glycemie medicatie aanpassen in de praktijk

Transcriptie

1 glycemie medicatie aanpassen in de praktijk Prof. Dr. Frank Nobels Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove

2 Mogen educatoren dat? Neen, maar... in een team kunnen daar afspraken over worden gemaakt. educator is vaak de tussenpersoon, die alle elementen analyseert en zelf een voorstel formuleert. als er een beslissing wordt genomen is het de educator die de uitleg geeft, en pt houvast geeft voor op- of aftitreren.

3 Wat moet educator kennen/kunnen? Het fingerspitzengefühl van een goede educator! de producten kennen (werkingsmechanisme, voor- en nadelen, kans op hypo, dosis, aanpassing nierfunctie,...) de patiënt kennen (welk streefdoel, waar mee oppassen, wat vindt pt belangrijk, wat is haalbaar, wat werd al geprobeerd,...) gestructureerd overleggen educatie: bondig/doelgericht, praktische houvast opvolgen, bijsturen

4 beschikbare producten

5 glycemie verlagers metformine sulfonylureum en combinaties insuline

6 glycemie verlagers metformine sulfonylureum glinide acarbose glitazone DPP-4 inhibitor SGLT2 inhibitor GLP-1 analoog insuline en combinaties

7 metformine

8 sulfonylurea en gliniden

9 DPP4 inhibitoren en GLP1 analogen insulinesynthese maaglediging glucagonsecretie glucose afhankelijke insulinesecretie

10 SGLT2 inhibitoren

11 SGLT2i outcome EMPA-REG. Zinman B, et al. N Engl J Med 2016; 374:

12 GLP1a outcome LEADER. Marso M, et al. N Engl J Med 2016

13 outcome trials SGLT2i GLP1a

14 cellen overspoeld door nutriënten = toxisch metabool syndroom diabetes

15 Nutrient off-loading levensstijl bariatrische chirurgie metformine SGLT2i GLP1a

16 moderne aanpak bij meeste pt en * metformine bij goede nierfunctie: SGLT2i anders: DPP4i ((tripel OAD)) SGLT2i/DPP4i vervangen door GLP1a basale insuline + GLP1a complexe insuline * rekening houdend met Belgische terugbetaling

17

18

19 nieuwe medicatie starten

20 nieuwe type 2 diabetes huisarts schrijft metformine voor goede keuze als goede nierfunctie (egfr > 30) langzaam optitreren, zelfcontrole niet nodig in begin GI hinder, melden als aanhoudt cave: - niet nemen als gevaar voor uitdroging (diarree, braken) - niet nemen vanaf avond voor contrastonderzoek of chirurgie

21

22

23

24 onvoldoende controle op metformine huisarts schrijft sulfonylureum voor keuze kan beter (glibenclamide zeker vermijden) liefst goede nierfunctie (egfr > 30) langzaam optitreren, liefst zelfcontrole oppassen voor hypo cave: niet nemen als geen eetlust

25

26 onvoldoende controle op MF + SU MF , Uni-Gliclazide 60 1,5-0-0 HbA1c 8,1% dagkurve huisarts schrijft DPP4i voor Waar voor oppassen? Hoe praktisch?

27

28 onvoldoende controle op MF + SU MF , Uni-Gliclazide 60 1,5-0-0 HbA1c 8,1% dagkurve huisarts schrijft SGLT2i voor Waar voor oppassen? Hoe praktisch?

29 SGLT2i kunnen zeer krachtig werken

30

31 onvoldoende controle op MF + SU MF , Uni-Gliclazide 60 1,5-0-0 HbA1c 8,1% dagkurve huisarts schrijft GLP1a voor Waar voor oppassen? Hoe praktisch?

32

33 dosissen aanpassen

34 Metformine Uni-Gliclazide ontbijt middag avond slapen maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag

35 schommelingen door beweging, voeding, geen stipte medicatie inname? hypo voorrang, zeker bij ouderen Metformine Uni-Gliclazide ontbijt middag avond slapen maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag

36 globaal te hoog SU verhogen glycemie (mg/dl) Metformine Uni-Gliclazide X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

37 globaal te hoog onder max MF+SU DPP4i, SLGT2i of GLP1a toevoegen cave hypo: SU glycemie (mg/dl) Metformine Uni-Gliclazide X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

38 globaal zeer hoog krachtige medicatie nodig: SGLT2i, GLP1a, insuline? cave niet pluis gevoel glycemie (mg/dl) Metformine Uni-Gliclazide X X X X ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

39 scheve kurve UG 2-0-0, Metformine (maar MF ook cv protectie) of UG vervangen door korter werkend SU/glinide of door SGLT2i of DPP4i enkel doen als hoge HbA1c glycemie (mg/dl) Metformine Uni-Gliclazide X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

