Samenvatting van de standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 voor de praktijk Samenvatting van de standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap M.Bouma, G.E.H.M.Rutten, W.J.C.de Grauw, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl en De NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 geeft richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassenen met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk. Het doel van de behandeling is het voorkómen en behandelen van klachten en complicaties als hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie. De huisarts geeft de patiënt educatie en leefstijladviezen en herhaalt deze regelmatig. Daarnaast streven huisarts en patiënt naar een goede glykemische instelling. Het gebruik van metformine is nu de eerste stap in de medicamenteuze behandeling voor alle patiënten en wordt ook na toevoeging van een sulfonylureumderivaat of na instelling op insuline gecontinueerd. Dit is een wijziging in de richtlijn ten opzichte van de vorige versie van de standaard. Voor toepassing van thiazolidinedionen is in beperkte mate plaats. Ter verlaging van het cardiovasculaire risico wordt geadviseerd te streven naar een systolische bloeddruk < 140 mmhg. Ook wordt geadviseerd elke patiënt een statine voor te schrijven, maar niet als hij tot een subgroep behoort bij wie de indicatie minder strikt is en ook niet als de patiënt hiervan afziet. In de standaard wordt meer aandacht dan voorheen geschonken aan preventie van nefropathie. Het advies is bij elke patiënt jaarlijks de creatinineklaring te berekenen. Ook wordt geadviseerd om bij alle patiënten met een levensverwachting van 10 jaar of meer na te gaan of er relevante albuminurie bestaat. Bij microalbuminurie krijgt de patiënt een angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmer voorgeschreven, ook als de bloeddruk niet verhoogd is. Ook het opsporen van patiënten met een hoog risico op een diabetisch ulcus krijgt meer aandacht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: In maart 2006 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de tweede herziening van de standaard Diabetes mellitus type 2. 1 Het doel van de behandeling is het voorkómen en behandelen van klachten en complicaties als (toename van) hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie. De huisarts geeft de patiënt educatie en leefstijladviezen (niet roken, goede voeding, gewichtsbeheersing, voldoende beweging) en herhaalt deze regelmatig. Daarnaast streven huisarts en patiënt naar een goede glykemische instelling (geglycosyleerde hemoglobine (HbA 1c ) < 7%). De hierbij afgedrukte samenvattingskaart geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1 en 2). De herziene versie lijkt qua inhoud en opbouw op de eerste herziening van de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2, die in 1999 verscheen. 2 In dit artikel bespreken wij de belangrijkste discussiepunten die aan de orde zijn gekomen in de werkgroep die de standaard opstelde. Voor de Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.dr.M.Bouma, hr.prof.dr.g.e.h.m.rutten (tevens: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht), hr.dr.w.j.c.de Grauw (tevens: Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Nijmegen), hr.dr.tj.wiersma en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: mw.dr.m.bouma (m.bouma@nhg-nl.org). volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 glykemische instelling Metformine: eerste keus. In de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 uit 1999 werd aangeraden om bij patiënten met een body mass index (BMI) B 27 kg/m 2 te beginnen met een sulfonylureumderivaat, en bij patiënten met een BMI > 27 kg/m 2 met metformine. Deze indeling sloot aan bij de onderzoeksopzet en uitkomsten van de United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS). 3 Bij de tweede herziening van de standaard heeft de werkgroep omwille van eenvoud in het beleid besloten metformine bij alle patiënten het middel van eerste keus te maken. Argumenten hiervoor zijn dat van metformine een verlaging van de sterfte en van macrovasculaire en diabetesgerelateerde uitkomstmaten is aangetoond, 3 dat bij monotherapie en maximale dosering van metformine, sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen de afname van HbA 1c ongeveer even groot is, 4 en dat bij een BMI B 27 kg/m 2 een effect op macrovasculaire uitkomstmaten ook van de andere middelen niet overtuigend is aangetoond. Thiazolidinedionen: beperkte indicatie. In oktober 2005 werden de resultaten van de PROactive study gepubliceerd. 5 In Ned Tijdschr Geneeskd oktober;150(41) 2251

