Spelen met insuline. Dr. Frank NOBELS. Dr. Stefanie VINKEN
|
|
|
- Arthur de Meyer
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Spelen met insuline Dr. Frank NOBELS Dr. Stefanie VINKEN
2 scenario soorten insuline type 1 type 2 diabetes spelen met insuline bij type 2 diabetes: opstarten dosissen aanpassen acute problemen oplossen
3 scenario soorten insuline type 1 type 2 diabetes spelen met insuline bij type 2 diabetes: opstarten dosissen aanpassen acute problemen oplossen
4 insuline werkingsprofielen
5 insulines insuline merknaam start werking piek duur werking flacon pen wegwerp ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + + Novorapid 5-15 min. 1 u 3-5 u Apidra 5-15 min. 1 u 3-5 u + + snel Actrapid min. 2 u 6-8 u + + Humuline Regular min. 2 u 6-8 u + + intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u u + + Humuline NPH 1-2 u 4-6 u u + + ultratraag Lantus 2 u geen 24 u + + Levemir 2 u beperkt u + + mengsels met Humuline 30/ klassieke Mixtard insuline mengsels met Novomix 30, 50, 70 + insuline Humalog Mix 25, 50 + analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (
6 insulines insuline merknaam start werking piek duur werking flacon pen wegwerp ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + + Novorapid 5-15 min. 1 u 3-5 u Apidra 5-15 min. 1 u 3-5 u + + snel Actrapid min. 2 u 6-8 u + + Humuline Regular min. 2 u 6-8 u + + intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u u + + Humuline NPH 1-2 u 4-6 u u + + ultratraag Lantus 2 u geen 24 u + + Levemir 2 u beperkt u + + mengsels met Humuline 30/ klassieke Mixtard insuline mengsels met Novomix 30, 50, 70 + insuline Humalog Mix 25, 50 + analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (
7 insulines insuline merknaam start werking piek duur werking flacon pen wegwerp ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + + Novorapid 5-15 min. 1 u 3-5 u Apidra 5-15 min. 1 u 3-5 u + + snel Actrapid min. 2 u 6-8 u + + Humuline Regular min. 2 u 6-8 u + + intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u u + + Humuline NPH 1-2 u 4-6 u u + + ultratraag Lantus 2 u geen 24 u + + Levemir 2 u beperkt u + + mengsels met Humuline 30/ klassieke Mixtard insuline mengsels met Novomix 30, 50, 70 + insuline Humalog Mix 25, 50 + analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (
8 insulines insuline merknaam start werking piek duur werking flacon pen wegwerp ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + + Novorapid 5-15 min. 1 u 3-5 u Apidra 5-15 min. 1 u 3-5 u + + snel Actrapid min. 2 u 6-8 u + + Humuline Regular min. 2 u 6-8 u + + intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u u + + Humuline NPH 1-2 u 4-6 u u + + ultratraag Lantus 2 u geen 24 u + + Levemir 2 u beperkt u + + mengsels met Humuline 30/ klassieke Mixtard insuline mengsels met Novomix 30, 50, 70 + insuline Humalog Mix 25, 50 + analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (
9 NPH goed mengen 109 patiënten NPH concentratie in penvulling gemeten met een optisch systeem Jehle et al. Lancet 99;354:1604-7
10 scenario soorten insuline type 1 type 2 diabetes spelen met insuline bij type 2 diabetes: opstarten dosissen aanpassen acute problemen oplossen
11 insulinetherapie bij type 1 diabetes fysiopathologie therapie insuline - totaal verlies van insulinesecretie - ook glucagon totale vervanging nodig: nabootsen fysiologie schommelingen + +: frequent meten, bijsturen glucose zeer gevoelig aan insuline erg oppassen voor diepe hypoglycemie educatie ingewikkelde schema s specialistische teams
12 insulinetherapie bij type 2 diabetes fysiopathologie therapie insuline - verminderde insulinesecretie - glucagon enkel aanvulling met insuline weinig schommelingen: frequent meten niet nodig glucose resistent aan insuline - vaak hoge dosissen nodig - lage kans op diepe hypoglycemie educatie + keep it simple 1 ste, geholpen door 2 de lijn
13 risico voor hypoglycemie
14 Insuline aanpassingen bij type 1 diabetes retroactief Aanpassen van de insulinebasissen (stapsgewijze bij duidelijke trends) Adaptieve bijsturingen Compensatoire insuline bijsturing ifv van onverwacht hoge/lage BG Anticiperende insulinebijsturing ifv van geplande maaltijd ifv van geplande fysische activiteiten proactief
15 insuline aanpassingen: proactief nadenken bloedsuiker meten insuline toedienen
16 insuline aanpassingen: nadenken hoe staat mijn glycemie? - hoog meer insuline - laag minder insuline wat ga ik eten? - meer koolhydraten meer insuline - minder koolhydraten minder insuline wat ga ik doen? - fysieke activiteit: meer minder insuline minder meer insuline - stress ++ doorgaans meer insuline
17 glycemie zelfcontrole DM-1: multipel injectieschema met klassieke insulines B L S N dagelijks
18 glycemie zelfcontrole DM-1: schema met insuline analoga of pomp B L S N dagelijks sporadisch
