, frequente ziekenhuisopname, koortsende ziekte, psychiatrische aandoening, verstandelijke beperking, onregelmatige leefstijl) 11 Overdracht MIT naar POH Inhoudelijke patiëntenbespreking (jaarlijkse evaluatie) van huidige patiënten van de POH aan de hand van uitdraai uit Care2U door DVK Doornemen protocol TRR en schriftelijke werkafspraken binnen de praktijk DVK instrueert POH omtrent begeleiding / bijregelen MIT (scholing 1 op 1) DVK draagt goed ingestelde patiënten met MIT over aan POH als praktijk hiervoor klaar is DVK plant in overleg met POH evaluatiemomenten in In voorjaar 2016 coaching bijeenkomst voor POH over MIT: ervaring delen met elkaar/casuïstiek bespreken 12 6

7 Kortwerkende insuline min voor eten spuiten 13 Ultrakortwerkende insuline (UKW) 14 7

8 Middellang werkende insuline (MLW) 15 Langwerkende insuline (LW) 16 8

9 Maaltijd insulines 17 MIT 18 9

10 Waarom een 7 puntsdagcurve? Kijken welk insulineschema het beste past bij patiënt Vlakke curve: insuline resistentie Alleen (middellang)werkende insuline is vaak voldoende Pieken na maaltijd: insuline deficiëntie MIT 19 Basale doseerregels MIT Goede nuchtere bloedglucose is halve werk Basale insuline regelt de nuchtere waarde Hoge bloedglucosewaarde voor slapen kan nuchtere waarde beïnvloeden Bij hoge pre- en/of postprandiale bloedglucoses de insuline bij voorafgaande maaltijd ophogen 20 10

11 (M)LW Bijregelen MIT: NPH, Lantus en Levemir Ophogen: Indien < 20E per dag: 1 tot 2E om de 3 dagen tot nuchter bloedglucose < 8 mmol/l Indien 20-40E per dag: 2 tot 4E om de 3 dagen tot nuchter bloedglucose < 8 mmol/l Indien > 40E per dag: 4E om de 3 dagen of kiezen voor de (ingewikkelde) 100-regel Verminderen: Dagelijks met 2 tot 4E tot nuchter bloedglucose > 4 mmol/l 21 Bijregelen bij MIT met (U)KW Indien < 40E per dag: 1 op 2,5 regel: 1E extra insuline verlaagt de bloedglucosewaarde met 2,5 mmol/l Indien > 40E per dag: 100-regel: Voorbeeld: 1E extra insuline bij een totale dagdosering van 60E leidt tot een bloedglucosedaling van 100 : 60 = 1,7 mmol/l 22 11

12 Algemeen bijregelschema (bij 4 x dgs schema) Bloedglucose (Ultra)Kortwerkende insuline aanpassen Lager dan 4 Tussen 4 en 8 Tussen 8 en 11 Hoger dan 11 2E minderen Niet aanpassen, normale dosering 2E ophogen 4E ophogen 23 Casus MIT 1. Mevr K, 48 jaar BMI 30 6 jaar T2DM met 4 jaar insuline Sinds 2 jaar op MIT, Humalog 16 e -24 e -28 e / Lantus 54e Metformine 4 dd 500 mg, Hba1c verloop: Dagcurve: N3,9 VL6,5 VA11,5 VS7,5 N4,0 VL5,8 VA10,3 VS6,9 Zou je iets wijzigen in het medicatie- en/of insulineschema en zo ja, wat dan? 24 12

13 Casus MIT 2 Hr. R, 81 jaar BMI jaar T2DM met 11 jaar insuline en sinds 6 jaar MIT Novorapid 20 e -22 e -24 e / Lantus 48 e Metformine 2 dd 1000 mg MDRD > 60 Hba1c 62 N blgl 8,3 Dagcurve: N 8,5 VL10,1 VA9,8 VS11,6 Zou je iets wijzigen in het medicatie- en/of insulineschema en zo ja, wat dan? 25 Vragen van DVK aan POH Invullen tabblad dagcurve in Care2u Gebruik maken van e-consult (bij een niet dringende vraag) Wat zijn jullie ervaringen met de zorgprofielen/rapportage podotherapie 26 13

14 Vragen vanuit de praktijk Wat is de plaats van Januvia /Sitagliptine? Januvia hoort niet bij de voorkeursmedicatie vanuit de NHG Mag als triple-therapie toegevoegd worden aan Metformine en SU Bij Metformine-intolerantie of contra-indicatie mag het toegevoegd worden aan SU Geregistreerd samen met insuline, maar dan (in principe) geen vergoeding Andere DPP4-remmers zijn: Trajenta, Galvus, Onglyza, 27 Vragen vanuit de praktijk Graag wil ik de DPP4-remmers en de SGLT2-remmers uitgelegd krijgen en dan ook de werking, liefst eenvoudig en ervaringen delen Werking: DPP-4 remmers voorkomen de afbraak van incretine-hormonen waardoor de concentratie van GLP1 en GIP wordt verhoogd. Hierdoor neemt de insulineafgifte toe en de glucagon concentratie wordt verlaagd op glucoseafhankelijke wijze 28 14

15 Vragen vanuit de praktijk Vervolg SGLT2-remmers Werking: SGLT2-remmers helpen het bloedglucose laag te houden door te voorkomen dat glucose in de nieren terug geresorbeerd wordt uit de urine naar het bloed Mogelijke bijwerkingen (o.a.): Sommige patiënten hebben bij gebruik van Forxiga en Metformine of insuline last van hypoglykemie Verstoring van de bloedlipidenspiegels Urineweg infectie Infectie van de geslachtsorganen Pijn, jeuk of branderig gevoel tijdens het plassen Vermeerderde uitscheiding van urine 29 SGLT2-remmer SGLT2 remmer Proximal tubule Proximale tubulus SGLT-2 remmer Glucose filtratie SGLT2 Glucose Toegenomen excretie van glucose in urine (~70 g/dag, overeenkomend met 280 kcal/dag*)

16 Vragen vanuit de praktijk Hoe om te gaan met laag HbA1c en hoge nuchtere glucose? Klopt Hba1c met dagcurve ivm mogelijk laag Hb of hemoglobinopathie? Vraag uit wat de eetgewoonten zijn tussen avondeten en naar bed gaan Ga na hoe hoog blgl is voor slapen Ga na of er nachtelijke hypo s optreden (bij twijfel blgl laten prikken rond 04.30u) Indien geen hypo s kan langwerkende insuline opgehoogd worden Indien geen insulinegebruik evt SU toevoegen bij avondeten 31 Vragen vanuit de praktijk Nieuwe medicatievormen hoe ga je er mee om, ook voorlichting naar patiënt toe Werk volgens de NHG en Transmurale Regionale Richtlijn Het voorschrijven van nieuwe middelen kan in overleg met de huisarts Elk nieuw medicijn heeft voor- en nadelen: maak bewuste keuze samen met patiënt Meldt de patiënt dat het om een nieuw middel gaat en dat je niet weet wat voor effecten er kunnen zijn op de lange termijn en op harde eindpunten (micro- en macrovasculair) Wordt middel vergoed onder huidige omstandigheden 32 16