Coaching Inhoud RCH

Transcriptie

1 Coaching 2018 Suzanne van Liempt Ceciel Strik Yvette van Kooten Peet van Mol Inhoud Nieuwe producten Nieuwe ontwikkelingen Nieuwe medicatie Nog even de nieuwe NHG GLP-1 / DPP4 Ingezonden casuïstiek Tijd voor vragen 2 DM Coaching voor praktijkondersteuners

2 Betica universele pennaaldjes: mm Nieuwe producten Beticauniversele veiligheidsnaaldjes: 5-8 mm Beticasafetylancetten: éénmalig gebruik, 2 diktes, 1 lengte 3 Caresens Nieuwe producten Caresensbloedglucosemeter van van Zkope healthcare Verkrijgbaar bij apotheek*/ Onemed Startpakket van euro met 10 lancetten/strips Anderhalf jaar houdbaar * Apotheek verkoopt deze meter voor een vriendelijke prijs, gunstig voor patiënten die niet voor vergoeding in aanmerking komen 4 DM Coaching voor praktijkondersteuners

3 Nieuwe ontwikkelingen Keuzehulp bloedglucosemeter Deze kan samen met de patiënt ingevuld worden Houdt automatisch rekening met vergoeding van de meter door betreffende ziektekostenverzekering 5 Nieuwe ontwikkelingen Terugbetaalregeling SGLT2-remmer i.c.m. insuline STOPT: De vergoeding van Forxiga stopt per 1 dec 2018 Vergoeding Jardiance loopt nog tot 1 januari 2020 (alleen voor reeds gebruikende patiënten) 6 DM Coaching voor praktijkondersteuners

4 Semaglutide (Ozempic) GLP1 (per 1 oktober 2018): GLP1 Nieuwe GLP1 Nieuwe medicatie Langwerkend: toediening 1x per week Drie verschillende sterktes Hecht zich beter aan albumine Hierdoor halfwaardetijd van een week Geen klaring door de nieren maar door lever Dus mag bij klaring>15 ml/1.73m2. 7 DPP4-remmer en GLP1 (in nieuwe NHG) 8 DM Coaching voor praktijkondersteuners

5 9 Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen 1 Metformine NHG-standaard standaarddm2 (4e herziening) 2 Sulfonylureumderivaat (bij voorkeur Gliclazide) 3 4 (Middel) langwerkende insuline (bij voorkeur NPH) Intensiveren insulinebehandeling (2 maal daags mixinsuline of basal bolusregime = MIT) } Alternatief(op indicatie*): BMI < 30 kg/m 2 : DPP-4 remmer BMI kg/m 2 : 1. DPP-4 remmer 2. GLP-1 RA BMI 35 kg/m 2 : 1. GLP-1 RA 2. DPP-4 remmer NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2(Vierde (partiële) herziening, 2018) * Indien HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde) NHG 2018: Keuze mogelijkheden stap3 en 4: 4 Indien behandelingmet insuline* niet gewenst is BMI <30 kg/m² BMI kg/m²^ BMI 35 kg/m²# DPP-4 remmer 1. DPP-4 remmer** 2. GLP-1 receptoragonist*** 1. GLP-1 receptoragonist**** 2. DPP-4 remmer *Betrekbijde keuzenaasthet BMI ookanderefactoren, zoalsmate van gewenstehba1c-daling, leefstijl, therapietrouw, contra-indicatie, veiligheid op langere termijn en vergoeding ** DPP-4 remmers hebben de voorkeur op basis van toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten *** Alleen na minstens 3 mnd basale insuline, optimaal getitreerd **** GLP-1 receptoragonisten hebben de voorkeur i.v.m. het gunstige effect op het gewicht 10 DM Coaching voor praktijkondersteuners

6 Effecten DPP-4 remmer DPP-4 remmer 12 Overzicht DPP-4 remmers en combinatiepreparaten Linagliptine (Trajenta Saxagliptine (Onglyza Sitagliptine (Januvia Vildagliptine (Galvus (Trajenta ) 5 mg (Onglyza ) 2,5 mg en 5 mg (Januvia ) 100 mg (Galvus ) 50 en 100 mg Linagliptine/Metformine (Jentadueto Jentadueto ) Saxagliptine/Metformine (Komboglyze Sitagliptine/Metformine (Janumet Janumet ) Vildagliptine/Metformine(Eucreas Eucreas ) Komboglyze ) ) 2,5/850 mg 2,5/1000 mg )2,5/850 mg 2,5/1000 mg )50/850 mg 50/1000 mg )50/850 mg 50/1000 mg DM Coaching voor praktijkondersteuners