19 Insuline aanpassingen bij type 2 diabetes retroactief Aanpassen van de insulinebasissen (stapsgewijze bij duidelijke trends) Adaptieve bijsturingen Compensatoire insuline bijsturing ifv van onverwacht hoge/lage BG Anticiperende insulinebijsturing ifv van geplande maaltijd ifv van geplande fysische activiteiten proactief
20 glycemie zelfcontrole DM-2: 1 injectieschema B L S N 3 x / wk af en toe
21 glycemie zelfcontrole DM-2: 2 injecties-schema O M A S 1 à 2 x / wk
22 scenario soorten insuline type 1 type 2 diabetes spelen met insuline bij type 2 diabetes: opstarten dosissen aanpassen acute problemen oplossen
23 -cell function (% ) Progressive decline of -cell ? function in UKPDS???? Years Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995
24 Basic Steps in the Management of Type 2 Diabetes + + +
25 insulinetherapie bij type 2 diabetes keep it simple behoud de orale antidiabetica fix fasting first goede schema s : 1 injectie voor slapengaan schema voor maaltijden
26 klasse product merknamen mg duur Innames (/d) biguaniden metformine Glucophage, Metformax, generisch kort 2x 2500 max. dagdosis (mg) gliniden repaglinide NovoNorm ultrakort 3-4x sulfonylurea gliclazide Diamicron, generisch 80 kort 2x glipizide Glibenese, Minidiab 5 kort 2x 40 gliquidone Glurenorm 30 kort 2x 90 glibenclamide Bevoren, Daonil, Euglucon 5 lang 2x 15 gliclazide L.A. Uni-Diamicron 30 lang 1x 120 e glimepride Amarylle, generisch lang 1x 6-8 glitazones pioglitazone Actos lang 1x 30 rosiglitazone Avandia 4-8 lang 1x 8 gliptines sitagliptine Januvia 100 lang 1x 100 vildagliptine Galvus 50 kort 2x 100 s
27 Plasmaglucosespiegel (mg/dl) Fix Fasting First Maaltijd Maaltijd Maaltijd T2DM Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie Normaal Tijdstip van de dag (uren) Plasmaglucosespiegel (mmol/l) Vergelijking van de glucosespiegels over 24 uur bij controlepersonen vs patiënten met diabetes (p<0.001). Naar Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:
28 naar welke nuchtere glycemie streven? HbA1c 7.0% nuchtere glycemie 100 mg/dl Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96
29 insulineschema s: DM-2 1 injectie voor slapengaan
30 Keuze insulineschema Bij te hoge nuchtere glycemiewaarden: start met één injectie NPH voor slapengaan én behoud de orale antidiabetica! Uitzondering: STOP GLITAZONES
31 Keuze voor één injectie s avonds Eenvoudig schema Kan makkelijk ambulant opgestart worden : - veilig - niet moeilijk om dosis te zoeken - laat toe om thuisverpleegkundige in te schakelen comfortabel voor patiënt : - slechts 1 injectie - beperkte zelfcontrole - beperkt risico op hypoglycemie - privacy kan nadien gemakkelijk op voortgebouwd worden
32 start één injectie traagwerkende insuline Stap 1: educatie door diabetesverpleegkundige-educator leer patiënt glycemie zelfcontrole enkele dagkurves: effect van educatie? Stap 2: Insulatard of Humuline NPH 0,1 E /kg voor slapen nuchtere glyc-zelfcontrole 3x /wk spreek streefwaarde af : mg/dl drijf insuline wekelijks op tot minstens 1 van de 3 metingen onderaan in het streefgebied komt Stap 3: zelfcontroledagkurve 1x / 2à3 wk dosis secretagoog reduceren als overdag te laag
33 opstarten insuline glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
34 opstarten insuline glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
35 opstarten insuline glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
36 opstarten insuline glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
37 opstarten insuline glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
38 wat als HbA1c te hoog blijft? Heb even geduld: A1c is reflectie van vorige 2 m Staat nuchtere glycemie nog te hoog? - ja : kan trage insuline nog opgedreven worden? - ja doen - neen (N hypo, te veel schommelingen) Lantus (enkel verlenging als A1c < 7%) - neen ander insulineschema
39 insuline bij type 2 diabetes NPH O M A S
40 insuline bij type 2 diabetes NPH O M A S
41 insuline bij type 2 diabetes Mixtard 30 Humuline 30/70 O M A S
42 insuline bij type 2 diabetes Novo Mix 30, 50, 70 Humalog Mix 25/75, 50/50 O M A S in zorgtraject enkel verlenging als A1c < 7%
43 insuline bij type 2 diabetes O M A S
44 insuline bij type 2 diabetes O M A S
45 insulineschema s: DM schema
46 1-2-3 schema met Novo Mix 30 (of Humalog Mix 25/75) start 0,1 E /kg voor avondmaal (1/d) 3x /wk nuchtere BG + 2 E /wk tot BG HbA1c na 4 m 6.5%? Zo neen: voeg 6 E toe voor ontbijt (2/d) (stop secretagogen) 3x /wk BG voor avondmaal + 2 E /wk tot BG HbA1c na 4 m 6.5%? Zo neen: voeg 3 E toe voor middagmaal (3/d) 3x /wk BG 2u na middagmaal + 2 E /wk tot BG Garber et al. Diab Obes Metab 06;8:58-66
47 Cumulatief percentage patiënten (%) 77% van de patiënten bereikt HbA 1c < 7% met NovoMix 30 in 1, 2 of 3 injecties/dag `De studie % 3 77% NovoMix 30 t.i.d. Gemiddelde dosis aan het einde van de fase 1,53 E/kg/dag % NovoMix 30 b.i.d. NovoMix 30 q.d. 1,15 E/kg/dag 0,6 E/kg/dag HbA 1C < 7 % Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.
