Diabetes mellitus type II

Transcriptie

1 1414, v; DM2 Pagina 1 van 13 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 31 december 18 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. Diabetes mellitus type II Algemeen advies 4 0 Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komen orale bloedglucoseverlagende middelen in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, aanpassing van de voeding, en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen in aanmerking indien met bovenstaande voorkeursmiddelen niet wordt uitgekomen. Aanvullende zinnen acarbose: De toepassing wordt beperkt door het frequent optreden van darmklachten. glibenclamide: Vanwege relatief veel kans op (ernstige, langdurige) hypoglykemie wordt het gebruik van glibenclamide afgeraden. glibenclamide/metformine: Het gebruik van de vaste combinatie van metformine met een langwerkend sulfonylureumderivaat zoals glibenclamide wordt afgeraden, omdat er relatief veel kans is op (ernstige, langdurige) hypoglykemie bij het gebruik van glibenclamide. repaglinide: Repaglinide kan qua werkingsmechanisme worden beschouwd als een kortwerkend sulfonylureumderivaat. Op grond van de ruime ervaring in de eerstelijnszorg, de mogelijkheid tot een eenmaaldaagse dosering en de lagere kosten hebben sulfonylureumderivaten echter de voorkeur boven repaglinide. pioglitazon, pioglitazon/metformine: Behandeling met pioglitazon is geen eerste keus. De belangrijkste bijwerkingen zijn gewichtstoename, vochtretentie en risico op hartfalen, en een toegenomen kans op fracturen. saxagliptine, saxagliptine/metformine: Behandeling met saxagliptine wordt afgeraden, omdat er mogelijk meer kans op hartfalen is. canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine/metformine, dapagliflozine/metformine, empagliflozine/metformine: Er is onvoldoende duidelijkheid over de veiligheid van SGLT2-remmers op de lange termijn (bv. ketoacidose, noodzaak tot amputaties aan de onderste ledematen (vooral tenen), fracturen). Bij patiënten die hun HbA1c-streefwaarde niet halen ondanks behandeling met een optimaal ingesteld insuline basaal-bolusregime heeft de toevoeging van een SGLT2- remmer geen bewezen meerwaarde. insuline isofaan: Bij de (middel)langwerkende insulinen heeft insuline isofaan

2 1414, v; DM2 Pagina 2 van 13 de voorkeur omdat er geen twijfel bestaat over de langetermijnveiligheid, en vanwege het kostenaspect. insuline detemir: Bij frequent nachtelijke hypoglykemieën tijdens behandeling met insuline isofaan of erg wisselende bloedglucosespiegels kan een langwerkend insuline-analoog (zoals insuline detemir) worden overwogen. insuline glargine: Bij frequent nachtelijke hypoglykemieën tijdens behandeling met insuline isofaan of erg wisselende bloedglucosespiegels kan een langwerkend insuline-analoog (zoals insuline glargine 0 E/ml) worden overwogen. Insuline glargine 0 E/ml wordt niet aanbevolen, wegens het ontbreken van voordelen ten opzichte van insuline glargine 0 E/ml, het hogere aantal benodigde eenheden en de hogere prijs. insuline degludec: Gebruik van insuline degludec wordt conform de NHG- Standaard afgeraden, omdat er geen voordelen zijn ten opzichte van de andere langwerkende insulineanalogen en insuline isofaan, terwijl er onduidelijkheid is over de langetermijnveiligheid, en de kosten hoger zijn. insuline aspart, insuline glulisine, insuline lispro: Door de snelle werking kan insuline aspart/glulisine/lispro vlak voor of vlak na de maaltijd worden toegediend, waardoor een flexibeler levensstijl mogelijk wordt. Behandelplan 4 0 Er wordt veel onderzoek gedaan naar de behandeling van diabetes mellitus type 2; nieuwe gegevens over de geneesmiddelen komen snel beschikbaar. Voor de vigerende richtlijnen wordt verwezen naar: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: vierde (partiële) herziening. juni 18. Richtlijn Diabetes Mellitus Type 2 in de tweede lijn. Nederlandse Internisten Vereniging, 18. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: update 12. Am J Kidney Dis. 12; 60: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 18. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Beschikbaar via download PDF) Het onderstaande stappenplan is gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (18). De NHG-Standaard en richtlijn van de NIV zijn complementair. Er zijn enige verschillen, zie <Uitgangspunten>. Naast de bloedglucoseverlagende behandeling kan ook medicatie nodig zijn om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden, bv. bloeddruk- en lipidenverlaging. Stap 1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