2 figuur 1. Samenvatting van de standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2) Ned Tijdschr Geneeskd oktober;150(41)

3 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd oktober;150(41) 2253

4 dit onderzoek werd het effect van pioglitazon bestudeerd op sterfte en morbiditeit bij ruim 5000 patiënten met diabetes type 2 en overgewicht (BMI: gemiddeld 31 kg/m 2 ) en met een hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis. De followupduur was gemiddeld 35 maanden. Op het moment dat het onderzoek werd gestaakt, was de primaire gecombineerde uitkomstmaat (sterfte, niet-fataal myocardinfarct, beroerte, acuut coronair syndroom, noodzaak voor arteriële interventie en amputatie boven de enkel) bereikt bij 514 patiënten (20%) in de pioglitazongroep en 572 patiënten (22%) in de placebogroep. Dit verschil was statistisch niet significant (relatief risico (RR): 0,90; 95%-BI: 0,80-1,02). De als secundair gedefinieerde samengestelde uitkomstmaat (sterfte, niet-fataal myocardinfarct en beroerte) trad op bij 301 patiënten in de pioglitazongroep (12%) en 358 in de placebogroep (14%). Dit verschil was statistisch significant (RR: 0,84; 95%-BI: 0,72-0,98). Bijwerkingen werden frequent gerapporteerd: oedeem zonder hartfalen trad op bij 21% van de patiënten in de pioglitazongroep en bij 13% in de placebogroep, en hartfalen bij respectievelijk 11 en 8%. Er was geen statistisch significant verschil in sterfte door hartfalen tussen de pioglitazonen de placebogroep. Een zwak punt in het onderzoek is dat de criteria voor de diagnose hartfalen tevoren niet strikt waren vastgelegd. Een groot aantal patiënten werd op het moment van inclusie in de trial onderbehandeld volgens de huidige richtlijnen (57% kreeg metformine, 43% een statine). Waren de patiënten wél volgens de richtlijnen behandeld, dan was het effect op de primaire en secundaire uitkomstmaat wellicht geringer geweest. De werkgroep concludeerde dat er nu voor zowel metformine als pioglitazon bewijs is voor een gunstig effect op harde uitkomstmaten bij diabetespatiënten met overgewicht en een hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een hartvaatziekte in de voorgeschiedenis. Vanwege de grote kans op hartfalen moet pioglitazon echter niet worden voorgeschreven aan patiënten met een hoge apriorikans op het krijgen daarvan, bijvoorbeeld vanwege een groot myocardinfarct in de voorgeschiedenis. De werkgroep besloot voorlopig alleen pioglitazon op te nemen in het stappenplan, omdat van rosiglitazon geen onderzoeken beschikbaar zijn naar effecten op harde uitkomstmaten, zodat vooralsnog geen zekerheid bestaat over een mogelijk groepseffect. Het bovenstaande leidde tot het volgende beleid: bij onvoldoende regulatie van de bloedglucosespiegel met metforminebehandeling wordt een sulfonylureumderivaat toegevoegd, behalve bij patiënten met een BMI C 27 kg/m 2 en met hart- en vaatziekten, maar zonder (een verhoogd risico op) hartfalen bij hen wordt geen sulfonylureumderivaat, maar pioglitazon toegevoegd (zie figuur 1). Insuline. Insuline is de laatste stap in de behandeling van hyperglykemie als met een maximaal haalbare dosering orale middelen geen goede glykemische regulering bereikt wordt. De standaard uit 1999 sprak nog geen duidelijke voorkeur uit voor een bepaald insulineschema of voor het wel of niet handhaven van (een deel van) de orale medicatie. Inmiddels is er voldoende bewijs dat er een beter effect op het aantal hypoglykemieën, de toename van het lichaamsgewicht en de insulinebehoefte wordt verkregen wanneer insuline 1 maal daags (in de avond) wordt toegevoegd aan de orale bloedglucoseverlagende medicatie (uitgezonderd thiazolidinedionen, waarvan het gebruik wel wordt gestaakt), dan wanneer insuline 2 maal daags wordt geïnjecteerd en er wordt gestopt met de tabletten. Daarom wordt bij insulinebehandeling begonnen met de toevoeging van een avonddosering middellangwerkende isofane insuline (NPH-insuline) aan de bestaande behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen, hetgeen eenvoudig en veilig in de eerste lijn kan worden toegepast. cardiovasculair risicomanagement Bloeddruk. De tweede herziening van de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 liep grotendeels parallel aan de formulering van de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. 