48 insuline bij type 2 diabetes: schema O M A S
49 insuline bij type 2 diabetes: schema O M A S
50 insuline bij type 2 diabetes: schema O M A S
51 scenario soorten insuline type 1 type 2 diabetes spelen met insuline bij type 2 diabetes: opstarten dosissen aanpassen acute problemen oplossen
52 Insuline aanpassingen bij type 2 diabetes retroactief Aanpassen van de insulinebasissen (stapsgewijze bij duidelijke trends) Adaptieve bijsturingen Compensatoire insuline bijsturing ifv van onverwacht hoge/lage BG Anticiperende insulinebijsturing ifv van geplande maaltijd ifv van geplande fysische activiteiten proactief
53 aanpassingen van de basisdosissen behandelingsdoel voor BG vastleggen basissen wijzigen : bvb. 1 x /2 wk eerst hypo aanpakken, dan pas hoge BG (in het verkeer van de diabeet heeft de hypo voorrang) grootste afwijking eerst corrigeren
54
55 insuline aanpassingen : interpretatie van dagboekje glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
56 insuline aanpassingen : oefenen glycemie (mg/dl) ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
57 insuline aanpassingen : oefenen glycemie (mg/dl) klassiek 4 injecties-systeem ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
58 insuline aanpassingen : oefenen glycemie (mg/dl) klassiek 4 injecties-systeem ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
59 insuline aanpassingen : oefenen glycemie (mg/dl) klassiek 4 injecties-systeem ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
60 glycemie (mg/dl) 150 insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Insulatard 10 voor slapengaan 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
61 glycemie (mg/dl) insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Insulatard 18 voor slapengaan ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
62 glycemie (mg/dl) insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Insulatard 10 voor ontbijt ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
63 glycemie (mg/dl) insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Mixtard ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
64 glycemie (mg/dl) 150 insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Mixtard ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
65 glycemie (mg/dl) insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Mixtard ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
66 glycemie (mg/dl) insuline aanpassingen : oefenen Gliclazide Metformine Mixtard ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd
67 scenario soorten insuline type 1 type 2 diabetes spelen met insuline bij type 2 diabetes: opstarten dosissen aanpassen acute problemen oplossen
68
69
70
71
72 graag feedback
73 meer lezen
74 Sunaert P, Nobels F, Feyen L, Wens J, Mathieu C. Insuline starten bij diabetes type 2-patiënten in de eerste lijn. Een leidraad voor opstart met één injectie. HANU 2006;35: Feyen L, Van Crombrugge P, Sunaert P, Nobels F. Aanpassingen van de insulinetherapie bij patiënten met type 2 diabetes. HANU 2009, in press diabeteswijzer voor de zorgverlener
75
Practische aspecten insuline en OAD voor verpleging
Practische aspecten en OAD voor verpleging Practische aspecten en OAD voor verpleging Inhoudstafel: Patienten behandeld met 1 injectie 2 injecties humaan meng 4 injecties humane s 4 injecties analoge s
Leren spelen met insuline: 10 oefeningen met oplossingen. Dr. Frank NOBELS
Leren spelen met insuline: 10 oefeningen met oplossingen Dr. Frank NOBELS insuline aanpassingen : oefening 1 glycemie (mg/dl) Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal
RICHTLIJNEN VOOR DIABETESBELEID IN RUSTHUIZEN. Door diabetescentrum AZ Sint-Blasius en de coördinerende en raadgevende artsen Vehamed
RICHTLIJNEN VOOR DIABETESBELEID IN RUSTHUIZEN Door diabetescentrum AZ Sint-Blasius en de coördinerende en raadgevende artsen Vehamed Versie 2: September 2014 INHOUD 1. Algemeen 3 2. Onderscheid zorgtraject/conventie
Nieuwigheden bij de diabetische medicatie
Nieuwigheden bij de diabetische medicatie Prof. em. dr. Raoul Rottiers Endocrinoloog Ugent Ere-voorzitter Diabetes Liga NVKVV Oostende, 17 maart 2016 Type 1 diabetes Geen insuline productie I Stijging
hoe bereidt u zich voor op het onderzoek?
hoe bereidt u zich voor op het onderzoek? richtlijnen voor patiënten: met diabetes mellitus (insuline en tabletten) die voor het onderzoek nuchter moeten zijn Waarom deze folder? Deze folder is bestemd
RICHTLIJNEN VOOR DIABETESBELEID IN RUSTHUIZEN. Door diabetescentrum AZ Sint-Blasius en de coördinerende en raadgevende artsen Vehamed
RICHTLIJNEN VOOR DIABETESBELEID IN RUSTHUIZEN Door diabetescentrum AZ Sint-Blasius en de coördinerende en raadgevende artsen Vehamed Versie 1: Mei 2014 INHOUD 1. Algemeen 3 2. Onderscheid zorgtraject/conventie
Hoe de persoon met diabetes benaderen en reguleren bij multipathologie? Dr. Katrien Benhalima Dienst endocrinologie UZ Leuven 22-03-2013
Hoe de persoon met diabetes benaderen en reguleren bij multipathologie? Dr. Katrien Benhalima Dienst endocrinologie UZ Leuven 22-03-2013 Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Epub 2012 Apr 20. Diabetologia.
glycemie medicatie aanpassen in de praktijk
glycemie medicatie aanpassen in de praktijk Prof. Dr. Frank Nobels Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove Mogen educatoren dat? Neen, maar... in een team kunnen daar afspraken over
Aanpassen van insuline: moeilijke situaties
Aanpassen van insuline: moeilijke situaties Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst o l v 8 november 2011 Insuline in moeilijke situaties onvoorspelbare fysieke activiteit verschuiven
Overzicht OAD - GLP-1 ANALOGEN - INSULINES
METFORMINE Verhoogt de insuline gevoeligheid Vertraagt de opnamesnelheid van glucose Verbetert de opname van glucose ter hoogte van de spiercellen Vertraagt de vrijstelling van glucose uit glycogeen ter
Opvolging van diabetische kinderen: de insulinebehandeling
Vernieuwd in 2007: Prof. H. Dorchy Opvolging van diabetische kinderen: de insulinebehandeling Herinnering: De insulines: Type I Humane insulines met een snelle werking (Actrapid HM, Humuline Regular) Begin
Orale antidiabetica bij ouderen. Katrien Benhalima UZ Leuven 01-10-2011
Orale antidiabetica bij ouderen Katrien Benhalima UZ Leuven 01-10-2011 Diagnose Diabetes normaal Gestoorde glucose tolerantie diabetes nuchter
rationeel Diabetes type 2: rationeel gebruik van glycemieverlagende middelen 5/04/2012 OAD: effect op glycemie evidence based
Diabetes type 2: rationeel rationeel gebruik van glycemieverlagende middelen evidence based rekening houdend met praktische haalbaarheid Dr. Frank NOBELS rekening houdend met kostprijs endocrinologie O.L.V.