3 1414, v; DM2 Pagina 3 van 13 Probeer in eerste instantie met voorlichting voedingsadviezen en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarden voor de bloedglucoseregulatie te bereiken. 4 Leefstijlfactoren als overgewicht,en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2- diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. Stap 2. Start metformine naast het handhaven van leefstijladviezen: metformine Verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden. Ga naar de volgende stap als ophoging van de dosis metformine door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is. In geval van (dreigende) dehydratie, zoals bij ernstige diarree, braken of koorts, is er meer kans op lactaatacidose, vooral bij een verminderde nierfunctie (geschatte glomerulaire filtratie snelheid (egfr) < 60 ml/min/1,73 m²). Adviseer in die omstandigheden de metformine (tijdelijk) te staken. Overweeg dosisverlaging of tijdelijk staken van metformine, indien de nierfunctie afneemt tijdens de behandeling met metformine. Indien het met leefstijladviezen niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, starten met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Metformine is het middel van eerste keus, omdat het mogelijk de mortaliteit en het optreden van macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten verlaagt. Daarnaast veroorzaakt metformine geen hypoglykemie en is het veilig gebleken op de lange termijn. Stap 3. Voeg sulfonylureumderivaat toe gliclazide (voorkeur) glimepiride tolbutamide Verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden. 0 Ga naar de volgende stap als ophoging van de dosis sulfonylureumderivaat door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is. Staak het sulfonylureumderivaat bij recidiverende hypoglykemieën, en ga

4 1414, v; DM2 Pagina 4 van 13 over naar de volgende stap. Continueer metformine. Vervang glimepiride door gliclazide bij achteruitgang van de nierfunctie (egfr < 0 ml/min/1,73 m²) en/of hypoglykemie; wees hier met name bij ouderen alert op. Houd rekening met gewichtstoename (ca. 2 kg). Combineer niet en wissel niet tussen de twee verschillende formuleringen van gliclazide (tablet mga en 60 mg (langwerkend) vs. tablet mga 80 mg (middellangwerkend)). Sulfonylureumderivaten verminderen mogelijk het optreden van microvasculaire complicaties. Ze hebben een gunstig bijwerkingenprofiel en de veiligheid op de lange termijn wordt aangenomen. De voorkeur voor gliclazide boven andere sulfonylureumderivaten is gebaseerd op het gebruiksgemak (mogelijkheid tot eenmaaldaagse dosering, weinig kans op hypoglykemie, dosisaanpassing bij een afnemende nierfunctie (egfr -0 ml/min/1,73 m2) niet nodig). Bovendien is de kans op sterfte (zowel aan cardiovasculaire als aan andere oorzaken) bij gebruik van gliclazide mogelijk lager dan bij gebruik van andere sulfonylureumderivaten. Vanwege de relatief grote kans op (ernstige, langdurige) hypoglykemie wordt het gebruik van glibenclamide afgeraden. Stap 4. Voeg insuline toe (alternatief: DPP4-remmer of GLP1-agonist) 4 0 Weeg het belang van het strikt halen van de HbA1c-streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt. Conform de NHG-Standaard heeft toevoegen van eenmaaldaags insuline de voorkeur. Toevoegen van een DPP4-remmer of GLP1-agonist is hierbij een alternatief (alleen bij een HbA1c < mmol/mol boven de streefwaarde): BMI < kg/m 2 : DPP4-remmer BMI kg/m 2 : 1) DPP4-remmer; 2) GLP1-agonist BMI kg/m 2 : 1) GLP1-agonist; 2) DPP4-remmer Weeg het belang van het strikt halen van de HbA1c-streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt. Behandeling met eenmaal daags (middel) langwerkende insuline heeft conform de NHG-Standaard de voorkeur op basis van effectiviteit, de ruime ervaring met het middel en de goede langetermijnveiligheid. Een DPP4-remmer kan een alternatief zijn voor insuline als de patiënt

