Cardiovasculair Risicomanagement bij DM2

Transcriptie

1 Cardiovasculair Risicomanagement bij DM2 Guy Rutten Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde DiHAG Sterrencursus 2009

2 Relevantie Van de mensen met DM 2 sterft 50-70% aan een cardiovasculaire aandoening Mensen met DM 2 hebben 2 4 x zoveel kans op een cardiovasculaire aandoening

3 DM 2 en CV-risico (2) MI-groep: 3x zo hoog overlijdensrisico aan CV-dood dan mensen met DM2 MI-groep: ook hoger risico op heropname voor MI Risico steeg met de leeftijd Geen verschil man / vrouw Dus niet. Evans J. BMJ 2002;324:939-42

4 UK Prospective Diabetes Study Does an intensive glucose control policy reduce the risk of complications of diabetes?

5 HbA 1c 9 cross-sectional, median values HbA 1c (%) 8 7 Conventional Intensive % upper limit of normal range Years from randomisation

6 Any Diabetes Related Endpoint (cumulative ) % of patients with an event 60% 40% 20% 0% Conventional (1138) Intensive (2729) p=0.029 Risk reduction 12% (95% CI: 1% to 21%) 1401 of 3867 patients (36%) Years from randomisation

7 Hyperglycaemie en complicaties % Incidence/1000 patient-years <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-< Macrovascular disease Microvascular disease Updated HbA 1C (%) UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

8 Aggregate Clinical Endpoints RR Any diabetes related endpoint0.88 Diabetes related deaths 0.90 All cause mortality 0.94 p Relative Risk & 95% CI Myocardial infarction Stroke Microvascular Favours intensive Favours conventional

9 UK Prospective Diabetes Study Does metformin in overweight diabetic patients have any advantages or disadvantages?

10 Any diabetes related endpoint, overweight patients Proportion of patients with events Conventional (411) Intensive (951) Metformin (342) M v C p= M v I p= Years from randomisation

11 Metformine bij patiënten met BMI > 27 Vergeleken met ' conventional policy' 32% risicoreductie in 'any diabetes-related endpoint' 42% risicoreductie in met diabetes samenhangende dood 36% risicoreductie in 'all cause mortality' 39% risicoreductie in myocardinfarct

12 Post-Trial Monitoring: Patients 1997 # in survivor cohort # with final year data 2,118 Sulfonylurea/Insulin Clinic Questionnaire 1,010 Sulfonylurea/Insulin P 880 Conventional Clinic Questionnaire 379 Conventional P 279 Metformin Clinic Questionnaire 136 Metformin Mean age 62±8 years Mortality 44% (1,852) Lost-to-follow-up 3.5% (146)

13 Post-Trial Changes in HbA 1c UKPDS results presented Mean (95%CI)

14 Microvascular Disease Hazard Ratio (photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI)

15 Myocardial Infarction Hazard Ratio (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI)

16 All-cause Mortality Hazard Ratio Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI)

17 'Legacy Effect' van eerdere Glucoseverlaging After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: Microvascular disease RRR: 25% 24% P: Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: All-cause mortality RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

18 ACCORD Studie

19 HbA1c verschil tussen groepen

20 ACCORD Resultaten

21 ACCORD vervolganalyses, ADA 2009 Hypotheses m.b.t. verhoogde mortaliteit: hypo's, gewichtstoename, combinatie medicamenten, te snelle daling HbA1c Ieder % HbA1c stijging leidde tot 20% meer risico op dood (UKPDS 14%, HOPE 12%), maar verschillend verband in intensieve en controlegroep, oversterfte in groep HbA1c> 7% Snelle daling leidde in intensieve groep juist tot minder doden Hypo's inderdaad geassocieerd met mortaliteit, maar risico op sterfte na hypo grootst in zeer slecht ingestelde groep

22

23 Veteran s Affairs Diabetes Trial 1791 patiënten 97% mannen van ± 60 jaar bij start van studie 40% cardiovasculaire voorgeschiedenis Bij start: HbA1c 9.4% Gemiddelde follow-up 6.25 jaar Intensief : Streven naar HbA1c < 7% Standaard: streven naar HbA1c 8-9% Eerst alle ander risicofactoren optimaal!

24 HbA1c% en therapie Intensieve groep Gemiddeld HbA1c 6.9% Op einde 90% insuline Rosiglitazon: 85% eerste jaar, 72% jaar 3 Metformine: 75% eerste jaar, 60% jaar 5 Standaard groep Gemiddeld HbA1c 8.4% Op einde 74% insuline Rosiglitazon: 78% eerste jaar, 62% jaar 3 Metformine: 71% eerste jaar, 55% jaar

25 VADT Primair eindpunt Combinatie van MI CVA Cardiovasculaire dood Ernstig hartfalen Coronaire / perifere Bypass-chirurgie Amputaties

26 Resultaat VADT NEJM 2009;129-39

27 Conclusies 1. Hyperglykemie behandelen heeft niet alleen effect op microvasculaire complicaties, maar ook op sterfte en op macrovasculaire complicaties 2. Het effect van het behandelen van hyperglykemie treedt pas na meerdere jaren op 3. Meteen na de diagnose moet in zo kort mogelijke tijd naar een HbA1c < 7% worden gestreefd 4. Het effect van een goede behandeling in het begin ijlt 10 jaar na. 5. Individualisering is vereist

28 Stappenplan Medicatie Factoren om rekening mee te houden 1. Potentie om HbA1c te verlagen 2. Veiligheid 3. Bijwerkingen 4. Gebruiksgemak 5. Kosten 6. Effect op lange termijn 7. Niet-glykemische effecten