7 De effecten van GLP1 op het lichaam Effect op bloedglucose Effect op gewicht Brein Pancreas Lever Maagdarmstelsel 13 GLP-1 receptoragonisten: frequentieen en dosering GLP-1ra Dulaglutide(Trulicity ) Exenatide(Byetta ) Exenatide Exenatide(Bydureon ) Liraglutide(Victoza ) Lixisenatide(Lyxumia ) Semaglutide(Ozempic) Frequentie Tijdstip 1 x per week Kanop elk moment van de dag. 2 x per dag < 60 min voorontbijten avondmaaltijd. Dosering 1 x per week Steeds op dezelfdedag. 2 mg 1 x per week. 1 x per dag Onafhankelijkmaaltijd, elke dag rond zelfde tijdstip. 1 x per dag Binnenhet uur voorafgaandaanontbijtof avondeten. 1x per week Kan op elk moment van de dag. Monotherapie: s.c.0,75 mg 1 x per week. Adjuvantetherapie: s.c.1,5 mg 1 x per week. Begindosering: 5 μg2 x per dag gedurende minstens1 maand. Zonodigverhogentot max. 10 μg2 x per dag. Startdosis 0,6 mg per dag, naten minste1 week en geenmisselijkheid1,2 mg per dag. Bijonvoldoendeglykemischecontrolenaten minste1 week 1,8 mg per dag. Startdosis 10 μgper dag gedurende14 dagen, daarna onderhoudsdosering 20 μg per dag. De startdosis is 0,25 mg 1x per week. Na 4 weken moetde dosering worden verhoogd naar 0,5 mg 1x per week. Na ten minste 4 weken met een dosering van 0,5 mg 1x per week, kande dosering worden verhoogd naar 1 mg eenmaal per week Geen zelfcontrole van de bloedglucose nodig, ook niet bij ophogen dosis. In combinatie met SU of basale insuline kan zelfcontrole wel nodig zijn om de dosis van sulfonylureumderivaat of basale insuline aan te passen. DM Coaching voor praktijkondersteuners

8 15 Verschillen GLP-1 receptoragonisten en DPP-4 remmers GLP-1 receptoragonisten DPP-4 remmers Subcutane injectie Resistent tegen enzym DPP-4 Farmacologische concentratie GLP-1 Hba1c-daling van +11mmol/mol Orale toediening Remt DPP-4 enzym Fysiologische concentratie GLP-1 Hba1c-daling van 7-9mmol/mol Resulteert in verschillen in: HbA 1 c-daling Gewichtseffecten GI bijwerkingen Degnet al. Diabetes2004 (53); Mari et al. J Clin Endocinol Metab 2005 (90); Casus : Jaap Jaap is 56 jaar DHL koerier, werkt buiten en zit veel achter het stuur. Diabetes Type 2 (2 jaar) RR 140/75 mm Hg BMI 27kg/m 2 (hij is niet tevreden met zijn gewicht) Medicatie: metformine 850mg 3dd en een statine vanwege zijn verhoogde cholesterol HbA1c 64mmol/mol Welke behandeling wordt gestart en hoe neemt je de patiënt mee in de overwegingen? 16 DM Coaching voor praktijkondersteuners

9 GLP1 in eerste lijn Wie komt in aanmerking Wanneer doorverwijzen 17 Wie komt in aanmerking: GLP1 in eerste lijn Patiënten met T2DM BMI vanaf 35 Leeftijd: >18 jaar en < 75 jaar Onvoldoende glucoseregulatie met Metformine en SU in maximaal verdraagbare doseringen En Patiënten met T2DM BMI vanaf 30 (met insuline) Leeftijd: >18 jaar en < 75 jaar Onvoldoende glucoseregulatie met maximaal verdraagbare orale medicatie in combinatie met optimaal getitreerde basaal-insuline gedurende tenminste 3 maanden * GLP1 i.c.m. MIT alleen in tweede lijn. Vraag is of het nog zinvol is, omdat patiënt (liefst) nog eigen insulineproductie moet hebben voor een zinvolle start met GLP1 18 DM Coaching voor praktijkondersteuners

