Navorming diabetes 19/06/2018

Transcriptie

1 Navorming diabetes 19/06/2018

2 Programma Aanpassing app LMN abc en klinisch pad dr. Bart Van Balen, huisarts, voorzitter stuurgroep LMN Wijzigingen voortraject en zorgtraject diabetes Sanne Van den Bleeken, zorgtrajectpromotor LMN Acute incidenten bij diabetes dr. Pascale Abrams, endocrinoloog GZA Reizen met diabetes dr. Patricia Van Rooy, endocrinoloog ZNA Casusbespreking

3 Aanpassing app LMN abc Diabetes

4 Waarom? Niet direct nieuwe richtlijnen: Domus Medica 2015 NHG 2013 Evenwel: Nieuwe medicijnen Accentverschuivingen

5 Daarom Dr. Pascale Abrams Dr. Tania Daems Dr. Patricia Van Rooy

6 Stand van Zaken Vernieuwde app is nog niet te downloaden in de App Store, wegens nog geen erkenning door Apple hier wordt volop aan gewerkt! Online versie is wel raadpleegbaar via

7

8

9

10

11

12

13 T2D HELPER = App UZ leuven

14 Metforming + SGLT2 SGLT2-Remmers: = sodium/glucose cotransporter 2 remmers. = Gliflozines Zij voeren de overmaat van glucose in het bloed af via de urinewegen. Het remt namelijk het transport van glucose terug in het lichaam, vanuit de nieren. Bij diabetes type 2 patiënten komt dat 80% - 90% van de gevallen voor.

15 SGLT2-inhibitoren (Gliflozinen) Canagliflozine (Invokana ) 300mg/dag Dapagliflozine (Forxiga ) 10mg/dag Empagliflozine (Jardiance ) 25mg/dag Contra-indicaties en Nadelen SGLT2- inhibitoren Contra-indicaties: Nierinsufficiëntie (Gfr<60). Ketoacidose. Zwangerschap en borstvoeding. Nadelen en voorzorgen: Diuretisch effect! Gastro-intestinale stoornissen. Canagliflozien : teenamputatie! Verhoogd risico botbreuken.

16 Kleine aanpassingen Diagnose: niet nuchter 200 mg/dl = diabetes RR :ACE- (ARB) > Ca-antag > Diuretica Steeds Statines (vroeger: tenzij geen risicofactoren) DPP4-remmers: Bij starten: wijzen op risico pancreatitis Prijs: > SU en < SGLT2 en GLP1 Hypoglycemie = glu < 70 mg/dl Bewustzijn +: dextro / glas cola / hypo-fit Bewustzijn -: hypo-fit eerst alvorens glucagon. 1 mg glucagon helpt niet bij hoog ethyl gebruik Screening diabetische voet: bij alle diabetespatiënten Voortraject diabetes i.p.v. diabetespas

17 Wijzigingen voortraject en zorgtraject diabetes

18 VOORTRAJECT DIABETES Nieuw: gratis educatie 4 gratis sessies educatie per kalenderjaar onder volgende voorwaarden: Op voorschrift van de huisarts EN Patiënt is tussen 15 en 69 jaar oud EN Patiënt heeft een cardiovasculair risico (BMI > 30 en/of arteriële hypertensie)

19 Educatie kan door verschillende zorgverleners gebeuren: Diabeteseducator: info over ziekte en levensstijl (I of G) Diëtist: educatie diëtiek (I of G) Apotheker: aansporen tot therapietrouw (I of G) Verpleegkundige: opvolgingsbezoek/zelfmanagement ondersteuning (I, thuis) Kinesitherapeut: aansporen tot lichaamsbeweging (G) Volgende info moet op voorschrift: Patiënt zit in voortraject (VT) Zorgverlener die educatie moet geven Aantal sessies Aard van de sessie (I of G, combinatie mogelijk)

20 ZORGTRAJECT DIABETES Wijziging: terugbetaling zelfzorgmateriaal Recht op terugbetaald zelfzorgmateriaal enkel voor patiënten met Insuline behandeling Incretinemimetica behandeling

21 Wijziging: educatie Afschaffing van 3 modules opstart-, opvolg- en extra educatie Verplicht te volgen educatie Invoeging van 5 gratis sessies per jaar

