Nieuwe internationale ontwikkelingen behandeling type 2 diabetes De ADA / EASD 2012 guidelines

Transcriptie

1 1 Nieuwe internationale ontwikkelingen behandeling type diabetes De ADA / EASD 1 guidelines Duality of interest Research grants, advisory boards and clinical trial participation in the field of endocrine diseases and diabetes mellitus: Alteon Inc AMGEN Astra Zeneca Becton Dickinson Eli Lilly Glaxo Smith Kline Novartis Novo Nordisk Pfizer Merck Roche Sanofi Aventis Amylin / BMS Boehringer Ingelheim Bruce H.R. Wolffenbuttel, internist endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afd. Endocrinologie: Blog: BMI 4, kg/m, waist circumference 98 cm Positive family history for TDM Het werd echt wel tijd voor een nieuwe NHG standaard en een beetje nascholing Naast de NHG standaard bestaan er uitstekende internationale richtlijnen 4 Man, 9 jaar Type diabetes sinds zo n jaar Van metformine diarree (zoals % v.d. bevolking) Op 1 x 5 mg tolbutamide een HbA1c van 7. % Sinds tolbutamide 4 kg in gewicht aangekomen; geen hypo s Wil behandeld worden met linagliptine Om die reden door huisarts naar UMCG verwezen Mijn advies aan de patiënt: over op gliclazide Inzucchi S E et al. Diabetes Care 1;5:14 79 Wat gaan we bespreken?? Are treatment algorithms really helpful in caring for individuals with TDM? 5 Doelen glucose regulatie Behandel algoritme Insuline schemata 1

2 Het spreekuur van vandaag 7 1 DOELEN GLUCOSE REGULATIE ACHTERGRONDEN & PATHOFYSIOLOGIE 8 5 jarige man 1 jr TDM BMI 1. Rookt sig dd Laserbehandeling ogen Hartinfarct jr geleden Polyneuropathie Manifeste proteinurie HbA1c 8.9% 5 jarige man 4 jr TDM BMI 1. Nooit gerookt Geen retinopathie Geen microalbuminurie Geen PNP Fietst naar zijn werk HbA1c 8.9% Is voor deze mensen hetzelfde HbA1c doel verstandig????? 9 Stelling 1 1 UKPDS, bij recente diabetes Lange termijn studies Er zijn heel weinig goede klinische studies die ons kunnen helpen om te besluiten wat de beste ACCORD, ADVANCE, VADT, bij langer bestaande diabetes, vaak met HVZ behandeling is bij welke patiënt met type diabetes Verschillende medicatie studies, bv PRO ACTIVE, pioglitazone SAVOR TIMI, saxagliptine Diabetes is een progressieve ziekte Strikte bloedglucose regulatie met sulfonylurea* of insuline heeft zin! 11 1 * chlorpropamide, glibenclamide!! Intensief, HbA 1c 7.% Conventioneel, HbA 1c 7.9% Mediaan HbA 1c (%) Beta-cel functie Jaren na randomisatie Insuline Orale medic. Dieet, lich.bew. 1 4 Vermindering (%) <-- P=.5 alle diabetes events hartinfarct retinopathie albuminurie microvasc. eindpunten intensief (HbA1c 7.%) vs conventioneel (HbA1c 7.9%) Adapted from: UKPDS Study Group 1998

3 Metformine leidt tot minder complicaties, als je maar geduld hebt (en dik bent) UKPDS 1 year follow up glucose blood pressure 1 Proportion of patients with events.. Conventional (411) Intensive (951) Metformin (4).4 M v C p= Years from randomisation M v I p=.4 diabetes en overgewicht 14 The effects of BG control do seem to persist, those of BP control not Holman et al. NEJM 9 Het Legacy Effect Drie grote studies over intensieve therapie en HVZ 15 1 ADVANCE: geen cardiovasculair benefit, alleen vermindering proteinurie ACCORD: geen benefit op cardiovasculaire eindpunten bij pat n zonder HVZ bij aanvang iets minder niet fatale hartinfarcten voudige toename ernstige hypoglycemie intensieve arm voortijdig gestopt vanwege hogere sterfte a.k.a. hyperglycemisch geheugen Je diabetes carriere op de lange termijn hangt af van de eerste jaren! VADT: geen benefit op primaire c.v. eindpunt voudige toename ernstige hypoglycemie adapted from: ADA presentations ADVANCE, ACCORD, VADT, June 8 17 Macrovasculaire uitkomsten in ACCORD en ADVANCE: geen verschil tussen 'standaard' en 'intensieve behandeling 18 ACCORD toonde hoge incidentie van ernstige hypoglycemie p<.1 intensieve behandelarm voortijdig gestaakt vanwege toename van cardiovasculaire events