5 1414, v; DM2 Pagina van 13 grote bezwaren heeft tegen spuiten, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (bv. bij ouderen) of als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (bv. bij beroepsmatige verkeersdeelnemers). Een GLP1-agonist kan een alternatief zijn voor insuline als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is, bij patiënten met een BMI kg/m 2. Betrek bij de afweging ook factoren zoals mate van gewenste HbA1c-daling, leefstijl, therapietrouw, toedieningsvorm, noodzaak tot zelfcontrole, contra-indicaties, veiligheid op langere termijn, kosten en vergoedingsvoorwaarden. GLP1-agonisten zijn aanzienlijk duurder in vergelijking tot (middel)langwerkende insuline. Bij een BMI van kg/m 2 hebben DPP4-remmers de voorkeur (boven GLP1-agonisten) op basis van toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten. Bij een BMI kg/m 2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur (boven DPP4-remmers) in verband met het gunstige effect op het gewicht. 4a. Eenmaaldaags insuline (voorkeur) insuline, isofaan (voorkeur) Overweeg bij frequent nachtelijke hypoglykemieën of erg wisselende bloedglucosespiegels insuline isofaan te vervangen door: insuline glargine 0 E/ml of insuline detemir 4 0 Ga naar stap als de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende blijft. Houd rekening met gewichtstoename (circa 0, 4 kg, afhankelijk van de insulinedosering en het voedings- en beweegpatroon van de patiënt) en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie. Continueer metformine en bij voorkeur ook het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP4-remmer of GLP1-agonist. De effectiviteit van isofane insuline en de langwerkende insulineanalogen insuline glargine en insuline detemir is gelijkwaardig. Isofane insuline heeft de voorkeur, omdat er geen twijfel bestaat over de veiligheid en vanwege het prijsverschil met de langwerkende insulineanalogen. Omdat isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie kent, kunnen langwerkende analoga uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels. Insuline degludec en insuline glargine 0 E/ml worden in de NHG-Standaard niet aanbevolen. Er zijn geen voordelen ten opzichte van de andere langwerkende insulineanalogen en isofane insuline. Daarnaast zijn de kosten hoger en is er bij insuline degludec onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid. 4b. DPP4-remmer (alternatief) sitagliptine

6 1414, v; DM2 Pagina 6 van 13 linagliptine vildagliptine Evalueer na 6 maanden: daling HbA1c < mmol/mol: staak de DPP4-remmer en start eenmaaldaags insuline of eventueel GLP1-agonist; daling HbA1c mmol/mol, maar streefwaarde wordt niet behaald: bespreek met patiënt of overstap naar een van de andere middelen wenselijk is. Als HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven streefwaarde: staak de DPP4- remmer en start eenmaaldaags insuline of eventueel GLP1-agonist in overleg met de patiënt. Continueer metformine en sulfonylureumderivaat. Verlaag eventueel de dosering van het sulfonylureumderivaat om hypoglykemie te voorkomen. Start geen DPP4-remmer bij een HbA1c mmol/mol boven de streefwaarde, omdat het glucoseverlagende effect van DPP4-remmers dan te beperkt is; start dan insuline (zie 4a). Behandeling met een DPP4-remmer is een alternatief voor eenmaaldaags insuline als de patiënt grote bezwaren heeft tegen spuiten, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (bv. bij ouderen) of als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (bv. bij beroepsmatige verkeersdeelnemers). DPP4-remmers hebben een gunstig bijwerkingenprofiel en de cardiovasculaire veiligheid is voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende aangetoond, maar er is nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bv. pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn. Sitagliptine en linagliptine veroorzaken niet meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo bij patiënten die bekend zijn met een cardiovasculaire aandoening. Behandeling met saxagliptine wordt afgeraden, omdat er mogelijk meer kans op hartfalen is. Van vildagliptine zijn er (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculair veiligheidsonderzoek. [7] 4c. GLP1-agonist (alternatief) 4 0 dulaglutide exenatide liraglutide lixisenatide semaglutide Evalueer na 6 maanden: daling HbA1c < mmol/mol: staak de GLP1-agonist en start eenmaaldaags insuline; daling HbA1c mmol/mol, maar streefwaarde wordt niet behaald:

