Navorming diabetes 06/03/2018. Welkom!

Transcriptie

1 Navorming diabetes 06/03/2018 Welkom!

2 Programma Aanpassing app LMN abc en klinisch pad dr. Tom Jacobs, huisarts, lid stuurgroep LMN Antwerpen-Berchem Acute incidenten bij diabetes dr. Pascale Abrams, endocrinoloog GZA Ramadan en reizen met diabetes dr. Patricia Van Rooy, endocrinoloog ZNA

3 Upgrading Diabetes Dr. Tom Jacobs, stuurgroep LMN Antwerpen-Berchem

4 Waarom? Niet direct nieuwe richtlijnen: Domus Medica 2015 NHG 2013 Evenwel: Nieuwe medicijnen Accentverschuivingen

5 Dr. Pascale Abrams Dr. Tania Daems Dr. Patricia Van Rooy Daarom

6

7

8

9

10

11

12 = App UZ leuven T2D HELPER

13 SGLT2-Remmers: = sodium/glucose cotransporter 2 remmers. = Gliflozines Zij voeren de overmaat van glucose in het bloed af via de urinewegen. Het remt namelijk het transport van glucose terug in het lichaam, vanuit de nieren. Bij diabetes type 2 patiënten komt dat 80% - 90% van de gevallen voor.

14 SGLT2-inhibitoren (Gliflozinen) Canagliflozine (Invokana ) 300mg/dag Dapagliflozine (Forxiga ) 10mg/dag Empagliflozine (Jardiance ) 25mg/dag Contra-indicaties en Nadelen SGLT2-inhibitoren Contra-indicaties: Nierinsufficiëntie (Gfr<60). Ketoacidose. Zwangerschap en borstvoeding. Nadelen en voorzorgen: Diuretisch effect! Gastro-intestinale stoornissen. Canagliflozien : teenamputatie! Verhoogd risico botbreuken.

15 Kleine aanpassingen Diagnose: niet nuchter 200 mg/dl = diabetes RR :ACE- (ARB) > Ca-antag > Diuretica Steeds Statines (vroeger: tenzij geen risicofactoren) DPP4-remmers: Bij starten: wijzen op risico pancreatitis Prijs: > SU en < SGLT2 en GLP1 Hypoglycemie = glu < 70 mg/dl Bewustzijn +: dextro / glas cola / hypo-fit Bewustzijn -: hypo-fit eerst alvorens glucagon. 1 mg glucagon helpt niet bij hoog ethyl gebruik Screening diabetische voet: bij alle diabetespatiënten Voortraject diabetes i.p.v. Diabetespas

16 Acute complicaties Hypoglycemie Hyperglycemie

17 Acute hypoglycemie Hypoglycemie is de meest frequente acute complicatie bij diabetes mellitus (zowel type 1 als type 2). Definitie: Triade van Whipple: mg/dl 1. symptomen van hypoglycemie (cfr infra) 2. geobjectiveerd door bloedsuiker < verdwijnen symptomen na toediening glucose

18 Hypoglycemie Symptomen hypoglycemie?

19 Oorzaken te veel insuline of OAD toenemende nierinsufficientie onvoldoende gegeten (KH!) hoger energieverbruik afbouw medicatie vb. corticoïden alcohol zonder snack warmte (sauna, CAVE zomer!) stop infuus stop sondevoeding verkeerde injectietechniek (IM ipv SC) lipodystrofie

20 risicofactoren hypoglycemie vroegere frequente hypoglycemies patienten met lagere HbA1c patienten met hypo-unawareness langere diabetesduur patienten met neuropathie

21 Acute hypoglycemie De symptomen kunnen onderverdeeld worden in 1. adrenerge of sympatische symptomen (*) welke eerst optreden en 2. neuroglycopene symptomen ( ) welke in een latere fase optreden, meestal wanneer de glycemie < 40 mg/dl Wanneer het lang duurt voor een hypoglycemische aanval behandeld wordt, kan dit leiden tot belangrijke complicaties zoals neurologische uitval (hemiplegie), verhoogde vatbaarheid voor epilepsie. snelle en adequate correctie van de hypo is altijd noodzakelijk.

