Diabeteszorg in de huisartspraktijk. - anno november

Transcriptie

1 Diabeteszorg in de huisartspraktijk - anno november POH-TOP Langerhans 14 november 2017 Mw. Dr. H.E.Hart (Bertien), Huisarts Kaderhuisarts Diabetes Voorzitter DiHAG

2 Diabeteszorg in de huisartspraktijk Inhoud presentatie: Nieuwe NHG-standaard; zorg op maat Zorg voor ouderen: - andere fysiologie - overbehandeling - laaggeletterdheid Enkele casus Vergoedingen therapie

3 Huidige NHG stappenplan

4 Stap 1 Metformine

5 Metformine Vermindert insulineresistentie Remt glucoseproductie lever s nachts Continueer bij insuline; minder macrovasculaire complicaties Dit effect al aangetoond bij 850 mg 1. Jager de et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010;340: Holman RR et al10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med Oct 9;359(15):

6 Veilig en goedkoop Metformine Aanpassing dosis bij verminderde nierfunctie: MDRD > 50: geen aanpassing nodig MDRD 30-50: maximaal 2 x daags 500 mg MDRD < 30: metformine staken Waarom? Risico lactaatacidose..valt mee Cave: dehydratie 1. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney Disease: A Systematic Review. JAMA Dec 24;312(24): Adam WR, O Brien RC. A justification for less restrictive guidelines on the use of metformin in stable chronic renal failure. Diabet Med Sep;31(9):

7 Stap 2 Gliclazide

8 Gliclazide Gliclazide 1 e keus SU - derivaat: Beste cardiovasculaire veiligheid Geen dosisaanpassing nodig bij afname nierfunctie Laag risico op hypoglykemieën òf 1-3 dd 80 mg of 1 dd 1-4 tabletten 30 mg (1 tablet 80 mg komt ongeveer overeen met 1 tablet 30 mg)

9 Stap 3? Zorg op maat!

10 Stap 3: zorg op maat! Van strakke, uniforme zorg naar.. persoonlijke zorg op maat, rekening houdend met: Leeftijd Diabetesduur Levensverwachting Comorbiditeit/ polyfarmacie Psychosociale omstandigheden Wel/ niet complicaties Kwaliteit van leven versus verlies door therapie

11 ADA - EASD

12 Comorbiditeit bij T2DM Hoge prevalentie comorbiditeit: Depressie: 2 x zo vaak Cognitieve stoornissen (en verhoogde kans Alzheimer) Schizofrenie: meer T2DM, cave antipsychotica Seksuele disfunctie: hvz, medicatie, leeftijd Infecties: 25-45% hoger risico Kanker: hogere prevalentie

13 Diabeteszorg anno 2017 Doel: Géén klachten door hyper-/ hypoglykemie, géén complicaties, behoud kwaliteit van leven. Voldoende levensjaren voor de boeg voor ontwikkeling complicaties? Voordeel intensieve glucoseregulatie neemt af bij langer bestaande T2DM (> 15 jr) en hogere leeftijd Hippocrates; prima non nocere

14 Jongeren: Individualisering diabeteszorg Langere levensverwachting Meer kans op ontwikkelen HVZ Direct bij diagnose streng behandelen: legacy effect (Holman 2008) Hba1c < 53 Strenger op bloeddruk en LDL Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med Oct 9;359(15):

15 Legacy effect

16 Immers: Legacy effect Eerste klap is een daalder waard; Legacy effect! 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes, Holman et al, NEJM 2008 CONCLUSIONS: Despite an early loss of glycemic differences, a continued reduction in microvascular risk and emergent risk reductions for myocardial infarction and death from any cause were observed during 10 years of post-trial follow-up. A continued benefit after metformin therapy was evident among overweight patients. (UKPDS 80; Current Controlled Trials number, ISRCTN )

17 ACCORD; overdaad schaadt Overdaad schaadt! Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes, ACCORD, NEJM 2008 Conclusions: As compared with standard therapy, the use of intensive therapy to target normal glycated hemoglobin levels for 3.5 years increased mortality and did not significantly reduce major cardiovascular events. These findings identify a previously unrecognized harm of intensive glucose lowering in high-risk patients with type 2 diabetes

18 Algoritme HbA1c leeftijd < 70 jaar 53 mmol/mol 5 nee alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie ja 53 mmol/mol nee 10 diabetesduur < 10 jaar ja 58 mmol/mol nee 64 mmol/mol

19 Je houdt rekening met: Leeftijd patiënt Diabetesduur Intensiteit behandeling Algoritme HbA1c Ouderen zijn meer kwetsbaar voor de complicaties van te strikte regulatie, belangrijkste doel: voorkòmen symptomen te hoog of laag glucose! ieder jaar streefwaarde bijstellen!