10 GLP1 in eerste lijn lijn Wanneer doorverwijzen naar DVK? Check of patiënt voldoet aan de voorwaarden Bespreek evt. andere behandelopties (bijvoorbeeld toevoegen DPP4-remmer) Daarna verwijzing DVK* * Voor starten met GLP1 altijd doorverwijzen naar DVK 19 GLP1 in eerste lijn lijn Eerste consult bij DVK: Wordt kennis ziektebeeld getoetst Worden, indien van toepassing, andere behandelopties nogmaals besproken Wordt leefstijl / therapietrouw / psychosociale aspecten / motivatie besproken Wordt recht op vergoeding bekeken en besproken Wordt het werkingsmechanisme van GLP1 besproken Worden de bijwerkingen besproken Wordt (altijd) verwezen naar de diëtiste 20 DM Coaching voor praktijkondersteuners

11 Tweede consult bij DVK: (mogelijk i.c.m. eerste consult) GLP1 in eerste lijn lijn Worden materialen uitgelegd Wordt injectietechniek besproken en geoefend Wordt de keuze gemaakt voor dagelijks of wekelijks injecteren* Wordt via de huisarts het recept uitgeschreven Wordt de artsenverklaring ingevuld Wordt er gestart met de GLP1-therapie Wordt een vervolgafspraak gepland voor 1 maand later ** Wordt een lab.formuliermeegegeven met KNUK, N blgl, Hba1c, urinecontrole op micro-albuminurie Wordt RR en gewicht gemeten (tijdens extra consult 1 mndlater worden ook spuitplaatsen bekeken) ** * In principe wordt bij starten met GLP1 gekozen voor 1x daags met langzaam, optitreren, i.v.m. minder bijwerkingen * In transmuraal overleg is gekozen voor Liraglutide (Victoza) evt. later om te zetten in Dulaglutide (Trulicity) ** De extra controle mogelijk in samenwerking met POH, omdat DVK niet altijd maandelijks aanwezig is in de praktijk ** 21 GLP1 in eerste lijn lijn Vervolgcontroles worden elke 3 maanden ingepland bij DVK Jaarcontrole bij huisarts 22 DM Coaching voor praktijkondersteuners

12 Vergoeding GLP-1 Voor een volwassen verzekerde met diabetes type 2: Zonder basale insuline o BMI 35 kg/m2 heeft, o Onvoldoende glykemischecontrole bereikt met metformine én SU-derivaat, in maximaal verdraagbare doseringen Combinatie met basale insuline* o BMI 30 kg/m2 heeft, o Onvoldoende glykemischecontrole na 3 maanden basale insuline in combinatie met metformine (al dan niet met een SU-derivaat) Opmerking: DPP4-remmer wordt nooit gecombineerd met GLP1 *Alleen geldig voor GLP-1 analoga die geregistreerd zijn voor toepassing in combinatie met basale insuline: albiglutide(eperzan ), dulaglutide(trulicity ), exenatide(byetta ), liraglutide(victoza ), lixisenatide(lyxumia ). Kosten GLP-1 Victoza + 6,30 p/dg Trulicity + 5,15 p/dg Kosten DPP4 Januvia + 1,42 p/dg Galvus + 1,28 p/dg Onglyza + 1,26 p/dg Trajenta + 1,42 p/dg Kosten SGLT-2 Jardiance + 1,13 p/dg Forxiga + 1,56 p/dg Invokana + 1,28 p/dg Kosten Metformine Metformine + 0,06 tot 0,09 p/dg! De minder geconcentreerde sterktes zijn veel duurder, soms meer dan het dubbele Kosten SU *VGZ-patiënten hebben voordeel bij voorschrijven Abasaglar i.p.v. Lantus, omdat dit niet vanuit hun eigen risico betaald hoeft te worden Gliclazide 80 mg + 0,12 p/dg Gliclazide 30mg + 0,24 p/dg Glimepiride + 0,06 p/dg Tolbutamide + 0,18 p/dg Kosten Insulines: Novorapid 7,92 p/pen Humalog 7,86 p/pen Humalog 200 e /ml 15,72 p/pen Apidra 7,71 p/pen Fiasp 7,92 p/pen Insulatard 5,89 p/pen HumulineNPH 5,89 p/pen Lantus* 9,67 p/pen Abasaglar* 9,67 p/pen Levemir 11,62 p/pen Toujeo 14,83 p/pen Tresiba 100 e /ml 18,60 p/pen Tresiba 200 e /ml 37,20 p/pen Novomix30 7,83 p/pen Ryzodeg 11,10 p/pen 24 DM Coaching voor praktijkondersteuners