Diabetesregulatie bij operatie. Anesthesie
Diabetesregulatie bij operatie Anesthesie Inhoudsopgave Inleiding 4 Algemene richtlijnen 5 Wat te doen bij hypoglycemie? 5 Bloedglucose controle 5 Voeding en medicatie na de operatie 5 Vragen 6 Bijlagen
Stapsgewijze behandeling bij type 2 diabetes: nieuwe visies
Stapsgewijze behandeling bij type 2 diabetes: nieuwe visies Dr. Frank Nobels Dr. Inge Van Pottelbergh Dr. Paul Van Crombrugge Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove oktober 2013
Wanneer en hoe opstarten van injecties bij onvoldoende Diabetescontrole Dr.Winne, Dr.Ghillebert, Dr.Terryn 28 mei 2010 AZ Damiaan
Deel 1 Wanneer en hoe opstarten van injecties bij onvoldoende Diabetescontrole Dr.Winne, Dr.Ghillebert, Dr.Terryn 28 mei 2010 AZ Damiaan Hetzorgtrajectdiabetes Inclusiecriteria 1 of 2 injecties insulinetherapie
Hoe bereidt u zich voor op het onderzoek?
Hoe bereidt u zich voor op het onderzoek? richtlijnen voor patiënten: met diabetes mellitus (INSULINE EN TABLETTEN) die voor het onderzoek EEN LAXEERSCHEMA volgen en NUCHTER moeten zijn Waarom deze folder?
Diabetes type 2: praktisch glycemiebeleid
Diabetes type 2: praktisch glycemiebeleid Dr. Frank NOBELS endocrinologie OLV Aalst Dr. Stefanie Vinken endocrinologie ASZ Aalst -cell function (% ) Progressive decline of -cell 100 80 60? function in
Onderzoek of ingreep bij diabetes:
Onderzoek of ingreep bij diabetes: tabletten en/of insuline als medicatie Binnenkort heeft u een afspraak voor een onderzoek of een kleine chirurgische ingreep in Gelre ziekenhuizen Zutphen. Voor dit onderzoek
1. Snelwerkend NovoRapid (Piekwerking 1-1,5 uur na injectie) Humalog. (Piekwerking 2 4 uur na injectie) Insuman Rapid
Protocol 003 Insulinetherapie Soorten Insuline Soort Merk 1. Snelwerkend NovoRapid (Piekwerking 1-1,5 uur na injectie) Humalog 2. Kortwerkend Actrapid (=normale insuline) Humuline Regular (Piekwerking
Dagprofielen in de behandeling van diabetes type 2 zin en onzin
Dagprofielen in de behandeling van diabetes type 2 zin en onzin Prof. em. dr. J. Van Damme 15 januari 2011 Maar evident is de behandeling van type 2 diabetes enorm veel meer dan de glucoseregeling: denk
Hoe de insulinetherapie aanpassen?
Patiënten met diabetes type 2 Hoe de insulinetherapie aanpassen? L. Feyen, P. Van Crombrugge, P. Sunaert, F. Nobels samenvatting Het aantal patiënten met diabetes type 2 die met insuline worden behandeld
DM-2: nieuwe medicatie, nieuwe pathway. en wat we hieruit leren
DM-2: nieuwe medicatie, nieuwe pathway en wat we hieruit leren Dr. Frank NOBELS endocrino-diabetologie O.L.V. Aalst Stapsgewijze behandeling van DM-2 SU+GLIT SU MF+SU MF + + + 1 klasse generische naam
Wat iedere zorgverlener moet weten. Recent nieuws uit de diabeteswereld. Prof. Em. Dr. Raoul Rottiers. Endocrinoloog UZGent
Wat iedere zorgverlener moet weten Recent nieuws uit de diabeteswereld Prof. Em. Dr. Raoul Rottiers Endocrinoloog UZGent 13 Diabetessymposium Gent, 9.11.2010 AHS / NVKVV Diagnosecriteria 1 Criteria voor
Onderzoek of ingreep bij diabetes:
Onderzoek of ingreep bij diabetes: tabletten en/of insuline als medicatie Binnenkort heeft u een afspraak voor een onderzoek of een kleine chirurgische ingreep in Gelre ziekenhuizen Zutphen. Voor dit onderzoek
Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden
insulinetherapie Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden 70 Insuline (me/l) 60 50 40 30 20 Normale insuline waarden (gemiddeld) Maaltijden 10 0 0600 0900 12001500 1800 2100 2400 0300 0600 Tijdstip
Nieuwe trends in diabetesbehandeling. 20 maart 2018
Nieuwe trends in diabetesbehandeling 20 maart 2018 Diabetes Hoofdoorzaak van nierfalen VERMIJDBARE oorzaak van nierfalen 2 Programma Achtergrond wat loopt fout bij diabetes Aangrijpingspunten van behandeling
Goochelen met insuline. Praktische tips voor de huisartspraktijk. Patricia Sunaert Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg
Goochelen met insuline. Praktische tips voor de huisartspraktijk Patricia Sunaert Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Bronnen -DiabetesProject Aalst [www.diabetesprojectaalst.be]
DIABETES PERI- OPERATIEF/ONDERZOEKEN
DIABETES PERI- OPERATIEF/ONDERZOEKEN Belang van goede glycemieregeling perioperatief Ontregelde diabetes ( hyperglycemie) in een perioperatieve periode gaat samen met een slechte outcome voor de patiënt.