20 Stap 3 NPH - insuline

21 Keuze insuline NPH insuline blijft eerste keus! Immers t.o.v. langwerkend: Geen verschil effectiviteit Verschil in hypoglykemie niet aangetoond Goedkoop NPH voorkeur bij prednison gebruik In het bijzonder: Ook géén verschil 100 E / 300 E (18% meer nodig) Ook géén verschil degludec Biosimalars identiek Observatie: glargine meer borstkanker (Wu et al, J of Clin Onc 2017)

22 Zorg op maat. HbA1c < 15 mmol/mol verhoogd en insulinetherapie niet haalbaar of wenselijk, overweeg proefbehandeling: DPP4 - remmer GLP1 - ra Evalueer!! - na 3 maanden HbA1c daling 5 mmol gedaald? - na 6 maanden HbA1c op streefwaarde? - zo niet: heroverweeg keuze - alsnog over op insuline?

23 Reservebank Acarbose: Daling HbA1c 8-9 mmol/ mol Vertraagt afbraak KH Geen gewichtstoename/ geen hypo Veilig Duurder dan SU-derivaten Bijwerkingen; flatulentie, buikpijn en diarree Driemaal daags innemen (compliance)

24 Reservebank Pioglitazon: Daling HbA1c 9-11 mmol/ mol Verbetert gevoeligheid insuline Gewichtstoename Veiligheid: - mogelijk verhoogd risico fracturen - onzekerheid m.b.t. optreden blaaskanker en pneumonie - mogelijk meer hartfalen

25 SGLT2-remmers: Reservebank Op de markt sinds 2013 Daling HbA1c 6-9 mmol/ mol Geen toename (CV) mortaliteit of CV events Meer genitale infecties Contra-indicatie egfr < 60 (minder werkzaam en grotere kans op bijwerkingen) Veiligheid: fracturen, dehydratie, keto-acidose, amputaties onderste ledematen?

26 Wat blijft de basis? Bewegen is goed, meer bewegen is beter. Minstens 150 min/wk matig intensieve inspanning (wandelen/fietsen) verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen extra gezondheidsvoordeel. Minstens 2x/ wk spier- en botversterkende activiteiten (ouderen: balansoefeningen) En: voorkom veel stilzitten! En: voorkom veel stilzitten!

27 Zorg voor ouderen; wie heb je voor je?

28 Fysiologie bij ouderen is anders! Andere fysiologie andere symptomatologie: Laag normale glucose waarden ( ): - Leidt tot autonome symptomen: trillen, palpitaties, zweten Verdere daling: - Leidt tot neuroglycopene symptomen: verwardheid, duizeligheid

29 Gevoeligheid hypoglykemie Figuur 1: Verandering in bloedglucose drempelwaarden bij personen met hypoglykemie 'unawareness' in vergelijking tot gezonde personen en diabetes patiënten zonder hypoglykemie 'unawareness'.* * Heller SR. Diabetic hypoglycaemia Clin Endocrinol Metab [Internet] Jul [cited 2015 Nov 23];13(2):279 94)

30 Fysiologie ouderen Regelmechanismen werken minder goed Pas bij lagere glucosewaarden op gang Vaak ontbreken de autonome verschijnselen Soms slechts verwardheid/ concentratieverlies Hypoglykemie wordt niet herkend! Onvoldoende zelfmanagement tot herstel bloedglucose waarden..

31 Symptomen hypoglykemie ouderen Andere fysiologie andere symptomatologie: Duizeligheid Verwardheid Incontinentie Slechte concentratie of coördinatie Slaperigheid Gevoel van zwakte Verandering gedrag Vallen heupfracturen

32 Ouderen: Aandachtspunten ouderen: Verminderde nierfunctie hogere spiegels medicatie Polyfarmacie; interacties Comorbiditeit: - verminderde visus (etiketten!) - verminderde mobiliteit - verminderde cognitie

33 Ouderen Baat het niet, dan schaadt het vaak wel! Harde evidence strenge instelling ontbreekt; resulteert wel in meer hypoglykemie Vaker opnames SEH! Ouderen die opgenomen;vaker polyfarmacie en veel interacties! SU cortico s Denk aan verminderde nierfunctie! Lipska Kj et al.. JAMA Mar 8;315(10): Caughey GE et aldiabet Med May 2; Forbes A, et al, Diabet Med Apr 17; Sussman JB et al. JAMA Intern Med Oct 26;175(12):1 8. Lee SJ et alj Am Geriatr Soc Apr 1;59(4):

