Nieuwigheden bij de diabetische medicatie

Transcriptie

1 Nieuwigheden bij de diabetische medicatie Prof. em. dr. Raoul Rottiers Endocrinoloog Ugent Ere-voorzitter Diabetes Liga NVKVV Oostende, 17 maart 2016

2 Type 1 diabetes Geen insuline productie I Stijging glycemie

3 BEHANDELING Diabetes mellitus type 1: insuline

4 Insulineschema in begin Alleen kortwerkende insuline 4 injecties per dag!

5 Insulineschema Jaren 50

6 INSULINESCHEMA Jaren 60-70

7 Niet-diabetische insuline en glucose profielen Ontbijt Lunch Avondmaal Insuline Insuline Basale insuline Glucose Glucose Basale glucose a.m. p.m. Tijd Schematische voorstelling

8 INSULINESCHEMA 4 injecties per dag

9 Insuline-analogen Ultrasnel werkende: - Humalog, Novorapid, Apidra Ultralang werkende: - Lantus, Levemir

10 Insulinepreparaten (2016) Ultrasnel werkende analogen: - Humalog, Novorapid, Apidra Snel werkende: - Actrapid, Humuline Regular, Insuman Rapid Intermediair werkende: - Insulatard, Humuline NPH, Insuman Basal Traag- en lang werkende analogen: - Lantus, Levemir Combinatiepreparaten: - Humuline 30/70 - Novomix 30, 50 en 70 - Humalog Mix 25 en 50

11 Diabetes mellitus type 1 D.C.C.T. = Diabetes Control and Complications Trial 1993 E.D.I.C. = Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group 2002

12 Relatief Risico DCCT: A1C en Relatief Risico voor Microvasculaire Complicaties Retinopathie Nephropathie Neuropathie Microalbuminurie A1C (%) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: DCCT. N Engl J Med. 1993;329: DCCT. Diabetes. 1995;44:

13 Diabetes mellitus type 1: implicaties van de DCCT-studie 1. Verband tussen glycemie en het risico op complicaties is bewezen 2. Iedere verbetering van de glycemie vermindert het aantal microvasculaire complicaties 3. Doel: gemiddelde glycemie: 155 mg/dl en HgbA 1C = 7,2 4. Nadeel: risico op hypoglycemie

14 Na te streven waarde voor A1C bij kwetsbare patiënten Mortaliteit A1C 6,5 7,5 10 Lancet, 2010, feb 6, 375 (9713):

15 Behandeling van type 1 diabetes Multipele insuline-injecties met pen Continuë insuline-toediening met pomp - uitwendig - inwendig Nieuwe insulines - ultra-snel: Humalog, Novorapid, Apidra - ultra-lang: Lantus, Levemir Insuline-inhalatie: Exubera, Afresia (?), Implantatie van artificiële pancreas Genezing van type 1 diabetes

16 Type 2 diabetes Relatief onvoldoende insuline productie I >90% van alle diabetespatiënten Stijging glycemie Hoge weerstandigheid aan insuline

17 Is er nood aan betere behandelingsmethodes? Epidemiologie Nieuwe inzichten in fysiopathologie Natuurlijke evolutie van type 2 DM UKDPS Invloed van postprandiale glycemie

18 In 1997 had een geschatte 2.1% van de wereldbevolking of 124 miljoen mensen Diabetes (Type 1 & 2): 13 miljoen in Noord-Amerika 13 miljoen in Latijns-Amerika 22 miljoen in Europa 8 miljoen in Afrika 66 miljoen in Azië 1 miljoen in Oceanië Van hen had 97% of 120 miljoen mensen wereldwijd Type 2 Diabetes Amos A. Diabetic Medicine 1997; 47(Suppl 5) S7-S87.