22 5 gratis sessies educatie per jaar Gegeven voor een diabeteseducator 1 verstrekking moet thuis plaatsvinden Eénmalig recht op 5 extra sessies tijdens hetzelfde jaar of het volgende jaar Voor alle patiënten (ook indien zij reeds educatie hebben gekregen via conventie of educatie tot zelfzorg) Educatie mag thuis, in de praktijkruimte of in groep gegeven worden Individuele sessie: 30 min groepssessie: 2 uur (max. 10 personen) Educatie is niet meer verplicht, maar wordt sterk aanbevolen

23 Meer info? Nieuwsbief en nieuwsflash LMN LOK diabetes Mail of bel naar Sanne

24 LMN diabetes

25 Acute complicaties Hypoglycemie Hyperglycemie

26 Acute hypoglycemie Hypoglycemie is de meest frequente acute complicatie bij diabetes mellitus (zowel type 1 als type 2). Definitie: Triade van Whipple: mg/dl 1. symptomen van hypoglycemie (cfr infra) 2. geobjectiveerd door bloedsuiker < verdwijnen symptomen na toediening glucose

27 Hypoglycemie Symptomen hypoglycemie?

28 Oorzaken te veel insuline of OAD toenemende nierinsufficientie onvoldoende gegeten (KH!) hoger energieverbruik afbouw medicatie vb. corticoïden alcohol zonder snack warmte (sauna, CAVE zomer!) stop infuus stop sondevoeding verkeerde injectietechniek (IM ipv SC) lipodystrofie

29 risicofactoren hypoglycemie vroegere frequente hypoglycemies patienten met lagere HbA1c patienten met hypo-unawareness langere diabetesduur patienten met neuropathie

30 Acute hypoglycemie De symptomen kunnen onderverdeeld worden in 1. adrenerge of sympatische symptomen (*) welke eerst optreden en 2. neuroglycopene symptomen ( ) welke in een latere fase optreden, meestal wanneer de glycemie < 40 mg/dl Wanneer het lang duurt voor een hypoglycemische aanval behandeld wordt, kan dit leiden tot belangrijke complicaties zoals neurologische uitval (hemiplegie), verhoogde vatbaarheid voor epilepsie. snelle en adequate correctie van de hypo is altijd noodzakelijk.

31 Ontstaansmechanismen Wisselwerking insuline versus insuline-antagonisten Het lichaam verdedigt zich tegen hypoglycemie door de werking van insuline tegen te gaan via het vrijstellen van insuline-antagonisten o.a. glucagon, adrenaline, groeihormoon en ACTH

32 Ontstaansmechanismen Glucagon heeft een drievoudige werking: bevordert glycogenolyse stimuleert de novo synthese van glucose = gluconeogenese veroorzaakt lipolyse Bij diabeten is de glucagonrespons soms verminderd. Ook opletten bij ptn onder -blokkers verminderde adrenaline-respons.

33 Caveats Hypoglycemie unawareness: langdurige diabetes langzame daling van de glycemie -blokkers autonome neuropathie (zenuwaantasting) dit vormt een ernstig probleem (rijbewijs ptn met hypo unawareness moeten hun glycemie testen alvorens in de wagen te stappen, ook moet elke diabeet suiker of cola in de wagen hebben liggen)

34 Caveat: postprandiale hypo Postprandiale hypo bij ptn met gastroparese (vertraagde maagontlediging). In dit geval moet de pt juist voor of na zijn eten insuline spuiten. Nierinsufficiëntie: vnl bij oudere ptn

35 Caveat: Pseudohypoglycemie gevoelens van een hypo die niet berusten op een echte hypoglycemie steeds bloedglucose meten! Hoeft niet behandeld te worden

36 Caveat: sulfonylurea Hypoglycemie op sulfonylurea: oudere patiënten (type 2 of NIDDM) minder klassieke symptomen: meer klachten van karakterstoornissen, bewustzijnsstoornissen (of cerebrale stoornissen) hypoglycemie kan tot 48 h na stoppen van de medicatie aanhouden. (vnl bij langwerkende preparaten en bij ptn met nierinsufficiëntie) vaak IV glucose nodig MEDISCHE URGENTIE, hospitalisatie nodig bij ernstige hypo.