Diabetes en lichaamsbeweging
Diabetes en lichaamsbeweging Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst o l v (fysio)logisch nadenken Winkelen Mia is 75j. Ze is obees. Ze heeft al lang type 2 diabetes. Ze neemt
Ultrasnelwerkende insuline (insulineanaloog[1])
![Ultrasnelwerkende insuline (insulineanaloog[1])](/thumbs/59/43660048.jpg "Ultrasnelwerkende insuline (insulineanaloog[1])")
Ultrasnelwerkende insuline (insulineanaloog[1]) Novorapid firma : Novo-Nordisk beschikbare pennen : Novopen Humalog firma : Lilly beschikbare pennen : Humapen Luxura (100 en 200 E/ml) Apidra firma : Sanofi-Aventis
Updating: hoe de persoon met diabetes behandelen?
Updating: hoe de persoon met diabetes behandelen? Marleen De Pover Diabetesverpleegkundige Projectmanager diabetes Arteveldehogeschool Consulent diabetes care NVKVV Diabetes: wat? Diabetes heeft twee gezichten
Update Diabetes voor verpleging 2010
Update Diabetes voor verpleging 2010 Update Diabetes voor verpleging 2010 Dr Eeckhout: : diabetes algemeen Lief Breekelmans: : Insuline (soorten, pennen, ) Annick Kempen: Hypoglycemie Christine, firma
5.1 Tabletten en andere medicatie. Metformine (merknaam Glucophage)
Hoofdstuk 5 Medicatie Diabetes mellitus wordt altijd met een dieet behandeld, maar ook met tabletten en/of insuline. Uw arts kiest, in overleg met u, de behandeling die bij u past. Bij niet of niet goed
Rudi Caron Diabetesteam Gasthuisberg Leuven
Rudi Caron Diabetesteam Gasthuisberg Leuven Diabetes: also a global disease Estimated global prevalence of diabetes In België :vandaag heeft 1/12 mensen diabetes 151 million 347 285 million 438 million
hoe bereidt u zich voor op het onderzoek?
hoe bereidt u zich voor op het onderzoek? richtlijnen voor patiënten: met diabetes mellitus () die voor het onderzoek nuchter moeten zijn Waarom deze folder? Deze folder is bestemd voor patiënten met diabetes
Voorbereiding onderzoek bij diabetes
00 Voorbereiding bij diabetes Insuline Interne geneeskunde Diabetespoli Binnenkort heeft u een afspraak voor een, waarvoor u gedurende langere tijd niets mag eten. Omdat u bekend bent met Diabetes Mellitus,
Voorbereiding of nuchter voor een onderzoek? Hoe gaat u daarmee om als u diabetes heeft? Diabetes met insuline
Voorbereiding of nuchter voor een onderzoek? Hoe gaat u daarmee om als u diabetes heeft? Diabetes met insuline Inleiding Binnenkort hebt u een afspraak voor een onderzoek in het ziekenhuis waarvoor u nuchter
Hoofdstuk 5 Medicatie
Hoofdstuk 5 Medicatie 5.1 Inleiding Diabetes Mellitus wordt altijd met een dieet behandeld, maar ook met tabletten en/of insuline. Uw arts kiest, in overleg met u, de behandeling die bij u past. Bij niet
Hypoglycemie. < 60 mg/dl = hypo Symptomen: Beven Zweten Duizelig Vlekken zien Honger Hoofdpijn, moeheid Bleek zien Karakterveranderingen.
Hypoglycemie < 60 mg/dl = hypo Symptomen: Beven Zweten Duizelig Vlekken zien Honger Hoofdpijn, moeheid Bleek zien Karakterveranderingen. Hypoglycemie Behandeling: 1. Bij twijfel glycemiecontrole. 2. Indien
H.366816.0415. Nuchter voor onderzoek of operatie en Diabetes mellitus (met gebruik van insuline/glp-1)
H.366816.0415 Nuchter voor of operatie en Diabetes mellitus (met gebruik van insuline/glp-1) Inleiding U heeft diabetes mellitus en gebruikt insuline of GLP-1 injectie (Victoza of Byetta ). Binnenkort
Diabetes en operatie. Maatschap Anesthesiologie IJsselland Ziekenhuis. www.anesthesiologie-ysl.nl
Diabetes en operatie Maatschap Anesthesiologie IJsselland Ziekenhuis www.anesthesiologie-ysl.nl Inleiding U wordt binnenkort opgenomen voor een operatie in dagbehandeling of tijdens een klinische opname.
Nieuwe insulines, incretines en flash meting
Nieuwe insulines, incretines en flash meting Dhr. Alfons Piessens en Mevr. Jasmien Wille, diabeteseducatoren UZ Brussel Studiedag diabetesverpleegkundigen NVKVV Kursaal Oostende Inhoud 1. Classificatie
Diabetesbeleid in CDC 2011
Diabetesbeleid in CDC 2011 Subcutaan insuline ipv actrapiddrip Bij korte ingrepen waarna de patient snel terug kan eten Voor een vlotte doorstroom in cdc: minder glycemieschommelingen, minder interventies,
VEILIG IN HET VERKEER
VEILIG IN HET VERKEER 2018 Diabetes Liga vzw Eerste uitgave september 2018 Verantwoordelijke uitgever: Diabetes Liga vzw, Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent Layout: www.kliek.be Druk: Graphius nv Wettelijk
Voorbereiding onderzoek bij diabetes Insuline
00 Voorbereiding bij diabetes Insuline Interne geneeskunde Diabetespoli 1 Binnenkort heeft u een afspraak voor een, waarvoor u gedurende langere tijd niets mag eten. Omdat u bekend bent met Diabetes Mellitus,
Nuchter zijn voor operatie, behandeling of onderzoek: TABLETTEN
Inwendige geneeskunde Nuchter zijn voor operatie, behandeling of onderzoek: TABLETTEN www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl INW011TXT / Nuchter
Diabetes, uitgiftebegeleiding
Diabetes, uitgiftebegeleiding Samenvatting 1/6 Diabetes is een aandoening waarbij veel verschillende zorgverleners betrokken zijn: apotheek, huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtist, podotherapeut,
Uitwerking insulinetherapie. Insuline
Uitwerking insulinetherapie Insuline Indien het niet (meer) lukt de glucosespiegels van patiënten met Diabetes Mellitus type 2 met orale bloedglucose verlagende middelen afdoende te reguleren - te valideren
Snelwerkende insuline analoog. Novorapid (aspart) Humalog (lispro) Apidra (glulisine)
Wat gaan we doen Basiskennis diabetes Bijspuiten met 2-4-6-regel De zieke patiënt Verkeerde insuline gespoten etc. Een aantal doseringsadviezen Uitleg diabetesspreekuur.nl 2 Snelwerkende insuline analoog
28/01/2019. Werking kinderdiabetesteam Brugge. Hoe verloopt de normale insulinesecretie. De behandeling van diabetes type 1.