19 Wereldprevalentie DM2 (miljoenen) De wereldpandemie van DM schatting 1997 schatting International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 4th ed., 2009

20 Wat is Type 2 diabetes? Een progressieve metabole stoornis gekenmerkt door: Insuline resistentie Type 2 diabetes -cel dysfunctie Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94: and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:

21 Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. Natuurlijke evolutie van Type 2 diabetes Obesitas GGT* Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie Plasma Glucose 120 (mg/dl) Postprandiale glucose Nuchtere Glucose Relatieve - celfunctie 100 (%) Insulineresistentie Insulinesecretie *GGT=gestoorde glucose tolerantie Jaren diabetes

22 Aanwezigheid van Complicaties op Tijdstip van Diagnose Insuline Insuline Macrovasculaire Gevoeligh. Secretie Ziekte 30% 50% 50% 50% % 40% 70% 150% 10% 100% 100% Type 2 Diabetes GGT / GNPG Gestoord glucose metabolisme Normaal glucose metabolisme Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:

23 Het Metabool Syndroom Type 2 diabetes of gestoorde glucose tolerantie Zwaarlijvigheid (buikvet) Bloedvetstoornissen Hoge bloeddruk Insuline resistentie Hyperinsulinemie (initieel) Slagaderverkalking DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3):

24 Diabetes mellitus type 2 U.K.P.D.S. = United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998

25 UKPDS-studie Groep 1: conventionele therapie Groep 2: intensieve therapie Sulfonylurea Insuline Metformine Resultaten groep 1: HbA 1C = 7,9 groep 2: HbA 1C = 7

26 UKPDS-STUDIE: RESULTATEN Een daling van het HgbA 1C met gemiddeld 0,9% over een gemiddelde periode van 10 jaar geeft een risicoreductie van: 12% voor alle diabetescomplicaties 25% voor microvasculaire complicaties 16% voor myocardinfarct 21% voor retinopathie 33% voor albuminurie

27 Diabetes mellitus type 2: implicaties van de UKPDS-studie 1. Hyperglycemie is de belangrijkste oorzaak van microvasculaire complicaties 2. Intensieve therapie vermindert het aantal complicaties bij type 2 diabetes 3. Doel: HgbA 1C < 7,0 4. Bloeddrukdaling vermindert het aantal complicaties. Doel: bloeddruk < 130/85

28 Mediane HbA 1c (%) TYPE 2 DIABETES... EEN PROGRESSIEVE ZIEKTE HbA 1c in de UKPDS Cross-sectionele Mediane Waarden (7.0% vs 7.9%) % 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% ADA actie voorgesteld Conventionele Intensieve ther % ADA doelwit % hoogste limiet van normale waarde Jaren vanaf Randomizatie Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:

29 Basale vs Postprandiale Hyperglycemie bij Type 2 Diabetes Plasma Glucose (mg/dl) 250 Basale hyperglycemie Postprandiale hyperglycemie Type 2 Diabetes Normaal Tijd 0600 Riddle. Diabetes Care. 1990;13:

30 De postprandiale glycemie, een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor Myocardinfarct en mortaliteit bij diabetes type 2 In functie van de nuchtere glycaemie In functie van de postprandiale glycaemie Incidentie /1000 NS NS Incidentie /1000 p<0,05 p<0, ,79 tot 1,1 g/l 1,4 g/l > 1,4 g/l ,79 tot 1,44 g/l 1,8 g/l > 1,8 g/l myocardinfarct mortaliteit 0 myocardinfarct mortaliteit Hanefeld M et al. The Diabetes Intervention Study, 11-year follow up. Diabetology; 1996 ;

31 Behandeling van type 2 DM Is er nood aan een betere behandeling? Orale antidiabetica Extra info rond gebruik OAD Insuline bij type 2 DM Risicofactoren bij type 2 DM Preventie en genezing

32 Behandeling van type 2 diabetes (2016) Dieet Lichaamsbeweging Orale antidiabetica - Klassieke sulfonylurea: maal /dag - Nieuwe sulfonylurea: 1 dosis/ dag - Gliniden: bij elke maaltijd - Gliptines: DPP-4 inhibitor - Biguaniden (metformine) - Glitazones - α-glucosidase-inhibitoren (acarbose) - gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) Incretinomimetica (GLP-1 analoog): (s.c.) exenatide, liraglutide Insuline Behandeling risico-factoren: BD, lipiden, roken,

33 Diabetes mellitus type 2 Medicamenteuse behandeling (< 1990) Sulfonylurea Metformine Insuline Daonil, Euglucon (Uni-)Diamicron, Glibinese, Minidiab Glurenorm Amarylle Glucophage Metformax Metformine Insulinesecretie Insulinegevoeligheid