29 Deel 2 Hypertensie

30 Hypertensie en sterfte aan CVA

31 Meta-analyse Verschil van 20 mm Hg bij SBD komt overeen met risico van 10 mm Hg bij DBD Verschil van 2 mm SBD geeft 10% minder fatale CVA s op middelbare leeftijd Vasculaire mortaliteit door CVA 50% lager bij bloeddruk van 120 mm Hg dan bij 140 mm Hg Lancet 2002;360:

32 UK Prospective Diabetes Study Blood Pressure Control Study

33 Mean Blood Pressure baseline mean over 9 years Less tight control 160 / / 87 Tight control 161 / / 82 difference 1 / 0 10 / 5 p n.s. < ACE inhibitor 159 / / 83 Beta blocker 159 / / 81 difference 0 / 0 1 / 1 p n.s. n.s. / p=0.02

34 Any diabetes-related endpoints 50% Less tight blood pressure control (390) % of patients with events 40% 30% 20% 10% Tight blood pressure control (758) risk reduction 24% p= % Years from randomisation

35 No Legacy Effect of Earlier BP Control After median 8.0 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 24% 7% P: Microvascular disease RRR: 37% 16% P: Myocardial infarction RRR: 21% 10% P: All-cause mortality RRR: 18% 11% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

36 No Legacy Effect of Earlier BP Control After median 8.0 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 24% 7% P: Microvascular disease RRR: 37% 16% P: Myocardial infarction RRR: 21% 10% P: All-cause mortality RRR: 18% 11% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

37 Enkele andere hypertensie-trials 1.HOT 2.HOPE 3.ALLHAT

38 HOT Studie mensen met DM 2 80mm Hg versus 90 mm Hg 78% felodipine, 41% ACE, 28% ß-blokker, 23 % diureticum Gecombineerd eindpunt: MI, CVA en cardiovasculaire dood 50% Conclusie: hoe lager, hoe beter Lancet 1998;351:

39 HOPE mensen met DM 2 Placebo versus ramipril 5 10 mg; Follow-up 4,5 jr Gecombineerd eindpunt: MI, CVA, cardiovasculaire dood: - 25% Nefropathie: - 24% Effect onafhankelijk van bloeddrukdaling Lancet 2000;355:253-9

40 ALLHAT Antihypertensive Trial Design Randomized, double-blind, multi-center clinical trial Determine whether occurrence of fatal CHD or nonfatal MI is lower for high-risk hypertensive patients treated with newer agents (CCB, ACEI, alpha-blocker) compared with a diuretic 42,418 high-risk hypertensive patients 55 years About 36% people with DM2 in all groups

41 Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment Group Cumulative CHD Event Rate Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril Years to CHD Event Number at Risk: Chlorthalidone 15,255 14,477 13,820 13,102 11,362 6,340 2, Amlodipine 9,048 8,576 8,218 7,843 6,824 3,870 1, Lisinopril 9,054 8,535 8,123 7,711 6,662 3,832 1,

42 ALLHAT Overall Conclusions Because of the superiority of thiazide-type diuretics in preventing one or more major forms of CVD and their lower cost, they should be the drugs of choice for first-step antihypertensive drug therapy. JAMA 2002;288:

43 Deel 3 Dislipidemie

44 Cholesterolverlaging Relatieve risicodaling op cardiovasculaire pathologie per mmol LDL-daling (14 RCTs, mensen) Lancet 2008;371:117-25

45 Relatieve risicodaling per mmol LDL-daling bij mensen met DM2 13% op vasculaire mortaliteit 21% op combinatie MI, coronaire dood, CVA, CABG 22% op MI 22% op coronaire dood 25% op CABG 21% op CVA Na 5 jaar 1000 mensen behandelen met statine: 42 minder 'major vascular events' Interpretation: 'Statin therapy should be considered for all diabetic individuals who are at sufficiently high risk of vascular events' Lancet 2008;371:117-25

46 Deel 4 Multifactorieel

47

48 Steno 2 Studie 160 patienten met DM2 en persisterende microalbuminurie Intensief of conventioneel behandelen Gemiddelde behandelduur 7.8 jaar. Patienten vervolgens 'observationeel' gevolgd, gemiddeld 5.5 jaar. Primaire eindpunt na 13.3 jaar follow-up: tijd tot dood door elke oorzaak.

49 Patiënten die streefdoel halen NEJM 2008;358:580-91

50 Cardiovasculaire morbiditeit

51 Tijd tot dood door welke oorzaak ook

52 ADDITION Studie Screening Niet DM patiënten jaar 79 huisartspraktijken SHL-regio, ZW Nederland mensen uitgenodigd Intensieve behandeling

53 Streefwaarden HbA 1c % Bloeddruk < 135/85 mm Hg ACE remmer bij bloeddruk > 120/80 mm Hg Totaal cholesterol < 3.5 mmol/l Iedereen aspirine

54 ADDITION-NL, Verschil na 1 jaar Janssen P et al, Br J Gen Pract 2009;43-8 Gewone zorg Intensieve behandeling Verschil P waarde n BMI (kg/m 2 ) ± ± Systolische Bloeddruk (mmhg) - 19 ± ± Diastolische Bloeddruk - 7 ± ± FBG (mmol/l) ± ± HbA 1c (%) ± ± Cholesterol (mmol/l) ± ± LDL-cholesterol (mmol/l) ± ±

55 Samengevat Intensieve behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij mensen met DM2 Spaart levens Spaart veel ellende Moet meteen na de diagnose starten