7 1414, v; DM2 Pagina 7 van 13 bespreek met patiënt of overstap naar insuline wenselijk is. 4 0 Als HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven streefwaarde: staak de GLP1-agonist en start eenmaaldaags insuline. Continueer metformine en sulfonylureumderivaat. Verlaag eventueel de dosering van het sulfonylureumderivaat om hypoglykemie te voorkomen. Start geen GLP1-agonist bij een HbA1c mmol/mol boven de streefwaarde, omdat het glucoseverlagende effect van GLP1-agonisten dan te beperkt is; start dan insuline (zie 4a). Overweeg behandeling met een GLP1-agonist als alternatief voor eenmaaldaags insuline als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. In dit geval wordt het middel vanuit de Zorgverzekeringswet dan alleen vergoed bij patiënten met een BMI kg/ m 2. Bij een BMI kg/m 2 kan het middel ook overwogen worden als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (bv. bij beroepsmatige verkeersdeelnemers). Exenatide (wekelijkse toediening), liraglutide, lixisenatide en semaglutide veroorzaken niet meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo bij patiënten die bekend waren met een cardiovasculaire aandoening. Liraglutide en semaglutide veroorzaken minder cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo bij deze patiënten. De resultaten van cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken naar dulaglutide en exenatide (dagelijkse toediening) zijn nog niet gepubliceerd. [8] Stap. Intensiveer insulinebehandeling (alternatief: DPP4-remmer of GLP1-agonist) Schakel over naar meermaaldaags insuline (mix-insulineschema of basaal-bolus insulineschema); de keuze voor een schema is afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken. Overweeg bij een HbA1c < mmol/ mol boven de streefwaarde indien intensiveren van de insulinebehandeling niet gewenst is, het toevoegen van een DPP4-remmer of GLP1-agonist aan eenmaaldaags insuline: ga hiervoor terug naar stap 4. Bij het maken van een keuze tussen de twee insulineregimes, spelen onder andere de volgende factoren een rol: patiëntkenmerken (leefpatroon, vaste werktijden, fysieke activiteit, gezondheidsvaardigheden), de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfaanpassing van de insulinedosering en de motivatie van de patiënt. Een basaal-bolus insulineschema bootst de fysiologie het beste na. Omdat de mixinsulines een combinatie bevatten van snel- en langwerkende insuline, is het regime minder flexibel dan een basaal-bolusregime en kan de lunch glucosepiek niet worden opgevangen. Maar voor diabetespatiënten met een regelmatig eetpatroon die gebaat zijn bij een simpeler schema dan een basaalbolusregime kan het een goede keuze zijn.

8 1414, v; DM2 Pagina 8 van 13 Toevoegen van een DPP4-remmer of GLP1-agonist aan eenmaaldaags insuline kan worden overwogen bij patiënten bij wie het intensiveren van de insulinebehandeling moeilijk uitvoerbaar is wegens factoren als leeftijd, comorbiditeit, leefstijl en/of niet in staat zijn tot zelfcontroles, óf indien het van groot belang is om hypoglykemieën te vermijden (bv. bij beroepsmatige verkeersdeelnemers). a. Mix-insulineschema Kies een mix-insuline (2x daags): insuline aspart/insuline aspart protamine insuline lispro/insuline lispro protamine insuline, gewoon/insuline, isofaan Als geen acceptabel resultaat wordt behaald is overstappen op een basaal-bolusschema een optie. Houd rekening met gewichtstoename en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie. Neem 80% van de totale dagdosis insuline (v/h eenmaaldaagse regime) en verdeel deze in tweederde van het aantal eenheden voor het ontbijt en eenderde voor het avondeten. Continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat. b. Basaal-bolus insulineschema 4 0 Dit is een schema met kortwerkende insuline voor één of meerdere hoofdmaaltijden gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht: Kies een kortwerkende insuline (1 3x daags bij de maaltijd): insuline aspart insuline glulisine insuline lispro insuline, gewoon En kies een (middel)langwerkende insuline (1 2 daags): insuline, isofaan (voorkeur) insuline glargine 0 E/ml insuline detemir Houd rekening met gewichtstoename en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie. Bij het overschakelen van een 2 daags schema op een 4 daags (basaal-bolus-) regime: neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in 3 daags % kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en 1 daags % (middel)langwerkende insuline voor de nacht. Continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat.