13 Stappenplan aanpassing medicatie bij verminderde nierfuncties Volgens de Regionale Transmurale Richtlijn Versie 5.2, juli Stappenplan aanpassing medicatie bij verminderde nierfuncties 26 DM Coaching voor praktijkondersteuners

14 Ingezonden casuïstiek 27 CASUS 1 HrStrik, 62 jaar Diabetesduur >10 jaar BMI 36.5 Depressieve sombere klachten / COPD / slaapapneu Medicatie: Detemirsinds mei 2018 Metformine 5002d2t Glimeperide6 mg Januviagestopt Pravastatine1dd 10 mg bloeddruktabletten 28 DM Coaching voor praktijkondersteuners

15 CASUS 1, Anamnese Worstelt al jaren met snoepbuien Drinkt overmatige hoeveelheden frisdrank/sapjes Gebroken familie geschiedenis Depressieve klachten Geen goede ervaring met psycholoog Wil niet meer naar diëtist Vanaf 2017 stijgt zijn Hba1c, voorheen redelijk binnen de normaalwaarde. BMI schommelt al jaren tussen de 36 en CASUS CASUS 1, Recent Consultverslag Mei 18, start insuline, Hba1c 94 (was 100) Juli Hba1c 101 (68 EH insuline) N blglzakt van 20 naar 8.0 (goede dag) Na overmatige snoep/frisdrank 'drang' stijgt N blglnaar Augustus N blgl22 (kan breuk fam. / verkoop zaak niet verwerken) Gesproken over leefstijlpsycholoog CASUS 1, Vraagstelling Hoe ga ik deze patiënt instellen zonder hypo's, rekening houdend met zijn overmatige snoep/frisdrank buien afgewisseld met een goede dag zonder overmatig suiker gebruik. 30 DM Coaching voor praktijkondersteuners

16 Mevr. 57 jaar, BMI 36.4 Hba1c 83, N 10,1 CASUS 2 Sinds 1 jaar oplopende suikers. Medicatie: Metformine 850 2x daags, Metformine 500 1x daags, Gliclazide 80mg 3x daags, Januvia 25 1x daags Sinds 18/9/2018 Levothyroxine 12.5 mcg 1x daags. Klachten: vermoeidheid, wazig zien. Mevr. Komt al jaren bij POH. Suikers altijd wel aan het schommelen. Ook haar gewicht gaat op en neer. Heeft vaak veel stress (werkvloer) Vraag: Hoeveel invloed heeft een schildklier op DM II. Wat behandel je eerst en hoelang kun je dan wachten met ophogen medicatie DM. (Wekelijks contact. Suikers zakken langzaam) 31 CASUS 3 o Betreft mevr. B, 55 jaar, o DM sinds 2015 o Medicatie: *Metformine 1000 mgr 3d1t, *Gliclazide 80 mgr 3d1t, *Atorvastatine 40 mgr 1d1t Maand Nuchter glucose HbA1c Mei Juni Augustus September Februari Maart Mei Augustus November 2018? o Wilde niet naar diëtiste o Steeds leefstijl-adviezen gekregen o Na Tv-programma: Hoe Wordt Ik Honderd ging ineens de knop om Juli 2017 Helaas houdt ze het niet vol Wat nu? 32 DM Coaching voor praktijkondersteuners