22 Ontstaansmechanismen Wisselwerking insuline versus insuline-antagonisten Het lichaam verdedigt zich tegen hypoglycemie door de werking van insuline tegen te gaan via het vrijstellen van insuline-antagonisten o.a. glucagon, adrenaline, groeihormoon en ACTH

23 Ontstaansmechanismen Glucagon heeft een drievoudige werking: bevordert glycogenolyse stimuleert de novo synthese van glucose = gluconeogenese veroorzaakt lipolyse Bij diabeten is de glucagonrespons soms verminderd. Ook opletten bij ptn onder -blokkers verminderde adrenaline-respons.

24 Caveats Hypoglycemie unawareness: langdurige diabetes langzame daling van de glycemie -blokkers autonome neuropathie (zenuwaantasting) dit vormt een ernstig probleem (rijbewijs ptn met hypo unawareness moeten hun glycemie testen alvorens in de wagen te stappen, ook moet elke diabeet suiker of cola in de wagen hebben liggen)

25 Caveat: postprandiale hypo Postprandiale hypo bij ptn met gastroparese (vertraagde maagontlediging). In dit geval moet de pt juist voor of na zijn eten insuline spuiten. Nierinsufficiëntie: vnl bij oudere ptn

26 Caveat: Pseudohypoglycemie gevoelens van een hypo die niet berusten op een echte hypoglycemie steeds bloedglucose meten! Hoeft niet behandeld te worden

27 Caveat: sulfonylurea Hypoglycemie op sulfonylurea: oudere patiënten (type 2 of NIDDM) minder klassieke symptomen: meer klachten van karakterstoornissen, bewustzijnsstoornissen (of cerebrale stoornissen) hypoglycemie kan tot 48 h na stoppen van de medicatie aanhouden. (vnl bij langwerkende preparaten en bij ptn met nierinsufficiëntie) vaak IV glucose nodig MEDISCHE URGENTIE, hospitalisatie nodig bij ernstige hypo.

28 Behandeling Bij bewuste patiënten glucose (= snel absorbeerbare suiker) per os : 10 à 15 g (= 2-3 druivesuikers) volstaan om de symptomen snel te laten verdwijnen. of fruitsap, frisdrank, (non-light) cola bij NI : cola vervangen door fanta en ook 10 min wachten en langwerkende, traag resorbeerbare suikers, zoals boterham, koek geven indien meer dan 1 h verwijderd van maaltijd Meten glycemie na 15 min en zonodig herhalen

29 Behandeling Bij bewusteloze patienten Glucagen, 1 mg, in één of twee injecties (mag subcutaan, intramusculair of intraveneus) Mechanisme: hepatische glycogenolysis effect binnen min Bij hypo coma door sulfonylurea: hospitalisatie met IV hypertone glucose infuus

30 Glucagon een hormoon met tegengestelde werking dan insuline

31 GlucaGen Hypokit Gebruiksaanwijzing Verwijder het oranje beschermkapje van de flacon en spuit al de vloeistof van de spuit in de flacon Zonder de naald uit de flacon te verwijderen, de flacon lichtjes schudden totdat de GlucaGen Hypokit volledig opgelost is en de oplossing helder is Zuig al de vloeistof op in de spuit. Injecteer de volledige dosis in de bilspieren Kinderen minder dan 25 kg of kinderen tussen de de 6-8 jaar: een halve flacon

32 Preventie Meten is weten! Educatie bv sportactiviteit Instructies geven aan verwanten, werk,school vermijden van hypoglycemies na recent coma psychologische begeleiding?

33 Acute Verwikkelingen Acute hyperglycemie a) acuut hyperglycemisch keto-acidotisch coma b) hyperosmolair niet-ketotisch coma (door dehydratatie) c) lactaatacidose (bij metforminetherapie) d) euglycemische diabetische ketoacidose

34 Diabetisch keto-acidotisch hyperglycemisch coma (DKA) 4 criteria: hyperglycemie: minimum >>> mg/dl acidose: ph < 7.2 HCO3 < 15 mmol/l Ketonurie > 5 mmol/l (aceton in urine)

35 Diabetisch keto-acidotisch hyperglycemisch coma (DKA) DKA wordt veroorzaakt door een absoluut insulinetekort. Met als gevolgen: hyperglycemie en glucosurie energietekort leidt tot vetafbraak met acetonvorming metabole acidose,verzuren van het bloed,kussmaul deshydratatie door polyurie andere metabole/vasculaire gevolgen