34 Orale antidiabetica (2016) Producten die de insulinesecretie stimuleren: - Sulfonylurea - Gliniden - Gliptines Producten die de insulineresistentie verminderen: - Biguaniden - Glitazones Producten die de KH-resorptie vertragen: - Alfa-glucosidase-inhibitoren Producten die de glucosurie doen toenemen: - Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)

35 Antihyperglycemische middelen bij Type 2 DM De negen klassen (2016) Klasse Beschikbare middelen a-glucosidase inhibitor Glitazonen Biguanide Gliptines (DPP-4- inhibitoren) Gliniden Sulfonylurea acarbose (Glucobay ) pioglitazone (Actos ) metformine (Glucophage, Metformax ) alogliptine (Vipidia ), linagliptine (Trajenta ), saxagliptine (Onglyza ), sitagliptine (Januvia ), vildagliptine (Galvus ) repaglinide (Novonorm ) glibenclamide (Daonil,Euglucon ), gliclazide (Uni Diamicron ), glimepiride (Amarylle ), glipizide (Glibenese, Minidiab ), gliquidon (Glurenorm ) Incretinomimetica (s.c.) (GLP-1-analogen) Gliflozinen exenatide (Byetta, Bydureon ), liraglutide (Victoza ), lixisenatide (Lyxumia ) canaglifozine (Invokana ), empaglifozine (Jardiance ) (SGLT2-inhibitoren) Insulines

36 Incretines en DPP-4 inhibitoren

37 Prognose: de feiten

38 Gliptines Inhiberen het DPP4-enzyme waardoor natuurlijke darmincretines de pancreas langer stimuleren Vaste dosis, meestal 1 dd. op vast tijdstip, nietmaaltijdgebonden Geen hypogevaar in combinatie met MF, wel in combinatie met SU Cave nierfunctie, behalve bij Trajenta

39 Byetta = exenatide Terugbetaald bij type 2 DM, HbA1c > 7,5% (58 mmol/mol) en mits combinatie met MF én SU In kader van Zorgtraject diabetes 2 soorten pen van 3 ml: 5 mcg /10 mcg, s.c 1 pen per verpakking Vaste dosis: 5 mcg (1 m) of 10 mcg, volgens de pen 2 maal daags, voor ontbijt/avondmaal Niet bij zwangerschap en borstvoeding

40 Byetta

41 Victoza = liraglutide Terugbetaald bij type 2 DM, HbA1c > 7,5% (58 mmol/mol), en mits combinatie met MF én SU of glitazone In kader van Zorgtraject diabetes 1 soort pen van 3 ml: 6 mg/ml, s.c. 2 pennen per verpakking Dosismogelijkheid: 0.6 (1 w), 1.2 (6 m) of 1.8 mg 1 maal daags op vast tijdstip Niet bij zwangerschap en borstvoeding

42 Victoza

43

44 Extra info over gebruik OAD Wanneer stoppen met OAD? OAD stoppen na overschakeling op insuline? Invloed van alcoholgebruik Wisselwerking met andere farmaca Combinatietherapie

45 Combinatiepreparaten Glucovance : glibenclamide + metformine Eucreas : vildagliptine + metformine Janumet : sitagliptine + metformine Komboglyze : saxagliptine + metformine Jentadueto : linagliptine + metformine

46 Combinatietherapie SU + Metformine ( bvb Glucovance ) Insuline + SU Insuline + metformine Insuline + SU + metformine SU + glitazones SU + AGI Metformine + glitazones Insuline + glitazones: nog niet in EU Gliniden + glitazones Gliptines + metformine (Eucreas, Janumet, Komboglyze, Jentadueto ) Metformine + incretinomimetica?

47 Stapsgewijze aanpak van Type 2 Diabetes (2016) + + +

48 Patiëntgerichte aanpak

49 Besluiten DM1 is gemakkelijker te behandelen dan DM2 (!?!) Insuline-behandeling bij DM1 probeert natuurlijke insuline-secretie optimaal na te bootsen, wat vaak zeer goed lukt De pandemie van DM2 is een enorme uitdaging van de 21 eeuw Preventie van DM2 moet sterker worden benadrukt Er is grote nood aan nieuwe behandelingsmethodes van type 2 DM Recent zijn heel wat nieuwe farmaca voor type 2 DM beschikbaar geworden De taak van de verpleegkundige bij de begeleiding van personen met DM is er niet eenvoudiger op geworden