37 Behandeling Bij bewuste patiënten glucose (= snel absorbeerbare suiker) per os : 10 à 15 g (= 2-3 druivesuikers) volstaan om de symptomen snel te laten verdwijnen. of fruitsap, frisdrank, (non-light) cola bij NI : cola vervangen door fanta en ook 10 min wachten en langwerkende, traag resorbeerbare suikers, zoals boterham, koek geven indien meer dan 1 h verwijderd van maaltijd Meten glycemie na 15 min en zonodig herhalen

38 Behandeling Bij bewusteloze patienten Glucagen, 1 mg, in één of twee injecties (mag subcutaan, intramusculair of intraveneus) Mechanisme: hepatische glycogenolysis effect binnen min Bij hypo coma door sulfonylurea: hospitalisatie met IV hypertone glucose infuus

39 Glucagon een hormoon met tegengestelde werking dan insuline

40 GlucaGen Hypokit Gebruiksaanwijzing Verwijder het oranje beschermkapje van de flacon en spuit al de vloeistof van de spuit in de flacon Zonder de naald uit de flacon te verwijderen, de flacon lichtjes schudden totdat de GlucaGen Hypokit volledig opgelost is en de oplossing helder is Zuig al de vloeistof op in de spuit. Injecteer de volledige dosis in de bilspieren Kinderen minder dan 25 kg of kinderen tussen de de 6-8 jaar: een halve flacon

41 Preventie Meten is weten! Educatie bv sportactiviteit Instructies geven aan verwanten, werk,school vermijden van hypoglycemies na recent coma psychologische begeleiding?

42 Acute Verwikkelingen Acute hyperglycemie a) acuut hyperglycemisch keto-acidotisch coma b) hyperosmolair niet-ketotisch coma (door dehydratatie) c) lactaatacidose (bij metforminetherapie) d) euglycemische diabetische ketoacidose

43 Diabetisch keto-acidotisch hyperglycemisch coma (DKA) 4 criteria: hyperglycemie: minimum >>> mg/dl acidose: ph < 7.2 HCO3 < 15 mmol/l Ketonurie > 5 mmol/l (aceton in urine)

44 Diabetisch keto-acidotisch hyperglycemisch coma (DKA) DKA wordt veroorzaakt door een absoluut insulinetekort. Met als gevolgen: hyperglycemie en glucosurie energietekort leidt tot vetafbraak met acetonvorming metabole acidose,verzuren van het bloed,kussmaul deshydratatie door polyurie andere metabole/vasculaire gevolgen

45 Symptomen ernstige decompensatie symptomen van hyperglycemie: dorst (polydipsie), vaak plassen (polyurie), moeheid, asthenie, acetongeur (disolvant, appeltjesgeur) voedingsintolerantie: nausea, braken, anorexie deshydratatie: droge huid en slijmvliezen (onder tong) lage bloeddruk tachycardie (versneld hartritme)

46 Pathofysiologie DKA DKA ontstaat door een absoluut insulinetekort. Door vrijstelling van hormonen (glucagon, adrenaline, cortisol, groeihormoon) zal het lichaam het gebrek aan suiker (energie) trachten te compenseren door: glycogenolyse lipolyse (vetten) en proteolyse (eiwitafbraak waardoor een verhoogde toevoer van aminozuren naar de lever, met vorming van glucose = gluconeogenese)

47 Diabetisch keto-acidotisch hyperglycemisch coma (DKA) Dus bij DKA altijd testen: glycemie, ionogram (kalium), bicarbonaat, nierfunctie arteriële bloedgassen (ph) cytologie (leucocytose) en stolling spierenzymen acetonurie, glucosurie ECG, RX thorax, urine M.O....

48 DKA: oorzaken 1. meest frequent: nieuwe gevallen van type 1 diabetes (insulinetekort) 2. ziektetoestanden: infectie: longontsteking (pneumonie), abces, nierbekkenontsteking (pyelonefritis) myocardinfarct (hartinfarct), longembolen Oa. Door niet toedienen van insuline bij ziekte (cave: foute inschatting patiënt/arts)

49 DKA: oorzaken 3. stress, emoties, examens, verdriet 4. Trauma,AMI 5. cave: insulinepomp: bij blokkage systeem: onmiddellijk insulinetekort % onbekend

50 Urgentiemaatregelen - Opname in het ziekenhuis - Volume expansie en correctie waterdeficit - Insuline opstarten IV - LMWH om thrombusvorming te voorkomen - Behandeling van de onderliggende oorzaak - Tip: bij ziekte: altijd pt glycemie en aceton laten testen, en zeker de pt zijn insuline laten spuiten.

51

52 Acute Verwikkelingen Acute hyperglycemie b) hyperosmolair niet-ketotisch coma (door dehydratatie) c) lactaatacidose (bij metforminetherapie) d) euglycemische diabetische ketoacidose

53 Hyperosmolair niet-ketotisch coma Uitgesproken hyperglycemie (vaak meer dan 1000 mg/dl) Hypernatriemie Geen of zeer weinig uitgesproken acidose Hoge serumosmolariteit (> 340 mosm/kg) Extreme deshydratatie met gevaar voor shock en coma Urgentie!

54 Hyperosmolair coma: symptomen Trage evolutie over verschillende weken Verwardheid, progessief verminderd bewustzijn Dorst, polyurie Convulsies, shock,coma

55 Hyperosmolair coma: pathofysiologie Vooral middelbare en oudere leeftijd Eerder zeldzaam Voldoende insulinesecretie om ketogenese te onderdrukken Cerebrale deshydratatie leidt tot coma Mortaliteit 40 tot 50%

56 hyperosmolair coma Dus altijd testen: glycemie > 600 mg% hypernatriemie > 150 meq/l arteriële bloedgassen (ph normaal), geen ketonen,bicarbonaat normaal verhoogde plasmaosmolariteit ECG, RX thorax, urine M.O....

57 Hyperosmolair coma: oorzaken Nieuwe diabetes bij oudere patienten Infecties Onvoldoende vochtinname + diureticagebruik Corticoiden Sondevoeding

58 Hyperosmolair coma: behandeling Diagnose juist!! DD. Delirium, CVA, Vocht,insuline,electrolyten, Behandeling van onderliggende oorzaak

59 Acute Verwikkelingen Acute hyperglycemie b) hyperosmolair niet-ketotisch coma (door dehydratatie) c) lactaatacidose (bij metforminetherapie) d) euglycemische diabetische ketoacidose

60 Zeer zeldzaam Lactaatacidose (melkzuuracidose) Associatie met biguaniden: bij inadequaat gebruik Associatie met ketoacidose Mortaliteit > 50%

61 Zeldzaam Euglycemische diabetische ketoacidose Associatie met gebruik van SGLT2 blokkers

62 Corrigeren van hyperglycemie In ambulante setting en hospitaalsetting Bijspuitschema voor ptn op een 4 injectieschema enkel met snelwerkende insuline Actrapidschema voor patienten op perorale medicatie voor niet gekende diabetespatienten Bij nuchter houden

63 Bijspuitschema (enkel snelwerkende insuline ) mg/dl:+ 1 E mg/dl:+ 2 E mg/dl:+ 3 E mg/dl:+ 4 E mg/dl:+ 5 E

64 ADA-EASD-richtlijnen Focus op veiligheid van geneesmiddelen Hypoglycemie voorkomen Glucoseverlagende middelen met -Weinig bijwerkingen -Laag risico op hypoglycemie -Geen risico op hartfalen -Laag risico op interacties met andere geneesmiddelen -Een veilig profiel bij nierinsufficiëntie Position statement ADA-EASD, Diabetes Care, 2012,35,1-16

65 ADA/EASD 2015 position statement Adapted from: Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:

66 Diabetes en braken-diarrheekoorts en heelkunde

67 Diabetes en koorts Medicatie nooit stoppen tenzij nuchter Glycemie blijven controleren Bijspuiten waar nodig : hoge glycemies door infectie Oorzaak behandelen Veel drinken: aceton wegspoelen

68 Diabetes en nuchter zijn

69 Nuchter houden: OAD STOP vanaf s morgens - zelfs wanneer patiënt nog een ontbijt mag nemen en het onderzoek pas in de namiddag doorgaat. 77

70 Uitzonderingen - Daonil stop dag voor het onderzoek/ingreep - Novonorm = ultrakortwerkend: Mag nog ingenomen worden bij nuchter na ontbijt. 78

71 Uitzonderingen Metformine Metformax Glucophage cave plotse achteruitgang van de nierfunctie Onderzoek met contrast: - Stop dag voor het onderzoek - Herstart 48u na het onderzoek, indien NF in orde Chirurgische ingreep - Stop 48u voor heelkunde met algemene anesthesie - Herstart 48u na heelkunde onder algemene anesthesie, indien NF in orde!! Steeds controle nierfunctie voor herstarten!!

72 ORALE ANTIDIABETICA Dag vóór onderzoek/ingreep Dag van onderzoek/ingreep Metformine : STOP Geen orale medicatie Vanaf 00u Daonil : STOP Uitzondering: Indien ontbijt: Novonorm mag wel gegeven worden (= ultrakort werkend)

73 Nuchter houden : DPP4- inhibitoren Januvia 1 x/d Galvus 2 x/d Onglyza 1 x/d Trajenta 1 x/d Vipidia 1 x/d Niet toedienen indien patiënt nuchter is Opnieuw opstarten na het onderzoek / ingreep als de patiënt opnieuw kan eten.