36 Symptomen ernstige decompensatie symptomen van hyperglycemie: dorst (polydipsie), vaak plassen (polyurie), moeheid, asthenie, acetongeur (disolvant, appeltjesgeur) voedingsintolerantie: nausea, braken, anorexie deshydratatie: droge huid en slijmvliezen (onder tong) lage bloeddruk tachycardie (versneld hartritme)

37 Pathofysiologie DKA DKA ontstaat door een absoluut insulinetekort. Door vrijstelling van hormonen (glucagon, adrenaline, cortisol, groeihormoon) zal het lichaam het gebrek aan suiker (energie) trachten te compenseren door: glycogenolyse lipolyse (vetten) en proteolyse (eiwitafbraak waardoor een verhoogde toevoer van aminozuren naar de lever, met vorming van glucose = gluconeogenese)

38 Diabetisch keto-acidotisch hyperglycemisch coma (DKA) Dus bij DKA altijd testen: glycemie, ionogram (kalium), bicarbonaat, nierfunctie arteriële bloedgassen (ph) cytologie (leucocytose) en stolling spierenzymen acetonurie, glucosurie ECG, RX thorax, urine M.O....

39 DKA: oorzaken 1. meest frequent: nieuwe gevallen van type 1 diabetes (insulinetekort) 2. ziektetoestanden: infectie: longontsteking (pneumonie), abces, nierbekkenontsteking (pyelonefritis) myocardinfarct (hartinfarct), longembolen Oa. Door niet toedienen van insuline bij ziekte (cave: foute inschatting patiënt/arts)

40 DKA: oorzaken 3. stress, emoties, examens, verdriet 4. Trauma,AMI 5. cave: insulinepomp: bij blokkage systeem: onmiddellijk insulinetekort % onbekend

41 Urgentiemaatregelen - Opname in het ziekenhuis - Volume expansie en correctie waterdeficit - Insuline opstarten IV - LMWH om thrombusvorming te voorkomen - Behandeling van de onderliggende oorzaak - Tip: bij ziekte: altijd pt glycemie en aceton laten testen, en zeker de pt zijn insuline laten spuiten.

42

43 Acute Verwikkelingen Acute hyperglycemie b) hyperosmolair niet-ketotisch coma (door dehydratatie) c) lactaatacidose (bij metforminetherapie) d) euglycemische diabetische ketoacidose

44 Hyperosmolair niet-ketotisch coma Uitgesproken hyperglycemie (vaak meer dan 1000 mg/dl) Hypernatriemie Geen of zeer weinig uitgesproken acidose Hoge serumosmolariteit (> 340 mosm/kg) Extreme deshydratatie met gevaar voor shock en coma Urgentie!

45 Hyperosmolair coma: symptomen Trage evolutie over verschillende weken Verwardheid, progessief verminderd bewustzijn Dorst, polyurie Convulsies, shock,coma

46 Hyperosmolair coma: pathofysiologie Vooral middelbare en oudere leeftijd Eerder zeldzaam Voldoende insulinesecretie om ketogenese te onderdrukken Cerebrale deshydratatie leidt tot coma Mortaliteit 40 tot 50%

47 hyperosmolair coma Dus altijd testen: glycemie > 600 mg% hypernatriemie > 150 meq/l arteriële bloedgassen (ph normaal), geen ketonen,bicarbonaat normaal verhoogde plasmaosmolariteit ECG, RX thorax, urine M.O....

48 Hyperosmolair coma: oorzaken Nieuwe diabetes bij oudere patienten Infecties Onvoldoende vochtinname + diureticagebruik Corticoiden Sondevoeding

49 Hyperosmolair coma: behandeling Diagnose juist!! DD. Delirium, CVA, Vocht,insuline,electrolyten, Behandeling van onderliggende oorzaak

50 Acute Verwikkelingen Acute hyperglycemie b) hyperosmolair niet-ketotisch coma (door dehydratatie) c) lactaatacidose (bij metforminetherapie) d) euglycemische diabetische ketoacidose