9 1414, v; DM2 Pagina 9 van De effectiviteit van isofane insuline en de langwerkende insulineanalogen insuline glargine en insuline detemir is gelijkwaardig. Isofane insuline heeft de voorkeur, omdat er geen twijfel bestaat over de langetermijnveiligheid en vanwege het prijsverschil met de langwerkende insulineanalogen. Omdat isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie kent, kunnen langwerkende analoga uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels. Insuline degludec en insuline glargine 0 E/ml worden in de NHG-Standaard niet aanbevolen. Er zijn geen voordelen ten opzichte van de andere langwerkende insulineanalogen en isofane insuline. Daarnaast zijn de kosten hoger en is er bij insuline degludec onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid. Achtergrond Definitie Diabetes mellitus type 2 is een aandoening die wordt gekenmerkt door een tekort aan insuline, met als gevolg een te hoog bloedglucosegehalte. In de pathogenese staan twee verschijnselen centraal: onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie en insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel. Bij de ontwikkeling van insulineresistentie speelt het lichaamsgewicht een belangrijke rol. Verder spelen hormonen die door de dunne darm worden geproduceerd op moment dat het voedsel passeert (incretinen) een rol van betekenis. De belangrijkste zijn glucagon-like peptide-1 (GLP-1) en glucagon dependent insulinotropic peptide (GIP). De incretinen bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze. Bij diabetes mellitus type 2 bestaat er een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP (zie verder NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2). Symptomen De symptomen van aanhoudend verhoogde bloedglucosewaarden kunnen zijn: dorst; polyurie; vermagering; pruritus vulvae op hogere leeftijd; recidiverende urineweginfecties en balanitis; mononeuropathie; neurogene pijn; sensibiliteitsstoornissen. Verhoogde bloedglucosewaarden kunnen op lange termijn (jaren) leiden tot: microvasculaire complicaties, zoals: o nefropathie; o retinopathie; o neuropathie; o diabetische voet. macrovasculaire complicaties, zoals: o angina pectoris; o myocardinfarct;

10 1414, v; DM2 Pagina van 13 o o cerebrovasculair accident; perifeer vaatlijden. Behandeldoel Het doel van de behandeling is het verminderen van hyperglykemische klachten en het voorkomen, vertragen of verminderen van (klachten van) micro- en macrovasculaire complicaties. Om dit te bereiken richt de behandeling zich zowel op regulering van de bloedglucosewaarden en periodieke controle van nieren, ogen en voeten, als op maatregelen om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden (zoals bloeddruk- en lipidenverlaging). Uitgangspunten In het algemeen wordt bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 in eerste instantie geprobeerd met voorlichting, aanpassing van de voeding en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarden (HbA1c) voor de bloedglucoseregulatie te bereiken. Bij het bepalen van de gewenste HbA1c-streefwaarde wordt rekening gehouden met verschillende factoren: de intensiteit van de diabetesbehandeling, de leeftijd van de patiënt en de diabetesduur (langer of korter dan jaar).bij ouderen is de streefwaarde doorgaans hoger. Het algoritme om de streefwaarde te bepalen is o.a. te vinden in de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2, maar men kan voor de individuele patiënt hiervan afwijken. Indien het niet lukt de HbA1c-streefwaarde te bereiken met leefstijladviezen, wordt gestart met bloedglucoseverlagende medicatie. Metformine is het middel van eerste keus, gevolgd door gliclazide. Patiënten die al glimepiride of tolbutamide gebruiken, kunnen deze continueren bij een goede glykemische regulering en bij een goede nierfunctie. Bij hypoglykemieën of verslechtering van de nierfunctie is het advies glimepiride over te zetten op gliclazide. De derde stap conform de NHG-Standaard is insulinetherapie, waarbij een DPP4-remmer of GLP1-agonist een alternatief is. De dosering van de medicatie wordt aangepast aan de hand van de nuchtere bloedglucosewaarde (streefwaarde 4, 8 mmol/l). Overweeg bij een nuchtere glucosewaarde > mmol/l op het moment van diagnose in combinatie met klachten van hyperglykemie, om direct met metformine te starten al dan niet in combinatie met insuline. Bij de meeste patiënten wordt met de middelen uit het stappenplan een goede glykemische regulatie bereikt. Andere behandelopties zijn acarbose, een SGLT2- remmer, pioglitazon of repaglinide; zie tabel 1 voor de voor- en nadelen van deze middelen.