De behandeling van diabetes type bij kinderen Dr. Sylvia Depoorter BASISPRINCIPES IN DE BEHANDELING VAN DIABETES TYPE BIJ KINDEREN De behandeling van diabetes type bij kinderen Brugge Diabetes kinderconventie
Advies voor patiënten met diabetes mellitus die worden geopereerd.
Advies voor patiënten met diabetes mellitus die worden geopereerd. Advies voor patiënten met diabetes mellitus die worden geopereerd U heeft diabetes mellitus en wordt geopereerd. U krijgt adviezen om
Rijbewijs voor diabetici, voor wie en door wie. Bart Vets Imeldaziekenhuis
Rijbewijs voor diabetici, voor wie en door wie Bart Vets Imeldaziekenhuis Voor een goed begrip Diagnose diabetes binnen 4 werkdagen Ongeacht vorm van diabetes Ongeacht aard van behandeling Groep 1 = privaat
Gebruik van insuline-injecties voor en na een onderzoek of behandeling
Interne Geneeskunde Diabetes i Gebruik van insuline-injecties voor en na een onderzoek of behandeling Patiënteninformatie Indien u voorafgaand aan een onderzoek of behandeling een voorbereidingsdieet volgt,
Nuchter zijn voor operatie, behandeling of onderzoek: INSULINE
Inwendige geneeskunde Nuchter zijn voor operatie, behandeling of onderzoek: INSULINE www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl INW010TXT / Nuchter
Basaal Plus. Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011
Basaal Plus Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011 2 Toetsvragen Bij Insuline Resistentie bestaat er een afname in vrije vetzuur
INTENSIEVE INSULINETHERAPIE
INTENSIEVE INSULINETHERAPIE Op de diabetespolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis wordt gewerkt met verschillende insulinetherapieën. In deze folder wordt de intensieve insulinetherapie besproken.
Als u diabetes hebt en nuchter moet zijn voor een onderzoek of operatie
Informatie voor patiënten Als u diabetes hebt en nuchter moet zijn voor een onderzoek of operatie insuline z Vooraf 1 U hebt diabetes mellitus (suikerziekte) en komt binnenkort naar het ziekenhuis voor
Voorbereiding onderzoek voor diabetespatiënten
Voorbereiding onderzoek voor diabetespatiënten Interne Geneeskunde Inhoudsopgave Hoofdstuk Pagina 1. Behandeling in de ochtend: vanaf 24.00 uur nuchter 5 2. Behandeling in de middag: nuchter of licht
Informatie voor patiënten. Als u diabetes hebt en nuchter moet zijn voor een onderzoek of operatie
Informatie voor patiënten Als u diabetes hebt en nuchter moet zijn voor een onderzoek of operatie z U hebt diabetes mellitus (suikerziekte) en komt binnenkort naar het ziekenhuis voor een onderzoek of
DIABETESPATIENTEN IN DAGZIEKENHUIS. DR. K. Vermeulen Anesthesie, chirurgisch dagcentrum UZLeuven
DIABETESPATIENTEN IN DAGZIEKENHUIS DR. K. Vermeulen Anesthesie, chirurgisch dagcentrum UZLeuven Doelstelling van diabetesbeleid Kwaliteit: veilig medisch beleid voor diabetespatienten in dagziekenhuis:
Advies voor patiënten met diabetes mellitus die worden geopereerd
Advies voor patiënten met diabetes mellitus die worden geopereerd advies voor patiënten met diabetes mellitus die worden geopereerd U heeft diabetes mellitus en wordt geopereerd. U krijgt adviezen om
Ik heb suikerziekte en word geopereerd
Infobrochure Ik heb suikerziekte en word geopereerd Dienst anesthesie Dienst diabetologie Tel: 011 826 227 Tel: 011 826 110 mensen zorgen voor mensen Binnenkort wordt u opgenomen voor een operatie. Operaties
Diabetesvoorlichting Flexibele Insuline Therapie
Diabetesvoorlichting Flexibele Insuline Therapie (met Humalog of Novorapid als maaltijdinsuline) Voordelen van Flexibele insuline therapie Er wordt een natuurlijk ritme nagestreefd van extra insuline aanbod
Diabetes Mellitus type 2 en tabletgebruik. Diabetesteam IJsselland Ziekenhuis
Diabetes Mellitus type 2 en tabletgebruik Diabetesteam IJsselland Ziekenhuis Wat is diabetes type 2? Diabetes type 2 komt veel bij ouderen voor. Vroeger werd deze vorm daarom ook wel ouderdomssuiker genoemd.