51 Zeer zeldzaam Lactaatacidose (melkzuuracidose) Associatie met biguaniden: bij inadequaat gebruik Associatie met ketoacidose Mortaliteit > 50%

52 Zeldzaam Euglycemische diabetische ketoacidose Associatie met gebruik van SGLT2 blokkers

53 Corrigeren van hyperglycemie In ambulante setting en hospitaalsetting Bijspuitschema voor ptn op een 4 injectieschema enkel met snelwerkende insuline Actrapidschema voor patienten op perorale medicatie voor niet gekende diabetespatienten Bij nuchter houden

54 Bijspuitschema (enkel snelwerkende insuline ) mg/dl:+ 1 E mg/dl:+ 2 E mg/dl:+ 3 E mg/dl:+ 4 E mg/dl:+ 5 E

55 ADA-EASD-richtlijnen Focus op veiligheid van geneesmiddelen Hypoglycemie voorkomen Glucoseverlagende middelen met -Weinig bijwerkingen -Laag risico op hypoglycemie -Geen risico op hartfalen -Laag risico op interacties met andere geneesmiddelen -Een veilig profiel bij nierinsufficiëntie Position statement ADA-EASD, Diabetes Care, 2012,35,1-16

56 ADA/EASD 2015 position statement Adapted from: Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:

57 Diabetes en braken-diarrheekoorts en heelkunde

58 Diabetes en koorts Medicatie nooit stoppen tenzij nuchter Glycemie blijven controleren Bijspuiten waar nodig : hoge glycemies door infectie Oorzaak behandelen Veel drinken: aceton wegspoelen

59 Diabetes en nuchter zijn

60 Nuchter houden: OAD STOP vanaf s morgens - zelfs wanneer patiënt nog een ontbijt mag nemen en het onderzoek pas in de namiddag doorgaat. 68

61 Uitzonderingen - Daonil stop dag voor het onderzoek/ingreep - Novonorm = ultrakortwerkend: Mag nog ingenomen worden bij nuchter na ontbijt. 69

62 Uitzonderingen Metformine Metformax Glucophage cave plotse achteruitgang van de nierfunctie Onderzoek met contrast: - Stop dag voor het onderzoek - Herstart 48u na het onderzoek, indien NF in orde Chirurgische ingreep - Stop 48u voor heelkunde met algemene anesthesie - Herstart 48u na heelkunde onder algemene anesthesie, indien NF in orde!! Steeds controle nierfunctie voor herstarten!!

63 ORALE ANTIDIABETICA Dag vóór onderzoek/ingreep Dag van onderzoek/ingreep Metformine : STOP Geen orale medicatie Vanaf 00u Daonil : STOP Uitzondering: Indien ontbijt: Novonorm mag wel gegeven worden (= ultrakort werkend)

64 Nuchter houden : DPP4- inhibitoren Januvia 1 x/d Galvus 2 x/d Onglyza 1 x/d Trajenta 1 x/d Vipidia 1 x/d Niet toedienen indien patiënt nuchter is Opnieuw opstarten na het onderzoek / ingreep als de patiënt opnieuw kan eten.

65 Nuchter houden : SGLT2- inhibitoren Jardiance 1 x/d Invokana 1 x/d Forxiga 1 x/d Mag toegediend worden indien patiënt nuchter is

66 Nuchter houden: incretines

67 INCRETINES Nuchter vanaf 00u Byetta Lyxumia Bij de maaltijd nuchter = STOP Victoza Bydureon Eperzan Trulicity Onafhankelijk van maaltijd Mag gegeven worden

68 Nuchter houden : insulinetherapie Diabetes Type 1: De alvleesklier maakt geen insuline meer insuline nodig dus : nooit insuline volledig stoppen Is ingesteld op: prandiale insuline Snelwerkende of ultrasnelwerkende insuline voor de maaltijden, dosis is bedoeld om de suikerbelasting van de maaltijd op te vangen basale insuline Traagwerkende of ultratraagwerkende insuline voor het slapengaan, dosis is bedoeld om de aanmaak van suiker door de lever te onderdrukken 76

