Deze procedure beschrijft de medische aanpak bij het optreden van diabetische ketoacidose of hyperglycemische hyperosmolaire ontregeling.

Transcriptie

1 1. Samenvatting Deze medische procedure beschrijft de evaluatie, behandeling en opvolging bij diabetische ketoacidose of hyperglycemische hyperosmolaire ontregeling bij volwassen patiënten. 2. Inleiding/doel Deze procedure beschrijft de medische aanpak bij het optreden van diabetische ketoacidose of hyperglycemische hyperosmolaire ontregeling. 3. Afkortingen en definities DKA= diabetische ketoacidose, gedefinieerd als hyperglycemie (serum glucose > 250 mg/dl) met acidose (arteriële ph <7.3, serum bicarbonaat <18 meq/l) en matige ketonurie (++) of ketonemie (> 3 mmol/l). Dit komt voornamelijk voor bij patiënten met diabetes mellitus type 1. Inschatting van de ernst DKA cfr. onderstaande tabel: HHS = hyperglycemische hyperosmolaire status, gedefinieerd als ernstige hyperglycemie en hyperosmolaliteit met volumedepletie maar zonder acidose. Dit komt voornamelijk voor bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en gaat bijna steeds gepaard met gedaald bewustzijn. GCS= Glasgow Coma Scale 4. Toepassingsgebied Deze procedure is ziekenhuisbreed van toepassing, bij alle nieuw gediagnosticeerde en gekende diabetespatiënten, glycemiewaarde > 250 mg/dl. De procedure is niet van toepassing voor kinderen met DKA. 5. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Deze procedure geldt voor de artsen 6. Benodigdheden NVT 7. Grafische voorstelling NVT 8. Procedure Pagina 1 van 5

2 8.1. INITIËLE EVALUATIE Vitale functies (ABCD) Indien bedreiging vitale functies (ABCD): contacteer supervisor. A Ademluchtweg evalueren: vrij risico voor obstructie (patiënt met verminderd bewustzijn) geobstrueerd. B Beademing en beoordeling van ademhalingspatroon: diepte en frequentie zeer nauwgezet opvolgen (Kussmaulse ademhaling?), vooral aandacht voor mogelijke respiratoire uitputting waardoor metabole acidose onvoldoende gecompenseerd wordt. C Klinisch in shock (o.a. hypotensie): vochtreanimatie (cfr ) D GCS 8 of lager in afwezigheid van hypotensie Uitlokkende factoren Infectie (50%), onvoldoende insulinetoediening (10%), CVA, myocardinfarct (5%), trauma (2%), geen duidelijke oorzaak (33%) 8.2. AANVULLENDE EVALUATIE Klinisch onderzoek Laboratoriumonderzoek Arteriëel bloedgas, ketonemie, lactaat, bloedbeeld met witte bloedceldifferentiatie, formule, glucose, HbA1C, creatinine, ureum, plasma-osmolaliteit, K, Na, fosfaat, magnesium, bicarbonaat, leverset, CK, CRP, TSH, aan te vullen cfr Aanvullende onderzoeken ECG, Rx thorax, US, aan te vullen cfr (b.v. CT hersenen ZONDER contrast) BEHANDELING Hydratatie Doel: herstel euvolemie Start met Plasmalyte A. Indien niet beschikbaar Hartmann. Indien ook dit niet beschikbaar NaCl 0,9% Bij hypernatriëmie, gecorrigeerd voor de mate van hyperglycemie (cfr 8.4.2), gebruik NaCl 0,45% SCHEMA AANPASSEN BIJ OUDERE PATIËNTEN, HARTFALEN OF NIERINSUFFICIËNTIE! Kalium o 1 ste half uur tot uur : 1 liter o 2 e uur : 1 liter o 3 e uur : 500 ml 1 liter o 4 e uur : 500 ml 1 liter o 5 e uur : 500 ml 1 liter o Totaal 1 ste 5 uur : 3.5 tot 5 Liter o 6 e tot 12 e uur : ml/uur Kaliëmie moet gekend zijn vooraleer insuline opgestart wordt; bij kaliëmie < 3.3 meq/l dient dit gecorrigeerd te worden tot > 3.3 meq/l vooraleer insulinetherapie gestart wordt (geef meq kalium/h IV) Kaliumtoediening NIET bij kaliëmie > 5.5 mmol/l of wanneer anurie Voorkeur voor KCl (alternerend met KPO 4 wanneer fosfaatdepletie en anemie, hartfalen of respiratoire insufficiëntie) Voeg Kalium toe per liter als volgt (tenzij contra-indicatie) Pagina 2 van 5