40 gliniden, SU: werkingsduur kort repaglinide NovoNorm middellang gliclazide Gliclazide 80 glipizide Glibenese, Minidiab gliquidone Glurenorm lang gliclazide L.A. Uni-Diamicron, Uni-Gliclazide, Gliclazide retard glimepiride Amarylle, Glimepiride zeer lang glibenclamide Daonil, Euglucon

41 scheve kurve Glurenorm verschuiven naar glycemie (mg/dl) Metformine Glurenorm X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

42 scheve kurve, maar al op kortwerkend SU verschuiven niet mogelijk. product dat geen hypo s geeft toevoegen en SU verminderen (stoppen)? glycemie (mg/dl) Metformine Minidiab X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

43 piek en dal kurve = moeilijk! Hypo heeft voorrang. Liever geen dagelijkse snack bij obese DM2 Als A1c goed UG en hogere waarde s middags door vingers zien Als A1c hoog Januvia vervangen door SGLT2i of GLP1a, SU (stoppen) glycemie (mg/dl) Metformine Uni-Gliclazide Januvia X X X 70 X ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

44 OAD aanpassen: vuistregels ken de medicatie: kracht, werkingsduur, gevaar hypo maak de behandeling niet nodeloos ingewikkeld: een goede HbA1c is belangrijker dan een perfecte dagkurve ligt het wel aan de medicatie: schommelingen door voeding, beweging, geen stipte medicatie inname? hypo s zo veel mogelijk vermijden (bij SU/gliniden) als alle waarden hoog: medicatie opdrijven of toevoegen bij toevoegen van krachtige medicatie: overweeg SU/gliniden probeer de dagkurve vlak te strijken door te verschuiven of langwerkende SU te vervangen door kortwerkende een krachtig product dat geen hypo s geeft (SGLT2i of GLP1a) toevoegen, en de SU verminderen, kan soms wonderen doen neem je tijd hou insuline achter de hand (cave niet pluis gevoel)

45 overleg gestructureerd stel zelf een oplossing voor

46 overleg gestructureerd type pt (lft, zelfredzaam,...) lab: A1c, nierfunctie huidige medicatie + dosissen zelfcontrole: schommelingen, hypo s, lijn in dagkurve wat werd al geprobeerd? welke oplossing stel je zelf voor? (specifiek probleem, vb nuchter blijven, corticoiden)

47 trouble shooting

48 nierfunctie gaat achteruit metformine stoppen, DPP4 inhibitor starten evt afwachten (tijdelijke nierfunctieschommeling?) bij deshydratatie (braken, diarree) MF onmiddellijk op wacht glycemie (mg/dl) HbA1c 7,8 Metformine 850 0,5-0-0,5 Glurenorm egfr X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

49 DPP-4 inhibitoren: nierinsufficiëntie MDRD (ml/min) sitagliptine (Januvia) vildagliptine (Galvus) saxagliptine (Onglyza) linagliptine (Trajenta) alogliptine (Vipidia) > 50 1x 100 mg 2x 50 mg 1x 5 mg 1x 5 mg 1x 25 mg x 50 mg 1x 50 mg 1x 2,5 mg 1x 5 mg 1x 12,5 mg < 30 1x 25 mg 1x 50 mg 1x 2,5 mg 1x 5 mg 1x 6,25 mg

50 SGLT2 inhibitoren: nierfunctie Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2013;36:1260

51 Nuchter blijven Louis wordt behandeld met Glurenorm 1½-0-1½ en Metformax Hij moet nuchter blijven voor een gastroscopie s Ochtends geen medicatie nemen

52 Nuchter blijven Louis wordt behandeld met Glurenorm 1½-0-1½ en Metformax Hij moet nuchter blijven voor een coloscopie s Avonds voordien en s ochtends van onderzoek geen medicatie nemen.

53 Nuchter blijven Louis wordt behandeld met Glurenorm 1½-0-1½ en Metformax Er wordt Medrol opgestart voor rheuma. Voeg 3 de OAD toe als terugbetaling toelaat Meestal insuline nodig.

54 terugbetalingscriteria DPP4i: A1c 7-9% in monotherapie bij nierinsufficiëntie (MDRD < 50) in bi- of tritherapie met oude OAD mag met basale insuline A1c 9% voor verlenging en niet hoger dan bij start SGLT2i: A1c 7-9%, GFR 60 ml/min niet in monotherapie in bi- of tritherapie met oude OAD mag met basale insuline A1c 7,5% of daling > 0,5% en gewichtsdaling voor verlenging

55 besluiten

56 glycemie medicatie aanpassen (en/of er educatie over geven) ken de producten gebruik gezond verstand besef dat er doorgaans verschillende mogelijke oplossingen zijn overleg gestructureerd

57 meer lezen

58

59