11 1414, v; DM2 Pagina 11 van 13 Bron: NHG-Standaard Diabetes type 2. Vierde (partiële) herziening. juni 18. Tweedelijnszorg Het merendeel van de type-2-diabetespatiënten in Nederland wordt behandeld in de eerstelijnszorg. Indien de HbA1c-streefwaarden niet worden bereikt en/of in geval van complexe problematiek overweegt de huisarts verwijzing naar de tweedelijnszorg. De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 geeft aanbevelingen voor het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn (LTA, 12). Raadpleeg voor de multidisciplinaire richtlijn van de Nederlandse Internisten Vereniging de link 'Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn' (NIV, 18). De NHG-Standaard en de NIV-richtlijn zijn complementair en leden van beide organisaties waren bij elkaar vertegenwoordigd. Er zijn enige verschillen: In de NIV-richtlijn wordt, met name in de situatie van (ernstig) overgewicht, meer expliciet overwogen om een derde oraal middel dan wel een GLP1-agonist te overwegen alvorens insuline te starten. Dat derde middel zou ook een SGLT2- remmer kunnen zijn. De tweede situatie is wanneer met toevoegen van basale insuline onvoldoende regulatie kan worden verkregen ook daar kiest de NIV meer expliciet voor het toevoegen van een GLP1-agonist dan wel SGLT2-remmer in plaats van het toevoegen van kortwerkende insuline. De combinatie basale insuline met een GLP1-agonist wordt vergoed bij een BMI boven de kg/m 2. Voor de combinatie insuline met een SGLT2-remmer bestaat momenteel geen wettelijke vergoeding. Geneesmiddelen Orale bloedglucoseverlagende middelen, overige acarbose pioglitazon repaglinide SGLT2-remmers

12 1414, v; DM2 Pagina 12 van 13 canagliflozine dapagliflozine empagliflozine 4 0 SGLT2-remmer met biguanide canagliflozine/metformine dapagliflozine/metformine empagliflozine/metformine GLP1-agonisten dulaglutide exenatide liraglutide lixisenatide semaglutide Sulfonylureumderivaten glibenclamide gliclazide glimepiride tolbutamide Insulinen insuline, gewoon insuline, gewoon/insuline, isofaan insuline, isofaan insuline aspart insuline aspart/insuline aspart protamine insuline degludec insuline degludec/insuline aspart insuline degludec/liraglutide insuline detemir insuline glargine insuline glargine/lixisenatide insuline glulisine insuline lispro insuline lispro/insuline lispro protamine DPP4-remmers linagliptine saxagliptine sitagliptine vildagliptine DPP4-remmer met biguanide linagliptine/metformine saxagliptine/metformine sitagliptine/metformine vildagliptine/metformine Biguaniden Metformine Biguanide, overige combinatiepreparaten metformine/glibenclamide pioglitazon/metformine

13 1414, v; DM2 Pagina 13 van 13 Literatuur 1) NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: vierde (partiële) herziening. Juni 18. 2) NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement: tweede herziening ) Richtlijn Diabetes Mellitus Type 2 in de tweede lijn. Nederlandse Internisten Vereniging, 18. 4) Zorginstituut Nederland. 'Farmacotherapeutisch rapport SGLT2- remmers bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 niet gereguleerd met basaal-bolus insuline.' juli 18. Beschikbaar via GVS-advies verruiming bestaande bijlage 2 voorwaarden SLGT-2-remmers op zorginstituutnederland.nl. ) Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch rapport 'GLP-1- agonisten bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 niet gereguleerd met basaal insuline en metformine.' augustus 16. Beschikbaar via GVSadvies uitbreiding bijlage 2 voorwaarden GLP-1-agonisten op zorginstituutnederland.nl. 6) Zorginstituut Nederland. GVS-rapport semaglutide (Ozempic ). Augustus 18. Beschikbaar via GVS-advies semaglutide (Ozempic ) op zorginstituutnederland.nl. Link: 7) Instituut Verantwoord Medicijngebruik. DPP4-remmers, Cardiovasculaire effecten. Geraadpleegd november 18. Link: 8) Instituut Verantwoord Medicijngebruik. GLP1-agonisten, Cardiovasculaire effecten. Geraadpleegd november 18. Link: 9) Houweling ST, Kleefstra N, Holleman F, et al. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie. e herz. dr. Editie Apeldoorn: Langerhans School of Diabetes, 14. ) National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: update 12. Am J Kidney Dis. 12; 60: