Coaching POH, Najaar 2015 MIT in de eerste lijn

Transcriptie

1 Coaching POH, Najaar 2015 MIT in de eerste lijn Paul vd Broek, huisarts Goirle en kaderarts DM Yvette van Kooten, diabetesverpleegkundige Heleen Berkelmans, diëtiste Inhoud Theorie Rol diëtist (ingebrachte) Casuïstiek Vragen Evaluatie 2 1

2 MIT 3 Overdracht MIT van DVK naar POH Gestart in 2015 Stabiel ingestelde mensen met DMT2 Voldoende ervaring met insuline therapie in de huisartsenpraktijk Individuele overdracht van patiënt door DVK aan POH Coachende ondersteuning door DVK Bij problemen of bijzondere omstandigheden altijd overleg of terugverwijzing mogelijk (telefonisch / e-consult) 4 2

3 Stappenplan patiënt over op MIT (verwijzing van POH naar DVK) Niet goed ingestelde patiënt met insuline therapie wordt door POH naar DVK verwezen DVK start met vaststellen basisschema, educatie KH Insuline Binnen 4 weken doorverwijzing naar diëtist (fine-tuning; berekening KH/Ins. ratio) Indien patiënt stabiel gereguleerd is, maximaal haalbare instelling en educatie, terugverwijzen naar POH Begeleiding diëtist, indien van toepassing, continueert 5 6 3

4 Weten dat: Extern insuline subcutaan toegediend (=insuline-pen) Fysiologisch (=eigen insuline productie) hoogste spiegels vena porta voor remming gluconeogenese in de lever Altijd een basale hoeveelheid insuline nodig is (mn voor remming lipolyse [keto-acidose]) Bij de maaltijden de insulinebehoefte snel stijgt in korte tijd: insuline vóór de maaltijd moet zeer snel werken 7 Doel basaalbolus- / MIT-therapie Kunstmatig benaderen van de fysiologische insulinesecretie van de pancreas, wanneer orale medicatie onvoldoende effect heeft of niet gegeven kan worden Indien mogelijk, Metformine handhaven Stop SU s i.v.m. verhoogde kans op hypo s 8 4

5 Doelgroep Bij elke insulinetherapie samen met patiënt bepalen wat gewenst en mogelijk is: multipele injectie therapie of combinatietherapie van orale medicatie met 1 of 2 dd insuline Andere therapie faalt Voordeel: meer flexibiliteit Nadeel: complexer waardoor kans op fouten Patiënt is kandidaat voor MIT indien hij/zij gemotiveerd, bereid én in staat is, om actief eigen diabetes te behandelen Ook de oudere patiënt en patiënten met verstandelijke beperking komen in aanmerking, mits goede begeleiding vanuit thuiszorg of begeleide woonvorm 9 Verschillende langwerkende insulines NPH* (of isofane)-insuline: Insuman Basal (Sanofi-Aventis) Insulatard (Novo-Nordisk) HumulineNPH (Eli-Lilly) *Deze insuline is niet helder en moet voor spuiten goed gemengd worden Insuline-analogen: Lantus, Toujeo (Sanofi-Aventis) Levemir, Tresiba (Novo-Nordisk) Abasaglar (Eli-Lilly) 10 5

6 Middellang werkende insuline (MLW) 11 NPH-insuline Lepore, et al. Diabetes. 2000;49:

7 Langwerkende insuline (LW) 13 De ideale (basale) langwerkende insuline Benaderen basale insuline secretie pancreas Lange werkingsduur (tenminste 24 uur) Voorspelbare effecten (laag variabel) Vlak werkingsprofiel Kleine kans nachtelijke hypoglykemieën Eenmaal daagse toediening 14 7

8 Langwerkende insuline Per insulinesoort 4 x een injectie in één persoon op verschillende dagen: Heise, et al. Diabetes 2004;53: (M)LW-insuline bijregelen in MIT NPH-insuline, Langwerkende insuline-analogen Zorgt voor instellen van de nuchtere waarde. Verminderen indien nachtelijke hypo of lage nuchtere waarde: Dagelijks met 2 E tot 4 E tot nuchtere bloedglucose > 4.5 mmol/l 16 8

9 (M)LW-insuline bijregelen in MIT NPH-insuline, Langwerkende insuline-analogen Ophogen: Indien N te hoog (> 8 mmol/l) Indien < 20 e per dag: 1 e tot 2 e om de 3 dagen tot nuchter bloedglucose < 8 mmol/l Indien e per dag: 2 e tot 4 e om de 3 dagen tot nuchter bloedglucose < 8 mmol/l Indien > 40 e per dag: 4 e om de 3 dagen 17 Verschillende maaltijdinsulines Ultrakortwerkend: Insuline Aspart Insuline Lispro Insuline Glulisine Novorapid Humalog Apidra Kortwerkend: Humuline regular Insuman Rapid 18 9

10 Humane kortwerkende insuline min voor eten spuiten 19 Humane kortwerkende insuline als maaltijdinsuline Laat werkingsmaximum: Mismatch met de bloedglucose stijgingen na de maaltijd Dus toediening 30 minuten voor de maaltijd Lange werkingsduur: Tot 6 uren!! Waardoor noodzaak tussendoortjes en hypo s in de nacht: acht voor nacht Werkingsduur neemt toe bij hogere doseringen door langere resorptie-tijd (groter volume, minder contact met bloedbaan) maar dit geldt voor alle insulines 20 10

11 Ultrakortwerkende / kortwerkende insuline wenselijk UKW KW 21 Ultrakortwerkende insuline (UKW) 22 11

12 De ideale kortwerkende (maaltijd) insuline Benaderen van fysiologische insulinepiek bij maaltijd Korte werkingsduur (=3-4 uur) Snel werkzaam (=10-15 minuten) Voorspelbare effecten (laag variabel)

13 (U)KW Bijregelen MIT Indien < 40 e per dag: 1 op 2,5 regel: 1 e extra insuline verlaagt de bloedglucosewaarde met 2,5 mmol/l Indien > 40 e per dag: 100-regel: 1 e extra insuline verlaagt de bloedglucosewaarde = 100 totaal aantal E per dag mmol/l Bijv. 1 e extra insuline bij een totale dagdosering van 60 e leidt tot een bloedglucosedaling van 100 : 60 = 1,7 mmol/l 25 Doseerregels bij MIT Streef naar goede nuchtere bloedglucosewaarde Basale insuline prefereert Per 3 dagen en op basis van 2-3 curves wordt insuline aangepast volgens schema Bijregelschema hypo- en hyperglycemie bekend en aanwezig in praktijk (eet/drink advies, glucagen, schema) 26 13

14 Algemeen bijregelschema (bij 4 x dgs schema) Bloedglucose (Ultra)Kortwerkende insuline aanpassen Lager dan Tussen 4 en Tussen 8 en Hoger dan E minderen Niet aanpassen, normale dosering 2E ophogen 4E ophogen 27 Bijregelschema voor Novorapid/Humalog/Apidra - 1 Naam patiënt: Geboortedatum: Insulinedosering basisschema Tijdstip Aantal Soort insuline Voor ontbijt eenheden Voor lunch Voor avondeten Voor slapen eenheden eenheden eenheden Corrigeren bloedglucose Bloedglucose Waarde Kortwerkende insuline aanpassen Minderen Lager dan Tussen Niet aanpassen:normale dosering Tussen Ophogen Hoger dan Ophogen 28 14

15 Bijregelschema voor Novorapid/Humalog/Apidra - 2 Zelfregulatie en prikken Controleer op 4 momenten per dag uw bloedglucose: - Nuchter - Voor lunch - Voor avondeten - Voor slapen U corrigeert de afwijkende bloedglucose door het bijspuiten van ultrakortwerkende insuline voor de maaltijd uitgaande van basisschema. Graag contact opnemen met diabetesverpleegkundige/poh indien: Datum: Naam diabetesverpleegkundige/poh: Telefoonnummer: 29 Bijregelschema voor Novorapid/Humalog/Apidra - 3 Let er hierbij op dat: het bijspuiten van ultrakortwerkende insuline in principe voor de maaltijd (inname van koolhydraten) moet. u geen ultrakortwerkende insuline bijspuit voor de nacht. u niet meer dan 6 eenheden kortwerkende insuline per keer bijspuit. als u een maaltijd overslaat u dan ook geen ultrakortwerkende insuline spuit en dat later eten ook later spuiten betekent. De langwerkende insuline blijft constant. Het veranderen van de hoeveelheid langwerkende insuline kan, maar alleen in overleg met uw behandelaar, de diabetesverpleegkundige/ praktijkondersteuner of huisarts. Hypo-advies Neem 6 dextro-energy tabletten of 1 glas ranja of frisdrank (geen light!). Na 30 minuten prikt u opnieuw uw bloedglucose en als deze nog te laag is dan opnieuw dextro of ranja. Als de hypo direct voor het eten optreedt dan lost u eerst de hypo op en vervolgens spuit u normaal de afgesproken dosering ultrakortwerkende insuline voor het eten. Als de hypo ruim voor het eten optreedt dan lost u de hypo op en als de volgende maaltijd meer dan 2 uur later volgt dan neemt u een boterham of cracker