69 INSULINE Dag vóór onderzoek/ingreep Dag van onderzoek/ingreep Kortwerkende insuline Normale dosis bij avondmaal Nuchter vanaf 00u Nuchter na ontbijt Menginsuline 75% van de dosis bij avondmaal Ontbijt = nuchter: geen insuline, WEL aanpassingsschema snelwerkende insuline Ontbijt: normale dosis snelwerkende insuline 50% van de langwerkende en menginsuline Langwerkende insuline 50 tot 75% van de dosis Middag = nuchter: geen insuline, WEL aanpassingsschema snelwerkende insuline Middag = nuchter: geen insuline, WEL aanpassingsschema snelwerkende insuline Avond = maaltijd: normale dosis Avond = maaltijd: normale dosis GROTE INGREPEN = ADVIES ENDOCRINOLOGEN/ANESTHESIE VOOR OPSTARTEN DRIP

70 Indien hyperglycemie tijdens periode nuchter houden bijspuitschema snelwerkende insulines actrapidregel Indien hypoglycemie tijdens periode nuchter houden snelle suikers P.O., geen trage suikers Blijft de hypo- of hyperglycemie aanhouden, behandelende arts of endocrinoloog contacteren!

71 Bedankt voor jullie aandacht

72 Diabetes en Ramadan P. Van Rooy ZNA Middelheim

73 De vijf zuilen van de Islam 1. Geloofsovertuiging 2. Het gebed 3. Rituele aalmoezen ( zakat ) 4. Ramadan 5. Pelgrimtocht naar Mekka

74 Ramadan Het is de maand waarin de eerste openbaringen van de Heilige Koran aan profeet Mohamed plaats vonden Maand van reiniging en bezinning Dit gedurende 29 of 30 dagen

75 Ramadan Jaarlijks in de 9 de maand van het Islamitische jaar Er wordt geteld in maanmaanden (29 of 30 dagen) niet in zonmaanden ( 30 of 31 dagen ) Jaarlijks +/-11 dagen terug in de tijd.

76

77 Ramadan De Ramadan karakteriseert zich in het onthouden/ontzeggen. Vanaf de zonsopkomst tot zonsondergang. Het is verboden te eten, drinken, roken, medicatie te nemen oraal of via injectie en sex.gemeenschap te hebben In functie van de geografische ligging van het land kan men nuchter zijn van een paar uur tot en met 20u/dag.

78 De maand Ramadan is een maand Verbondenheid Discipline Gezelligheid Bidden Vrede van.. Het eigenlijke doel van de Ramadan was om de spirituele gedeelte van de mens te bevorderen op zowel relationeel als psychisch vlak

79 Wie is verplicht te vasten: Alle volwassenen die geestelijk en lichamelijk gezond zijn Kinderen die reeds puberale symptomen vertonen

80 Vrijstelling van Ramadan : Zwangere vrouwen Vrouwen die borstvoeding geven Menstruerende vrouwen Mensen die op reis zijn Mensen die tijdelijk ziek zijn De dagen waarop er niet gevast is moeten later ingehaald worden.

81 Definitieve vrijstelling van Ramadan Mensen die chronisch ziek zijn en behandeld worden met medicatie Psych. en dementerende patiënten Geestelijk gehandicapten Ouderen die te zwak zijn Kinderen die nog geen puberale symptomen hebben

82 Moet een diabetespatiënt de Wat zegt de Koran: Ramadan meedoen? Sourate 2 vers 183: De Ramadan is één van de 5 pijlers van de Islam en dus een verplichting Er is een uitzondering voor personen die ziek zijn, onrein zijn of als het meedoen a/d ramadan de gezondheid van de persoon beïnvloed in de negatieve zin.

83 EPIDIAR studie Retrospectieve studie patienten 13 landen Deelname Type 1 : 43 % Deelname Type 2 : 79 % ¼ onder OAD past dosis aan 1/3 onder insuline past dosis aan Meer hypoglycemie, meer hyperglycemie

84 Risico s van het vasten bij diabetespatiënten: Hypoglycemie & coma Hyperglycemie Ketoacidose & coma Deshydratatie Problemen met geassocieerde pathologie

85

86 Voeding tijdens Ramadan Avondmaaltijd(Iftar) - vasten breken met oneven aantal dadels : 1 - trage KH : aardappelen, couscous, pasta,rijst - voldoende drinken : min 1,5 l - te mijden : zoetigheden, te veel vet Ontbijt (Suhr) : niet overslaan, voldoende eten