6 Hierbij is gestreefd naar gelijkluidende richtlijnen over cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met diabetes mellitus. De diabeteswerkgroep zette aanvankelijk vraagtekens bij het laten vervallen van de diastolische bloeddrukwaarde als parameter voor het evalueren van de behandeling in de standaard Cardiovasculair risicomanagement. Uit (niet-gepubliceerd) onderzoek in eigen databestanden van enkele werkgroepleden bleek echter dat een systolische waarde van 140 mmhg of lager slechts bij 1 tot 2% van de patiënten gepaard ging met een diastolische waarde boven de 90 mmhg. Vanwege dit lage percentage vond de werkgroep behandeling van de bloeddruk op geleide van uitsluitend de systolische waarde aanvaardbaar. Statinen. De indicatie voor het gebruik van een statine bij patiënten met diabetes als primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen was in de standaard uit 1999 gebaseerd op het individuele absolute 10-jaarsrisico van een patiënt, zoals dat was af te lezen in de risicotabellen. 2 Het beleid in de NHG-standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2 is eenvoudig: ten gevolge van de keus voor de Systematic coronary risk evaluation (SCORE)-risicofunctie zijn er geen aparte risicotabellen voor mensen met diabetes en elke diabetespatiënt krijgt een statine voorgeschreven, tenzij de patiënt tot een subgroep behoort bij wie de indicatie minder strikt is of de patiënt ervan afziet. 1 6 Deze eenvoud komt de implementatie van de aanbevelingen hopelijk ten goede Ned Tijdschr Geneeskd oktober;150(41)

5 nierfunctie In de nieuwe standaard ligt meer nadruk op bescherming van de nierfunctie bij patiënten met diabetes. De standaard adviseert jaarlijks de creatinineklaring te berekenen bij alle patiënten met diabetes en om bij een creatinineklaring < 60 ml/min te overwegen eenmalig een nefroloog of internist met nefrologische belangstelling te consulteren over eventuele aanvullende behandelingsmogelijkheden en/of aanpassing van de medicatie. Te denken valt aan behandeling van een eventueel aanwezige anemie, mogelijke problemen in de bothuishouding en stringentere behandeling van de bloeddruk, waarbij de streefwaarde om verder nierfunctieverlies te voorkómen onder de 130/80 mmhg zou komen te liggen. Bij patiënten die naast een verminderde creatinineklaring tevens macroalbuminurie hebben, is het belang van consultatie van een internist of nefroloog nog groter. Bij een creatinineklaring < 30 ml/min verwijst de huisarts de patiënt naar een nefroloog of internist met nefrologische belangstelling. Verder adviseert de standaard om bij alle patiënten met een levensverwachting van minimaal 10 jaar jaarlijks de albumine-creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine te bepalen. Bij patiënten met hypertensie en microalbuminurie wordt vanwege het nierbeschermende effect begonnen met een angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmer, 7 of, als die niet wordt verdragen, met een angiotensine-ii-antagonist. Bij onvoldoende effect wordt een thiazidediureticum in een lage dosering toegevoegd. Patiënten met hypertensie zonder microalbuminurie starten met een thiazidediureticum in een lage dosering vanwege de gunstige effecten van dit middel in het ALLHATonderzoek. 8 In dit onderzoek bij patiënten van 55 jaar en ouder met hypertensie en tenminste één andere cardiovasculaire risicofactor werden de effecten van behandeling met chloortalidon vergeleken met die met amlodipine of lisinopril. Na een follow-upduur van gemiddeld 4,9 jaar verschilden de bloeddrukverlagende effecten van de 3 middelen slechts weinig van elkaar. De resultaten in de groep mensen met diabetes (36%) van de hele onderzoeksgroep waren vergelijkbaar met die in de totale groep. Thiazidediuretica waren op tenminste één cardiovasculaire uitkomstmaat beter dan de andere middelen. Als het effect op de bloeddruk onvoldoende is, wordt een ACE-remmer toegevoegd of, als die niet wordt verdragen, een angiotensine-iiantagonist. Ook aan type 2-diabetespatiënten met microalbuminurie en een levensverwachting van minimaal 10 jaar die een normale bloeddruk hebben, wordt een ACE-remmer voorgeschreven. diabetische voet Meer nog dan in de vorige standaard krijgt de huisarts het advies om systematisch neuropathie, perifere angiopathie en standsafwijkingen en drukplekken van de voet op te sporen. Zodoende kunnen mensen met een hoog risico op een diabetisch voetulcus tamelijk eenvoudig worden opgespoord en zo nodig naar een podotherapeut of voetenteam worden verwezen. De standaard geeft ook voor het behandelen van een diabetisch ulcus concrete richtlijnen. 