16 Educatie diëtiste Leefstijl adviezen Uitzoeken invloed koolhydraten Invloed bewegen Zelfregulatie Bijzondere omstandigheden bv. uit eten 31 Doel van dieetbehandeling verbeteren bloedglucoseregulatie inzicht geven relatie koolhydraten-insuline mythes ontzenuwen gewichtsbeheersing fine tuning 32 16

17 Verwijzing naar diëtist diabetes recent gediagnosticeerd overgewicht of hypertensie of dyslipidemie vragen over of problemen met voeding diabetesmedicatie wordt veranderd leef- of werkomstandigheden veranderen optimaal effect met zelfcontrole behalen zwangerschapswens of zwangerschap (vermoedelijk) sprake van een eetprobleem van maag-darm-problematiek complicaties waarbij aanpassing van dieet zinvol is onderzoek of voedingsgewoonten een optimale regulatie in de weg staan onvoldoende diabetesregulatie Bron: rapport Voedingsrichtlijnen bij diabetes, NDF-rapport, editie Nieuwtjes uit de NDF voedingsrichtlijn beperking van geraffineerde zetmeelrijke voedingsmiddelen en producten met veel vrije suikers geraffineerde koolhydraten en suikerhoudende dranken beperken intensieve zoetstoffen 34 17

18 Aanbevelingen vetten Beperken van transvet en verzadigd vet Voorkeur voor onverzadigde vetzuren: mn omega 3 vetzuren en α-linoleenzuur Geen supplementen met omega-3 vetzuren 35 Naar de diëtist vóór start insuline Insuline geeft gewichtsstijging Nog invloed op motivatie tot extra aanpak leefstijl? 36 18

19 Bij start insuline Focus op verbeteren bloedglucoseregulatie Onderzoek naar en educatie op invloed koolhydraten en bloedglucose Streven naar handhaven van het gewicht bij betere regulatie 37 Inzicht in eetpatroon voedingsanamnese eetdagboek met voeding, KH en glucosewaarden combineren met bloedglucose dagboekje 38 19

20 Afstemmen insulinedosering op KH Equivalentenlijst: vast dagmenu + variaties Ontbijt: 2 sneden brood, besmeerd met halvarine Beleg: 1 plak kaas, 1 portie jam 1 glas melk Variatie: 1 snee brood vervangen door: 2 beschuiten of 2 knackebrot of 1 plak ontbijtkoek 39 Variëren met getallen krentenbol: 34 gr KH halvarine: 0 glas chocomelk: 11gr 2 mandarijnen: 10 gr Dit ontbijt bevat: 55 gr KH 40 20

21 Koolhydraat-insuline ratio tijd KH-insuline ratio Glucose 5,7 7,2 KH 55 55:4 = 14 1E voor 14 gr KH Insuline inspanning 4 E normaal tijd KH-insuline ratio Glucose 5,0 3,9 KH 55 55:5 = 11 1E op 11 gr KH is te veel Insuline inspanning 5E normaal 41 Snelle regels 500 regel: aantal KH per eenheid insuline 100 regel: aantal mmol glucosedaling per E insuline 42 21

22 Valkuilen bij koolhydraat-insuline ratio eigen insuline productie wisselt inschatten van porties is moeilijk niet alle waarden uit dagboek zijn bruikbaar vertraagde maagontlediging: gegevens minder bruikbaar 43 Voordelen koolhydraat-insuline ratio inzicht in eigen eetpatroon reactie op meer/minder koolhydraten invloed van beweging lastige situaties rustig bespreken diëtisten richten zich op 1 onderdeel van behandeling 44 22

23 Voedingsthema s Preventie complicaties Vetten Zout Wat mag wel/niet: lightproducten walnoten dieetstromingen: voedselpyramide, oerdieet, koolhydraatarm 45 Begeleiding op langere termijn vaak gekoppeld aan 3 maandelijkse afspraken gekoppeld aan jaarlijkse grote controle disregulatie en bijzondere omstandigheden extra consulten bij veranderingen 46 23

24 Koolhydraatarm Doorbreken insuline resistentie Bevordert gewichtsverlies Aanpassing insuline nodig: minderen/stoppen kortwerkende insuline en halveren van langwerkende 47 Rekenen met koolhydraten Valkuilen Juiste analysegetallen Inschatten portiegrootte Samengestelde gerechten Buiten de deur eten Tijdrovend 48 24

25 Vragen? 49 25