Informatie. Diabetes en nuchter zijn voor onderzoek of operatie. Richtlijnen insuline
Informatie Diabetes en nuchter zijn voor onderzoek of operatie Richtlijnen insuline Inleiding U heeft diabetes mellitus en gebruikt hiervoor insuline. Binnenkort heeft u een afspraak in het ziekenhuis
Diabetes en nuchter zijn voor onderzoek
Interne geneeskunde Diabetes en nuchter zijn voor onderzoek Advies voor mensen die insuline gebruiken Als u langere tijd niet mag eten... Binnenkort heeft u een afspraak voor een onderzoek in het ziekenhuis,
hoe bereidt u zich voor op het onderzoek?
hoe bereidt u zich voor op het onderzoek? Richtlijnen voor patiënten: met diabetes mellitus (insuline) die voor het onderzoek een laxeerschema volgen en nuchter moeten zijn Waarom deze folder? Deze folder
H.366823.0415. Nuchter voor onderzoek of operatie en Diabetes mellitus type 2 (met gebruik van tabletten)
H.366823.0415 Nuchter voor onderzoek of operatie en Diabetes mellitus type 2 (met gebruik van tabletten) 2 Inleiding U heeft Diabetes mellitus type 2 en gebruikt hiervoor tabletten. Binnenkort heeft u
Voorbereiding onderzoek bij diabetes Tabletten
00 Voorbereiding onderzoek bij diabetes Tabletten Interne geneeskunde Diabetespoli 1 Binnenkort heeft u een afspraak voor een onderzoek, waarvoor u gedurende langere tijd niets mag eten. Omdat u bekend
GOED GEBRUIK GENEESMIDDELEN DIABETES EDUCATIE THERAPIETROUW VOORTRAJECT DIABETES
GOED GEBRUIK GENEESMIDDELEN DIABETES EDUCATIE THERAPIETROUW VOORTRAJECT DIABETES Therapietrouw en Goed gebruik Welke vragen heeft u over diabetes en uw geneesmiddelen? Wij zijn er voor u en helpen u graag
De zorg voor diabetespatienten (zorgtraject)
De zorg voor diabetespatienten (zorgtraject) Dr. P. Abrams Sint Augustinus - Sint Vincentiusziekenhuis Antwerpen 23/04/2010 -wanneer en hoe start ik insuline op? - Praktische implicaties 2 Indicaties voor
4 x daags insuline. Tips, trics, problemen. 11 april 2013
4 x daags insuline Tips, trics, problemen 11 april 2013 Randvoorwaarden insulinetherapie huisarts * Kennis en ervaring in huisartsenpraktijk bij huisarts en POH * Dietist * samenwerking diabetesverpleegkunde
Onderzoek van de dikkedarm (coloscopie) en Diabetes mellitus (met gebruik van
H.40079.0518 Onderzoek van de dikkedarm (coloscopie) en Diabetes mellitus (met gebruik van tabletten,/glp-1) Inleiding U heeft diabetes mellitus en gebruikt tabletten, en/of GLP-1 injectie. Binnenkort
Een maaltijd meer of minder? Aanpassingen tijdens de ramadan
Een maaltijd meer of minder? Aanpassingen tijdens de ramadan Wat is ramadan? 5 pijlers van de Islam 1. geloof in Allah 2. rituele gebeden 3. vasten tijdens ramadan 4. geven van aalmoezen 5. bedevaart naar
OVERZICHT PRODUCT MERKNAAM DIABETESMEDICATIE Oktober 2018 PRODUCT MERKNAAM/STOFNAAM BF-ATTEST. o o o
PRODUCT MERKNAAM/STOFNAAM BF-ATTEST Metfrmine Glucphage Metfrmax Metfrmine (Mylan, Teva, Sandz) De patiënt wrdt nvldende gecntrleerd dr een ander raal hypglycemiërend geneesmiddel in de maximale gebruikelijke
Zelfregulatie bij Diabetes Mellitus
Zelfregulatie bij Diabetes Mellitus Zelfregulatie voor mensen met diabetes die: drie keer per dag (ultra)kortwerkende insuline spuiten voor de maaltijd en één keer langwerkende insuline voor de nacht.
Diabetespoli. Zelfregulatie bij Diabetes Mellitus
Diabetespoli Zelfregulatie bij Diabetes Mellitus 1 Zelfregulatie is voor mensen met diabetes die: drie keer per dag (ultra)kortwerkende insuline spuiten voor de maaltijd en één keer langwerkende insuline
Wat te doen bij een hyperglycaemie 3 Zelfregulatie 3 Wat zijn de streefwaarden voor bloedglucose? 4 Aandachtspunten bij het bijreguleren 11 13
Bij een hyper is er een te hoge bloedglucose, vaak boven de 10 mmol/l. U kunt dezelfde waarschuwingssignalen ondervinden als in de periode voordat de diagnose werd gesteld. De meest opvallende verschijnselen:
Diabetes en ramadan Mohamed Ahdi
Diabetes en ramadan Mohamed Ahdi Slotervaartziekenhuis, Amsterdam Rotterdam, 22 november 2012 Overzicht van de presentatie Achtergrondsinformatie vastenperiode vrijstelling literatuur: glucose regulatie
Interne geneeskunde. Insulinedosering de dag vóór het onderzoek. Dosering* normaal insuline spuit
Interne geneeskunde Hoe bereiden diabetespatiënten zich voor op een CT-scan Als u langere tijd niet mag eten... Binnenkort heeft u een afspraak in het ziekenhuis voor een CT-scan. In de folder over het
Van de ruim één miljoen
34 diabetesmedicatie Nieuwe orale antidiabetica Een groot deel van de patiënten met diabetes mellitus type 2 krijgt tabletten om de bloedglucose te verlagen. De laatste jaren zijn er aardig wat nieuwe
De Ramadan is de negende maand van de Islamitische kalender en tevens vastenmaand. Dit jaar zal het beginnen op 20/07/2012.