17 CASUS 4 Vrouw 75 jaar, langer dan 10 jaar DM. Let op met voeding, niet teveel koolhydraten, beweegt voldoende (wandelen, fietsen en zwemmen) Weduwe sinds 2 jaar. 48,5 kg; BMI 20 RR 120/60 Stabiel HbA1c: maart 2018 (45 en nuchter glucose 7.8), mei 2018 (47 en nuchter glucose 7.7), augustus 2018 ( 48 en nuchter glucose 9) Huidige medicatie: Metformine 1000 mg 2.1 Gliclazide 30 mg 1.1 Consult POH begin september: Klachten van al langer bestaande obstipatie waarvoor ze laxantia gebruikt. Leefstijl ongewijzigd. Aangezien Gliclazide ook obstipatieklachten kan geven, wordt deze op verzoek van mevr. gestopt Vervolg volgende dia 33 CASUS 4 (vervolg) Begin oktober meldt mevr. hyperglycaemieklachten, m.n. dorst. Ze heeft zelf thuis bloedglucoses geprikt op willekeurige tijdstippen. 7 okt: uur bloedsuiker van okt: uur bloedsuiker van okt: uur bloedsuiker van 15.8 *Niet bekend hoelang ze van tevoren heeft gegeten en wat. Op verzoek maakt ze een curve met een leenmeter: N: VL: VA: VS: 11.9 Mevr. wil graag andere medicatie voor haar hogere waardes en klachten. Iom ha besluiten we Januvia 100 mg te starten Dagcurve 1 week na start Januvia: N: 8.5 -VL: 11 -VA: 6.2 De meter van haarzelf vergeleken met de meter van de praktijk, 0.3 afwijkend. Manier van prikken is correct. Vraag: Kan iemand na staken van 30 mg Gliclazide zo snel stijging van de suikerwaarden krijgen met hyperglycaemieklachten bij een langer bestaand stabiel goed HbA1c. Of is hier mogelijk iets anders aan de hand waar we aan moeten denken? 34 DM Coaching voor praktijkondersteuners

18 Ingezonden vragen 35 Ingezonden vragen: Hoe ga je om met het feit dat patiënten, die voorheen geen bijregelinsuline hadden uit het ziekenhuis komen mét bijregelinsuline, maar zonder bijregelschema of verdere instructies? En wat als er wel bijregelinsuline is, maar een hele vage bijregelafspraak 36 DM Coaching voor praktijkondersteuners

19 Ingezonden vraag: Patiënt met tabletten (niet het maximum) belt dat ze extra controles moet omdat ze langdurig Prednison moet slikken: Wordt een meter vergoed? Kan ik eerst de tabletten verhogen? Als iemand insuline moet bij Prednison geef ik Insulatard in de ochtend? Transmurale Regionale Richtlijn juli 2018, bladzijde 48 DM Coaching voor praktijkondersteuners

20 Ingezonden vraag: Pat. met tabletten belt: Is met een chemokuur bezig en dan zou de glucose te hoog kunnen worden Is dat tijdens de kuur of ook nog erna? Is dat bij iedere chemo anders? (Vaak gaan ze ook slechter eten) En weer het probleem dat mevr. geen meter heeft. Wordt het vergoed? 39 Vragen? Bedankt voor jullie aandacht Zijn er nog vragen? (Indien gewenst: Extra casuïstiek hierna) 40 DM Coaching voor praktijkondersteuners

21 Patiëntcasus 6: Els Els is 54 jaar Cassiere bij een supermarkt Door haar beroep beweegt ze niet veel Diabetes Type 2 (4 jaar) BMI 28kg/m 2 (zij vindt het lastig om haar leefstijl aan te passen) Medicatie: metformine 850mg 3dd en gliclazide 80mg 3dd HBA1c 61mmol/mol Zij is bang voor naalden en wil geen insuline Welke behandeling wordt gestart en hoe neemt je de patiënt mee in de overwegingen? 41 Misschien handig Filmpje over werkingsmechanisme Sitagliptine Geluid staat mogelijk uit en kan onderaan aangezet worden. Richtlijn diabetes mellitus type 2 bij ouderen _-_dm_type_2_bij_ouderen.html Deze richtlijn is door de NIV net voor de zomer gepubliceerd op de richtlijnendatabase. 42 DM Coaching voor praktijkondersteuners