4 Hypoglycemie voorspelt cardiovasculaire events Diabetes metabool syndroom Genen? 19 Hypoglycemie veroorzaakt fysiologische veranderingen die het cardiovasculaire system negatief beïnvloeden Hypoglycemia kan negatieve effecten hebben op een vaatsysteem dat door diabetes reeds is beschadigd Dit geeft een verhoogde kans op ischemie van het weefsel en het ontstaan van: Hartinfarct Cerebrale ischemie / beroerte behandeling dietaire factoren? hypoglycemie laaggradige ontsteking metabole imbalans opregulatie HPA ass/ GH versnelde atherosclerose ischemie hartritme stoornissen Wright RJ and Frier BM. Diab Metab Res Rev. 8;4:5 C.V. event Coronary Artery Calcium Score (CAC) via CT scan Het primaire eindpunt van de VADT substudie 1 std int CAC= (low risk) VADT substudie RACED: Risk Factors, Atherosclerosis and Clinical Events in Diabetes CAC=1 (moderate high risk) CAC=5, (very high risk) CAC score gemeten in 1 VADT deelnemers 4% had CAC score > 4 CAC voorspelde nieuwe events Intensieve therapie is vooral effectief bij lage CAC score % with c.v. event p< <1 >1 CAC score RACED: Risk Factors, Atherosclerosis and Clinical Events in Diabetes adapted from: Reaven. ADA presentation VADT, June 8 Diabetes duur bepaalt risico op hart en vaatziekten tijdens intensieve (insuline) behandeling (VADT) Dus.. Schade 4 Scherpe regulatie is van voordeel, mits direct na diagnose begonnen Risico 1 Vroeg therapie aanpassen is beter dan diabetes helemaal laten ontregelen voordat op intensievere behandeling wordt overgegaan Benefit Diabetes duur (jr) Nu dit nog uitleggen aan uw patiënten adapted from: Duckworth. ADA presentation VADT, June 8 4

5 Internationale richtlijn: overwegingen rond behandeldoel 5 Stelling Behandeling hyperglycemie strict minder strict Kies een individueel doel voor bloedglucose regulatie, gebaseerd op de leeftijd van patiënt, comorbiditeit, en zijn / haar mogelijkheid om met alle aspecten van diabetes om te gaan attitude hypo risico ziekteduur levensverwachting comorbiditeit vasc. complicaties ondersteuning Inzucchi S E et al. Diabetes Care 1;5:14 79 HbA1c doel hangt af van risico inschatting 1 7 Jong < 4 jaar Complicaties Middelbaar 4 7 jaar Ouder > 7 jaar 8 BEHANDEL ALGORITME Nee Ja Nee Ja Nee Ja. *.5 7. IS ER EEN ROL VOOR DE NIEUWE MIDDELEN? Strikte regulatie indien geen complicaties. Kans op hypoglycemie hangt af van medicatie. Minder strikte regulatie bij ouderen, mensen met complicaties of verminderde levensverwachting * alleen te bereiken bij non SU / non insuline Progressie van type diabetes maakt de behandeling steeds complexer vroeger Progressie van type diabetes maakt de behandeling steeds complexer anno 9 Lifestyle Metformine Combi tabletten Insuline Lifestyle Metformine Sulfonylurea Acarbose Thiazolidines Glinides DPP4 remmers SGLT remmers Combi tabletten Basale insuline Premixed insuline GLP1 RA Basaal+ GLP1 RA Basaal + prandiale insuline 5

6 ADA / EASD samenvatting aanbevelingen voor BG verlagende behandeling Mogelijke keuzes zijn gebaseerd op 5 punten 1 Effec viteit (HbA1c ) Hypoglycemie Gewicht Bijwerkingen Kosten Profielen van bloedglucose verlagende middelen 4 Stelling De keuze van behandeling is nog nooit zo complex geweest, maar we hebben geen flauw idee wat het beste medicament voor de specifieke patiënt is Pharmacogenomics? Metformine! SU & Insuline! AACE 1 Weinig kennis pharmacogenomics bij diabetes Basis principes 5 Nu Keuzeis gebaseerd op karakteristieken van patient en van medicatie, met als belangrijkste doelen: glucose regulatie verbeteren; minimale bijwerkingen Toekomst? T.z.t. misschien werken met specifieke patiëntenprofielen? Shared decision making samen met de patiënt Hoe wilt u dat doen als u slechts 5 1 minuten per patiënt heeft?? En is de patiënt voldoende geïnformeerd om mee te beslissen??