Ramadan en diabetes Inhoud artikel De Ramadan is de negende maand van de Islamitische kalender en tevens vastenmaand. Dit jaar zal het beginnen op 20/07/2012. Wie is verplicht om te vasten? Wie heeft een
Medicatie Stappenplan
In 2018 is er door de NHG een nieuwe standaard Diabetes uitgebracht. In deze standaard is er in stap 3 en 4 van het medicatie stappenplan alternatieve medicatie toegevoegd. De basis van het stappenplan
Praktische adviezen bij een 2 keer daags insulineregime
Praktische adviezen bij een 2 keer daags insulineregime Inhoudsopgave Bladzijde Streefwaarden voor de bloedglucose. 3 Bijstelregels 3 Wat te doen bij een hypoglycemie? 3 Bijstel-schema hypoglycemie 4 Voorkomen
Marc Christiaens. Linda Van Himme. Workshop diabetes
Marc Christiaens Linda Van Himme Workshop diabetes HbA1c= hemoglobine A1c Gemiddelde van de bloedsuiker Casus 1 : Mia 1. 51 jaar, actief verenigingsleven oa fietsclub met wekelijkse activiteit (outdoor/indoor)
Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van insulinegevoeligheid. 1800-regel. C. De Block, J. Vanelven, U.Z.
Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van insulinegevoeligheid (= correctiefactor): 1800-regel C. De Block, J. Vanelven, U.Z. Antwerpen Berekenen van de juiste insulinedosis voor de maaltijd
Wie zijn ze, wat doen ze? De nieuwste insulines toegelicht, wanneer worden zij ingezet?
Wie zijn ze, wat doen ze? De nieuwste insulines toegelicht, wanneer worden zij ingezet? Els Broeckx stafmedewerker diabeteszorg Wit-Gele Kruis van Antwerpen vzw 28 maart 2019 Wit-Gele kruis van Antwerpen
Opmerking: Glitazones werden niet opgenomen in het schema aangezien ze nog slechts tijdelijk beschikbaar zijn op de markt.
maart 2015 1 SCHEMA 1: MOGELIJKE COMBINATIES WANNEER GESTART WORDT MET METFORMINE Orale medicatie GFR > 50 MONOTHERAPIE BITHERAPIE TRITHERAPIE METFORMINE DPP4-INHIBITOR SGLT 2 inhibitor Sulfonylureum Gliniden
HbA1c 7% - 9% HbA1c 7% - 9% HbA1c 7% - 9% HbA1c 7% - 9% HbA1c 7% - 9% HbA1c 7% - 9% 1x/dag en HbA1c >7,5
SCHEMA 1: MOGELIJKE COMBINATIES WANNEER GESTART WORDT MET METFORMINE Orale medicatie GFR > 50 MONOTHERAPIE BITHERAPIE TRITHERAPIE Metformine DPP4-inhibitor SGLT 2 inhibitor Sulfonylureum Gliniden Incretine-mimeticum
Wat met diabetes en medicatie bij nuchtere patiënten?
Wat met diabetes en medicatie bij e patiënten? Paper in het kader van de opleiding tot referentieverpleegkundige in diabetes, academiejaar 2009-2010. Auteur: Lieve Adriaensen, Sint Vincentius. Begeleider:
Eerste hulp bij ketonen
Eerste hulp bij ketonen Wat zijn Ketonen Wat is Keto-Acidose? Bij een tekort aan aanwezige insuline in het lichaam kunnen de koolhydraten of suikers niet in de lichaamscellen. Gevolg is dat het lichaam
Medisch Centrum Huisartsen
DIABETESMEDICATIE: Wat is nieuw? En wat met de nier? Dr. Defoer Francine diabetoloog Dr. Smets Liesbeth nefroloog Ontmoetingsavond MCH 4/4/2019 Medisch Centrum Huisartsen Casus 1: vrouw 56 jaar - Voorgeschiedenis:
7,5. Diabetes Mellitus type 1. Diabetes Mellitus type 2. Werkstuk door een scholier 2351 woorden 25 maart keer beoordeeld.
Werkstuk door een scholier 2351 woorden 25 maart 2006 7,5 43 keer beoordeeld Vak Verzorging Diabetis melitis Inhoud: 1. Wat is diabetis? 2. Symptomen 3. Behandeling 4. Medicatie 5. Protocol bij toedienen
Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het volledige protocol.
Insuline protocol Auteur: Kaderhuisarts diabetes Daniel Tavenier Datum: September 2014 Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het
Diabetes en ziekte cortico sondevoeding
Diabetes en ziekte cortico sondevoeding diabetesconsultatie ZNA Jan Palfijn Serge Goossens basisfactoren Insuline (OAD/incretine/insuline) S Voeding Beweging 2 Basisfactoren heb je nog het meeste in de
Tamimount Ameziane Diabeteseducator ZNA Middelheim. Diabetessymposium Gent 8 november 2010. Ramadan
Tamimount Ameziane Diabeteseducator ZNA Middelheim Diabetessymposium Gent 8 november 2010 Ramadan diabetes heeft een hoge prevalentie onder de moslims in de Westerse samenleving jaarlijkse vastenmaand
Conflicts of Interest. Nieuwe versus oude behandelstrategieën: aanbevelingen voor de huisarts
Nieuwe versus oude behandelstrategieën: aanbevelingen voor de huisarts Dr. ST (Bas) Houweling, kaderhuisarts Langerhans lid NHG-standaardcommissie DM2 Nieuwe behandelstrategieën met oude middelen: aanbevelingen
Paul van den Broek Huisarts / Kaderarts Diabetes Yvette van Kooten - Diabetesverpleegkundige. Samenvatting. Juni 2013
Paul van den Broek Huisarts / Kaderarts Diabetes Yvette van Kooten - Diabetesverpleegkundige Samenvatting Juni 2013 Orale medicatie Metformine 1 e keus (500, 850 en 1000 mg) Gunstig effect op morbiditeit
Diabetesbeleid rondom operatieve ingrepen. Indien de patiënt nuchter moet blijven, bij diabetes met insulinegebruik.
Diabetesbeleid rondom operatieve ingrepen Indien de patiënt nuchter moet blijven, bij diabetes met insulinegebruik. Beleid als een patiënt die insuline gebruikt, nuchter moet zijn voor onderzoek of operatie.