3 Serum K (mmol/l): < meq/l meq/l meq/l > 5.5 Stop K Insuline Bij milde DKA: 0.3E/kg lichaamsgewicht ultrasnelwerkende insuline (Humalog ) subcutaan; zo voldoende daling na 1 uur (50-70 mg/dl daling) nogmaals 0.2 E/kg lichaamsgewicht snelwerkende insuline; bij onvoldoende daling: 0.6E/kg lichaamsgewicht Subcutane insulinetoediening: 0.2 E/kg lichaamsgewicht te herhalen elke 2 uur tot een stabiele glycemie ( mg/dl) bereikt wordt; nadien elke 2 uur 0.1 E/kg lichaamsgewicht tot overschakeling op onderhoudsinsulineschema Bij matige en ernstige DKA: start continue intraveneuze insulinetoediening met startsnelheid 0.15 E/kg lichaamsgewicht per uur ( Humuline Regular ) Controle glycemie na 1 uur: o voldoende daling (met mg/dl): minder dan 10% per uur verhoog insuline pomp met 1 E per uur meer dan 10% per uur, verminder insuline pomp met 1 E per uur o onvoldoende daling glycemie: verdubbelen infusiesnelheid intraveneuze insuline Wanneer glycemie < 250 mg/dl, verlaag insuline pomp met 1 tot 2 E per uur Streefwaarde glycemie mg/dl tot resolutie DKA, titreren met insuline maar insuline niet langer stoppen dan 1 uur Bicarbonaat Wanneer arteriële ph < 6.9 en respiratoire uitputting: eenmalig 1 meq/kg NaHCO 3 snel in laten lopen (ongeveer 15 min, supervisor informeren ) Tromboseprofylaxis Heparine met laag moleculair gewicht (Clexane ) te starten in preventieve dosis (0.5 mg/kg lichaamsgewicht) bij matige DKA en ernstige DKA, en andere risicofactoren voor trombose én indien geen andere tegenindicatie OPVOLGING Vitale functies (ABCD) Cfr Frequentie laboratorium Evaluatie na 1 uur: glycemie, kaliëmie, natriëmie (gecorrigeerd voor hyperglycemie = +1,6 mmol/l per 100 mg/dl glucose > 100 mg/dl) Glycemie: 1x/u, wanneer gunstige evolutie geleidelijk frequentie verminderen Electrolyten: 1x/2u totdat kaliëmie en berekende natriëmie genormaliseerd zijn en bicarbonaat > 15 mmol/l, nadien om 4 tot 6 uur ABG: seriële meting enkel bij ernstige acidose (art. lijn). Stop meting wanneer ph > Infuusbeleid aanpassen ( nadat patiënt voldoende gehydrateerd is ) Hypernatriëmie NaCl 0.45% Wanneer glycemie < 250 mg/dl, overschakelen naar Glucose 5% (+ 8g NaCl of 4g NaCl in functie Na). Kalium: zie Pagina 3 van 5

4 8.5. TRANSFERT Naar IZ of kliniekafdeling vanuit spoed In overleg met supervisor Kritieke Diensten én endocrinoloog van wacht Naar IZ: matig DKA, ernstig DKA en HHS (cfr 3.) Naar kliniekafdeling: milde DKA (cfr. 3.) Naar kliniekafdeling vanuit IZ ABCD stabiel en gunstige evolutie glucosemetabolisme Vochttherapie en intraveneuze insulinepomp continueren Na (telefonisch) overleg met zaalassistent Endocrinologie (d 23175) of wacht Inwendige ziekten- K12 (d 26774) Zo mogelijk in voormiddag 9. Evaluatie Er kan overgeschakeld worden naar subcutane insulinetoediening eens herstel van DKA of HHS bekomen is. Voorzie steeds een overlap van 1-2 uur tussen moment van toediening van langwerkende insuline en stoppen van de intraveneuze insulinetoediening. Definitie herstel: o DKA: serum glucose < 200 mg/dl én serum bicarbonaat > 15 mmol/l of veneuze ph > 7.3 of berekende anion gap < 12 meq/l o HHS: normale osmolaliteit en herstel normale mentale status 10. Referenties Kitabchi et al., Diabetes Care 2009, 32 (7): Pagina 4 van 5

5 Het raadplegen of het gebruik van deze procedure ontslaat de gebruiker geenszins van diens verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Wijzigingen ten opzichte van vorige versie: Definities toepassingsgebied: niet van toepassing voor kinderen met DKA inschatting ernst diabetische ketoacidose aanvullingen en aanpassingen in 8.3 behandeling: Kalium, Insuline, 8.34 bicarbonoaat (geen herhaling elke 2u) Transfer naar IZ of kliniekafdleing: in overleg met supervisor KD en endocrinoloog van wacht 9. Evaluatie Pagina 5 van 5