7 Ook metformine is niet zonder bijwerkingen 7 8 Moore et al. Diabetes Care, early online, Sept 5, INSULINE SCHEMA S VAN EENVOUDIG TOT COMPLEX Insuline resistentie bij patiënt én arts?? patiënten die zelfcontrole beheersen, gaan eerder over op insuline therapie Wolffenbuttel et al. Patient Educ Couns 199;:117 5 Wat willen we bereiken met insuline therapie? Succes factoren 41 Verminderen van klachten van hyperglycemie Bereiken van bijna normoglycemie Voorkomen van complicaties Vermijden van hypoglycemie, speciaal bij ouderen 4 Educatie: bespreek met de patiënt verwachtingen 'insuline resistentie' en leer SMBG gewichtstoename en hypoglycemie (en hoe te voorkomen) Eenvoudig worden aangepast in bijzondere omstandigheden autorijden, uit eten, sporten, vakantie Kan eenvoudig worden toegediend door verpleegkundige/ thuiszorg, bv bij opname in verzorgingshuis Individuale afstemming: kies of aanvangs schema s en doe hier ervaring mee op streef naar een insuline schema dat past bij de patiënt en zijn leven / leefstijl, en kan worden aangepast aan de doelen op lange termijn 7

8 4 Insuline strategieën 44 Ondanks alle richtlijnen wordt diabetes nog altijd verschillend behandeld in Europa Resultaten van de INSTIGATE studie niet flexibel!! 1 % of patients 8 4 basal only premixed only short acting only basal-bolus other Germany France UK Greece Spain Inzucchi S E et al. Diab Care 1;5:14 79 Smith H, et al. Diabetologia 8; 51 (suppl. 1): S44 Evidence betreffende het effect van insuline regimes Insuline strategieën 45 Prandiaal / Basaal (basal bolus) Conventioneel (premixed) Basaal (NPH / langwerkend) 4 HbA1c PPBG beter (als OBG s gecontinueerd) beter ( 5% HbA1c 7.%) slechter GLP1 agonist? schema complex hypoglycemie +++ gewicht +++ complicaties? moeilijk ++ ++? simpel, continueer orale med s + +? Multiple published papers Inzucchi S E et al. Diab Care 1;5: T: drie jaar effecten van behandelregimes Prandiale insuline Basale insuline 48 Bifasische insuline 8% snelwerkende insuline toevoegen Meer intensieve insuline behandeling betekent hoger lichaamsgewicht, en meer hypoglycemie Gewicht (kg) Insuline dosis (U) Hypo & HbA1c (%) Basaal Bifasisch Prandiaal +1.9 ±4. 4 (8 to 7) ±4. * 48 ( to 71) 5.7 * +5.7 ±4. * # 5 (4 to 78) 1. * # & Graad events/patient/jaar Aantal jaren na randomisatie Is insuline ECHT het antwoord op alle problemen?? Holman R, et al. NEJM 9 N Engl J Med 7; 57: 171 8

9 De meeste diabetesbehandelingen verhogen het lichaamsgewicht 49 UKPDS: tot 8 kg in 1 jaar ADOPT: tot 4,8 kg in 5 jaar Insuline (n=49) Verandering gewicht (kg) 5 4 Glibenclamide (n=77) Gewicht (kg) Metformine (n=4) 9 1 Jaren na randomisatie Conventionele behandeling (n=411); dieet gevolgd door sulfonylurea, insuline en/of metformine als NPG >15 mmol/l Jaren Rosiglitazon Metformine Glibenclamide UKPDS 4. Lancet 1998: 5: 854 5, n=at baseline; Kahn et al. NEJM ; 55: 47 4 Wordt deels besproken in de workshop Neth J Med 1; 7: Stelling 4 9% van de klinische studies zijn van beperkte waarde, omdat zij niet een NIEUWE met een BESTAANDE behandeling vergelijken, zodat we de behandelalgoritmes niet kunnen aanpassen Statines kunnen het cholesterol bij type diabetes efficient verlagen, zelfs onder niveau van algemene bevolking Remember 5 CVD risk Lutgers HL, et al. EASD1 Conclusies 1 5 Doelen voor glucose regulatie: gebaseerd op leeftijd, comorbiditeit en complicaties. Pas op voor hypoglycemie!! Medicatiekeuze steeds complexer: welke patiënt, welk middel? Meerdere keuzen mogelijk, geen van alle ideaal, alle hebben bijwerkingen, sommige zijn goedkoop Insuline schemata kunnen complex zijn, ervaring vereist 9