34 Ouderen Ouderen worden tè vaak overbehandeld : Mogelijke nadelen insuline/ SU bij ouderen: Meer hypoglykemie (vallen/ heupfracturen) Ernstige ontregelingen door : - verminderde voedselinname of - spuiten verkeerde insuline Relatie dementie en hypoglykemie: bidirectioneel! Handvaardigheid zelfcontrole en spuiten! Cave; afhankelijkheid thuiszorg! Lipska KJ et al. JAMA Intern Med Mar;175(3): Wise J. BMJ Jan;351:h5698. Caverly TJ et al. JAMA Intern Med Dec;175(12): Yaffe K et al. JAMA Intern Med Jul 22;173(14): Geller AI et al. JAMA Intern Med May 1;174(5):678 86

35 Geller et al JAMA Intern Med

36 Insuline gerelateerde hypoglykemie Nationale Studie in US: Mensen > 80 jaar met diabetes: Bezochten SEH tweemaal zo vaak als mensen jaar Werden vijfmaal zo vaak opgenomen Meest voorkomende oorzaken: Verminderde voedselinname Verkeerde insuline gespoten

37 Overbehandeling ouderen in Utrecht? Cross-sectioneel onderzoek (2016) Leidsche Rijn: patiënten waarvan T2DM Inclusie: patiënten met T2DM Behandeld gedurende heel jaar in 1 e lijn

38 Definities Op streefwaarde Onderbehandeling Overbehandeling Streefwaarde: 53 mmol/mol 53 mmol/ mol 53 mmol/mol Geen ondergrens Streefwaarde: 58 mmol/ mol 58 mmol/ mol 53 and 58 mmol/ mol 53 mmol/mol Streefwaarde: 64 mmol/ mol > 64 mmol/ mol > 53 and 64 mmol/ mol 53 mmol/mol

39 Patiënt kenmerken (1) Leeftijd (mediaan) Totaal (n=1.002) < 70 jr (n=683) 70 jr (n=319) Man 54.1% 55.2% 51.7% HbA1c (mmol/mol) Diabetes duur - mediaan (jrn) - 10 jr % % %

40 Patiënt kenmerken (2) Totaal (n=1.002) < 70 jr (n=683) 70 jr (n=319) Microvasc. complicaties 38.2% 32.4% 50.8% - Retinopathie - Nephropathie - Neuropathie 5.6% 27.6% 12.2% 4.6% 24.2% 8.3% 7.6% 35.1% 20.4% Macrovasc. Complicaties 20.3% 15.7% 30.1% Comorbiditeit 43.7% 39.6% 52.5%

41 HbA1c controle Juiste behandeling Onderbehandeling Overbehandeling Target < 58 mmol/mol (n=53) Target < 64 mmol/ mol (n=112) Total number of patients (n=165) 32.1% 24.5% 23 (43.4%) 111 patiënten (67.3%) Niet juist behandeld! 26.8% 36.6% 41 (36.6%) 47 (28.5%) 54 (32.7%) 64 (38.8%)

42 Profiel overbehandelde patiënten Target < 58 mmol/mol (n=23) Target < 64 mmol/mol (n= 41) Age (yrs, median) Diabetes duration (med) HbA1c (mmol/mol) Metformin 78.3% 82.9% Sulfonylureas 87.0% 70.7% Insulin 8.7% 31.7% Frailty index > % 51.2% Hypoglycemia 17.4% 22.0% Fall incidents recorded 17.4% 29.3%

43 Conclusies - 1 Helft patiënten 70 jr heeft HbA1c streefwaarde >53 Patiënten met streefwaarde > 53 hebben: - meer complicaties en comorbiditeit en - zijn vaker kwetsbaar Overbehandeling: 20% van alle patiënten > 70 jaar 40% van patiënten met HbA1c target >53

44 Conclusies - 2 Overbehandelde patiënten: Meestal kwetsbaar Velen ervaren hypo s Meesten gebruikten 5 medicijnen

45 Wie heb je voor je?

46 Laaggeletterdheid Laaggeletterdheid: Komt veel voor: 1 op de 9 mensen (16-65 jaar) 2/3 autochtoon Vaker bij laagopgeleiden en ouderen Smoesjes Maar ook: Lage gezondheidsvaardigheden (29%!)