87

88 Zelfcontrole glycemie Voor het ontbijt Voor het middaggebed Voor het avondmaal Bij klachten hypo-hyper

89 Aanpassing orale antidiabetica Soort tablet Voor Ramadan Tijdens Ramadan Gliclazide (Unidiamicron) Gliquidone (Glurenorm) Glimepiride (Amarylle) Glibenclamide (Daonil) Repaglinide (Novonorm) Metformine (Glucophage, Metformax) Ochtend Ochtend Middag Avond Ochtend Ochtend Middag Avond Maaltijd gebonden Ochtend Middag Avond Avond Ochtend : ½ dosis Middag : geen Avond :gebruikelijke dosis Avond Ochtend: ½ dosis Middag :geen Avond : gebruikelijke dosis Ochtend : ½ dosis Middag : geen Avond: 1-2x dosis Ochtend : gebruikelijke dosis Middag :geen Avond : Gebruikelijke dosis

90 DPP4 - inhibitoren Soort tablet Voor Ramadan Tijdens Ramadan Sitagliptine (Januvia) Vildagliptine (Galvus) Saxagliptine (Onglyza) Linagliptine (Trajenta) Alogliptine (Vipidia) 1 x d Avond 2 x d Bij verbreken van de vasten Bij ontbijt voor zonsopgang 1 x d Avond 1 x d Avond 1 x d Avond

91 SGLT-2 Inhibitoren Soort tablet Voor Ramadan Tijdens Ramadan Canagliflozine (Invokana) Empagliflozine (Jardiance) Dapagliflozine (Forxiga) 1 x d 1 x? 1 x d 1 x? 1 x d 1 x?

92 GLP1- Analogen Soort tablet Voor Ramadan Tijdens Ramadan Exenatide (Byetta) Lyxisenatide (Lyxumia) Liraglutide (Victoza) Dulaglutide (Trulicity) Exenatide vertraagde werking(bydureon) Ontbijt Avondmaal Ontbijt Ontbijt Ontbijt Avondmaal Avondmaal Avondmaal 1 x week 1 x week

93 Aanpassing insuline Soort tablet Voor Ramadan Tijdens Ramadan (middel)langwerkend Ontbijt, avondmaal, bij slapen gaan Bij avondmaal, bij slapen gaan, zelfde dosis Mixinsulines Ontbijt Avondmaal Ochtend: ½ - 1/3 dosis Avond : 1 1,5 dosis (Ultra)kortwerkend Ontbijt Middagmaal Avond Pomptherapie Basal rate + maaltijdbolus Ochtend : ½ dosis Middag : niets Avond: 1-2x dosis Basal rate + bolus bij ontbijt en avondmaal

94 Diabetes en Reizen P. Van Rooy ZNA Middelheim

95

96

97 Ik ga op reis en neem mee Reisverzekering: mutualiteit-privé Vaccinaties Security declaration Medisch certificaat voor Freestyle libremeter Medisch certificaat voor insulinepomp Reisattest met vermelding insuline en medicatie Noodnumer firma

98 Ik ga op reis en ik neem mee Noodvoorschriften insuline en medicatie Contactgegevens behandelende arts Voldoende insuline en medicatie Reservepennen bij insulinepomp Glucosemeter,naaldjes, teststrips, ketonenstrips Reservebatterij Extra koolhydraten(druivensuiker) Glucagen

99 Insuline bewaren In de handbagage Verdelen over 2 personen In een koeltasje, koelbox In thermosfles Op wintersport : op het lichaam Bevroren insuline verliest zijn aktiviteit

100 Voeding op vakantie Dezelfde voedingvoorschriften Matig met vet, zout en suiker Eet regelmatig Drink voldoende Snelle en trage koolhydraten

101 Diabetes en reizen Met bus of trein Met de auto: - controleer regelmatig glyemie - snelle + trage koolhydraten - rustpauze om de 2 uur Met het vliegtuig Europa : geen probleem lange vliegreizen : tijdsverschillen

102 Lange vliegreizen Voor de reis te bespreken met arts - naar het Westen: - naar het Oosten:

103 Dank u voor uw aandacht

104 Aan de sprekers en aanwezigen