74 Nuchter houden : SGLT2- inhibitoren Jardiance 1 x/d Invokana 1 x/d Forxiga 1 x/d Mag toegediend worden indien patiënt nuchter is

75 Nuchter houden: incretines

76 INCRETINES Nuchter vanaf 00u Byetta Lyxumia Bij de maaltijd nuchter = STOP Victoza Bydureon Eperzan Trulicity Onafhankelijk van maaltijd Mag gegeven worden

77 Nuchter houden : insulinetherapie Diabetes Type 1: De alvleesklier maakt geen insuline meer insuline nodig dus : nooit insuline volledig stoppen Is ingesteld op: prandiale insuline Snelwerkende of ultrasnelwerkende insuline voor de maaltijden, dosis is bedoeld om de suikerbelasting van de maaltijd op te vangen basale insuline Traagwerkende of ultratraagwerkende insuline voor het slapengaan, dosis is bedoeld om de aanmaak van suiker door de lever te onderdrukken 85

78 INSULINE Dag vóór onderzoek/ingreep Dag van onderzoek/ingreep Kortwerkende insuline Normale dosis bij avondmaal Nuchter vanaf 00u Nuchter na ontbijt Menginsuline 75% van de dosis bij avondmaal Ontbijt = nuchter: geen insuline, WEL aanpassingsschema snelwerkende insuline Ontbijt: normale dosis snelwerkende insuline 50% van de langwerkende en menginsuline Langwerkende insuline 50 tot 75% van de dosis Middag = nuchter: geen insuline, WEL aanpassingsschema snelwerkende insuline Middag = nuchter: geen insuline, WEL aanpassingsschema snelwerkende insuline Avond = maaltijd: normale dosis Avond = maaltijd: normale dosis GROTE INGREPEN = ADVIES ENDOCRINOLOGEN/ANESTHESIE VOOR OPSTARTEN DRIP

79 Indien hyperglycemie tijdens periode nuchter houden bijspuitschema snelwerkende insulines actrapidregel Indien hypoglycemie tijdens periode nuchter houden snelle suikers P.O., geen trage suikers Blijft de hypo- of hyperglycemie aanhouden, behandelende arts of endocrinoloog contacteren!

80 Bedankt voor jullie aandacht

81 Diabetes en Reizen P. Van Rooy ZNA Middelheim

82

83

84 Ik ga op reis en neem mee Reisverzekering: mutualiteit-privé Vaccinaties Security declaration Medisch certificaat voor Freestyle libremeter Medisch certificaat voor insulinepomp Reisattest met vermelding insuline en medicatie Noodnumer firma

85

86 Ik ga op reis en ik neem mee Noodvoorschriften insuline en medicatie Contactgegevens behandelende arts Voldoende insuline en medicatie Reservepennen bij insulinepomp Glucosemeter,naaldjes, teststrips, ketonenstrips Reservebatterij Extra koolhydraten(druivensuiker) Glucagen

87 Insuline bewaren In de handbagage Verdelen over 2 personen In een koeltasje, koelbox In thermosfles Op wintersport : op het lichaam Bevroren insuline verliest zijn aktiviteit

88 Werkzaamheid insuline temperatuur tijdens verlies aktiviteit weken max. 1 % weken max. 5 % 45 5 dagen max. 5 %

89 Voeding op vakantie Dezelfde voedingvoorschriften Matig met vet, zout en suiker Eet regelmatig Drink voldoende Snelle en trage koolhydraten

90 Diabetes en reizen Met bus of trein Met de auto: - controleer regelmatig glyemie - snelle + trage koolhydraten - rustpauze om de 2 uur Met het vliegtuig Europa : geen probleem lange vliegreizen : tijdsverschillen

91 Lange vliegreizen Voor de reis te bespreken met arts - naar het Westen: - naar het Oosten:

92

93 Reis Brussel - Chicago Injectieschema basaal/prandiaal: Thuis 7u30 tijdens vlucht tijdens vlucht Chicago 19u30 bedtijd Kort Kort Kort Kort (middel)lang Injectieschema 2 injecties : Thuis tijdens vlucht Chicago 19u30 Eigen dosis (kort) Eigen dosis

94 Reis Chicago - Brussel Injectieschema basaal/prandiaal: Chicago 7u30 middagmaal in Chicago tijdens de vlucht Kort Kort Kort + 2/3(middel)lang Injectieschema 2 injecties: Chicago 7u30 middagmaal in Chicago tijdens vlucht tijdens vlucht Eigen dosis 2/3 dosis

95 Dank u voor uw aandacht