1 belangenverstrengeling Deze standaard is de eerste waaraan een paragraaf over belangenverstrengeling is toegevoegd. Het NHG sluit met dit beleid aan bij andere richtlijnorganisaties en bij wetenschappelijke tijdschriften als Huisarts en Wetenschap en ook dit tijdschrift. Reden om dit te doen is dat belangenverstrengeling niet altijd te vermijden is. Als consequentie hiervan heeft het NHG belangenverstrengeling geaccepteerd als een gegeven, waarover wel zo groot mogelijke openheid moet bestaan. Belangenconflict: van de werkgroep vervulden in de periode 2001 tot en met 2005 de volgende leden betaalde adviseurschappen voor farmaceutische bedrijven die zich bewegen op het gebied van diabetesmedicatie, of ontvingen een sprekersvergoeding of niet-geoormerkte financiering: Heine (Novartis, GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi-Aventis, MSD, Takeda, Yamanouchi), Nijpels (GlaxoSmithKline, Beecham, Aventis, NovoNordisk), Rutten (Pfizer, Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Glaxo- SmithKline, Lifescan, MSD, Servier, Lilly), Van Ballegooie (Sanofi-Aventis); de volgende leden ontvingen subsidies voor onafhankelijk onderzoek: De Grauw (Novo Nordisk) en Goudswaard (Novo Nordisk). Door de leden Bouma, Uitewaal, Van der Does en Verduijn werd geen belangenverstrengeling gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 8 mei 2006 naschrift In deze NHG-standaard wordt verwezen naar de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. 6 Deze laatste is inmiddels op onderdelen gewijzigd en in juli 2006 op de NHG-website gepubliceerd (zie artsennet.nl voor versie 1.2). Voortaan is behandeling met een cholesterolsyntheseremmer van mensen met diabetes mellitus 2 alleen geïndiceerd als het LDL-cholesterolniveau tenminste 2,5 mmol/l bedraagt. De volledige tekst met aanbevelingen ten aanzien van het cholesterol luidt: Bij patiënten met diabetes mellitus 2 en een LDL > 2,5 mmol/l (of totaal triglyceride > 4,5 mmol/l als het LDL door een hoog triglyceridegehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling (HbA 1c < 7%) kan worden overwogen een hogere behandelgrens te hanteren of de behandeling, in overleg met de patiënt, uit te stellen tot latere leeftijd. Bij patiënten met diabetes mellitus 2 en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte meta bole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familie anamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Ned Tijdschr Geneeskd oktober;150(41) 2255

6 Literatuur 1 Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Does FEE van der, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening). Huisarts Wet. 2006;49: Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet. 1999;42: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA. 2002;287: Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PRO spective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events): a ran domised controlled trial. PROactive investigators. Lancet. 2005; 366: Wiersma Tj, Goudswaard AN, redacteuren. NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Strippoli GF, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ. 2004;329: ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: Abstract Summary of the practice guideline Diabetes mellitus type 2 (second revision) from the Dutch College of General Practitioners The practice guideline Diabetes mellitus type 2 (second revision) addresses the diagnosis, treatment and management of adults with diabetes mellitus type 2 in general practice. The aim of management is the prevention and treatment of diabetesrelated symptoms and complications such as cardiovascular disease, nephro-, retino- and neuropathy. The general practitioner gives the patient education and lifestyle advice and repeats this regularly. In addition, the general practitioner and the patient strive to achieve good glycaemic control. The agent of first choice in the medicinal treatment of all type 2 diabetic patients is metformin. This is continued even after the addition of a sulphonylurea derivative or insulin. This represents a change compared to the previous version of the practice guideline. The indications for thiazolidinediones are limited. To reduce the cardiovascular risk, it is advised to aim at a systolic blood pressure below 140 mmhg. It is also recommended that each patient be prescribed a statin, unless the patient belongs to a subgroup in which the indication for cholesterol lowering therapy is weak or the patient refuses it. Compared to the former guideline, more emphasis is placed on the prevention of nephropathy. The general practitioner is advised to calculate the creatinine clearance yearly and to test for relevant albuminuria in each patient with a life expectancy of 10 years or more. If microalbuminuria is present, the patient is prescribed an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, even if the blood pressure is not elevated. The detection of patients with a high risk of diabetic ulcer is also given more emphasis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;150(41)