47 Laaggeletterdheid Gevolgen voor gezondheid: Vaker en eerder chronische aandoening Moeite leefstijl veranderingen Onjuist medicatie gebruik Lagere levensverwachting Twee tips: 1. Teach back 2. Diabetes handboek Pharos

48 Een casus Mevrouw L-D: Dame 92 jaar Sinds 2003 bekend met T2DM Tweemaal daags insulatard 8 EH 30 EH HbA1c 48 MDRD 51 RR 114/67 Bmi 34

49 Casus A Wat zou je aanvullend nog willen weten?

50 Aanvullende vragen: Casus A Sociaal? Woonomstandigheden? Vitaal of kwetsbaar? Comorbiditeit? Medicatie? Wat wil ze zelf? Zelfcontroles?

51 Casus A Aanvullende informatie: Loopt moeilijker, meer aangewezen op rolstoel Soms (last van) hypo s; ervaart ze niet altijd goed Soms wat duizelig bij opstaan

52 Casus A Comorbiditeit: COPD Gold 2 Jicht Cataract Lichte depressie Subklinische hypothyreoidie Pijn bewegingsapparaat Verminderde nierfunctie

53 Casus A Medicatie: Gliclazide 80 mg 1 dd1 Metformine 850 mg 2 dd 1 Acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd 1 Prednisolon 5 mg 1 dd 1 Furosemide 40 mg 1 dd1 Lisinopril 2.5 mg 1 dd 1 Metoprolol retard 50 mg 1 dd 1 Seretide Allopurinol 100 mg 1 dd 2 Kalcipos-d kauwtablet 1 dd 1 Omeprazol 20 mg 1 dd 1 Alendraninezuur 70 mg 1 x per week 1 Pravastatine 40 mg 1 dd 1

54 Wat zou je willen doen? Casus A

55 Wie heb je voor je?

56 Bronstrom and Carlberg BMJ

57 Hypertensie bij diabetes Bronstrom and Carlberg BMJ

58 Observationele data:

59 Kwetsbare ouderen Streefwaarde systolisch < 160 mm Hg Bij voorkeur niet onder de mm Hg Ook diastolisch niet te laag i.v.m. flow nieren (cognitie/ nieren/ vallen) Referenties: Protocol Hoogbejaarden en Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes Verenso, NHG standaard diabetes mellitus

60 Nòg een casus De heer B: 78 jaar T2DM sinds 1989 Basaal-bolus schema MDRD RR 120/65 Bmi 26 HbA1c 47

61 Casus B Wat zou je aanvullend nog willen weten?

62 Casus B Comorbiditeit: Hartinfarct (3x) en bypasses Psoriasis Hartfalen Amputatie been Minor stroke Gonarthrose Cataract

63 Casus B Medicatie: Levemir en novorapid Acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd1 Amlodipine 5 mg 1 dd 1 Metoprolol 50 mg 2 dd 1 Valsartan/ hct 160/ dd 1 Mirtazapine 15 mg 1-2 dd1 Oxazepam 10 mg zn 1 dd 1 Temazepam 10 mg 1 dd 1 Pantoprazol 20 mg 1 dd 1 Simvastatine 40 mg 1 dd 1 Glucagon zo nodig Nitrolinguaal spray zn

64 Wat zou je willen doen? Casus B

65 Vergoedingen DPP4: indien behandeling met combinatie van metformine en SU niet mogelijk is, géén insuline gebruik, en als combi met metformine en/ of SU GLP1: T2DM BMI > 35, en onvoldoende regulatie met combinatie metformine en SU, in maximale dosis, geen insuline T2DM BMI > 30 als bolus aan basaal insuline toegevoegd SGLT2: indien combinatie metformine/ SU niet verdragen wordt door contra-indicatie of intolerantie, dan als combinatie met metformine en/ of SU

66 Combinaties orale middelen Combinaties van orale middelen: TZD samen met metformine en SU DPP4 mag samen met metformine en SU SGLT2 mag samen met metformine en SU

67 Combinaties met insuline Insuline en orale bloedglucose verlagende middelen: TZD- DPP4- SGLT2 worden niet vergoed in combinatie met insuline. Kans op hartfalen wordt vergroot door combinatie insuline en pioglitazon (TZD) Eenmaal daags insuline: - continueer metformine (zelfs meerwaarde) - SU kan je door gebruiken - TZD- DPP4 SGLT2 staken. Meerdaags insuline: alleen metformine continueren