Aanpak van CVA. Robin Lemmens

Transcriptie

1 Aanpak van CVA Robin Lemmens

2 Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u Volgende stap? 1. Huisarts laten komen bellen 3. Zoon laten rijden naar spoedgevallen

3 Harraf, BMJ 2002; Kwan, Age and Ageing 2004

4 Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u Op spoedgevallen om 19u45 NIHSS is 16 CT schedel om 19u55 toont geen herseninfarct

5 Vraag Hoe zou u deze 85 jarige patiënt behandelen? 1. IV tpa 2. Aspirine 3. IV heparine

6 Trombolyse NINDS, NEJM 1995

7

8 Geen tijd te verliezen Emberson Lancet Neurol 2014; Lees Lancet 2010; Donnan G, Nat Rev Neurol 2011

9 Effect op mrs 0-1 en tijd Emberson, Lancet Neurol 2014

10 Geen effect van leeftijd of ernst Emberson, ISC 2014

11 Te verwachten effecten van behandeling herseninfarct Behandeling NNT Hoeveel minder handicap per 1000 behandelde patienten In België n=20000 Aspirine (100%) Trombolyse (20%) Stroke unit opname (100%) Heparine - - -

12 Intra-arteriële behandeling Bewezen behandeling voor CVA tgv occlusie van grote bloedvaten

13 Intra-arteriële behandeling

14 Intra-arteriële behandeling

15 Intra-arteriële behandeling

16 Acute behandeling

17 Acute behandeling Herstellen van bloedvoorziening dmv mechanische thrombectomie Tot 2017: Begin van interventionele behandeling moet gebeuren binnen de 6 uur na het begin van de symptomen Hoe eerder, hoe beter!

18 Reperfusion Tijd

19 Variatie in progressie Wheeler Int J Stroke 2015

20 Case: vrouw 67 jaar VKF Onset 0:30 linkszijdige verlamming Opname 07:48 NIHSS: 12

21 Case: vrouw 67 jaar VKF Onset 0:30 linkszijdige verlamming Opname 07:48 NIHSS: 12

22 Thrombectomie?

23 Case: vrouw 67 jaar Reperfusie succesvol NIHSS na 24h: 4

24 DAWN: klinsische symptomen en core Nogueira NEJM 2017

25 DEFUSE 3 Albers IJS 2017

26 DEFUSE 3 Albers NEJM 2018

27 Casus 81 jarige man Risicofactoren: Hypertensie, diabetes Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis om 19u De patiënt heeft een beperkte handicap na acute behandeling en kan na enkele dagen naar huis

28 Stroke etiologie Hart Lancet Neurol 2014

29 Technische onderzoeken LDL 105 mg/dl, totaal cholesterol HbA1C 5,8%, Nuchtere glycemie 95 mg/dl BD 150/90 mmhg Duplex halsvaten: 20-50% stenose ACI links VKF werd niet ontdekt op monitor, holter en EKG

30 Vraag: Is VKF voldoende uitgesloten? 1. Ja 2. Nee, holter te herhalen 3. Nee, lange termijn recorder is te verkiezen

31 Resultaten: CRYSTAL AF studie

32 CRYSTAL AF: Na 36 maanden

33 VKF: NOAC meta-analysis Stroke or systemic embolism Ruff et al. Lancet 2013

34 Meta-analysis Efficacy and Safety Ruff et al. Lancet 2013

35 Meta-analysis Major bleeding Ruff et al. Lancet 2013

36 Effects of NOACs vs warfarin on stroke or systemic embolism in patients with AF and previous stroke or TIA Study or subgroup NOACs Warfarin Peto odds ratio Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI) ARISTOTLE % 0.76 ( ) RE-LY % 0.84 ( ) RE-LY % 0.75 ( ) ROCKET AF % 0.94 ( ) Total (95% CI) % 0.85 ( ) Total events ARISTOTLE RE-LY 110 RE-LY 150 ROCKET AF Total Ntaios G et al. Stroke 2012;42:

37 Effects of NOACs vs warfarin on ischemic stroke in patients with AF and previous stroke or TIA Ntaios G et al. Stroke 2012;42: Heterogeneity: 2 =7.07, df=3 (P=0.07); I 2 =58% Test for overall effect: Z=4.79 (P< ) Ntaios G et al. Stroke 2012;42:

38 Effects of NOACs vs warfarin on haemorrhagic stroke in patients with AF and previous stroke or TIA Study or subgroup NOACs Warfarin Peto odds ratio Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI) ARISTOTLE % 0.42 ( ) RE-LY % 0.20 ( ) RE-LY % 0.31 ( ) ROCKET AF % 0.73 ( ) Total (95% CI) % 0.44 ( ) Total events ARISTOTLE RE-LY 110 RE-LY 150 ROCKET AF Total Ntaios G et al. Stroke 2012;42:

39 Effects of NOACs versus warfarin on major bleeding in patients with AF and previous stroke or TIA Study or subgroup NOACs Warfarin Peto odds ratio Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI) ARISTOTLE % 0.75 ( ) RE-LY % 0.65 ( ) RE-LY % 1.02 ( ) ROCKET AF % 0.96 ( ) Total (95% CI) ( ) Total events ARISTOTLE RE-LY 110 RE-LY 150 ROCKET AF Total Ntaios G et al. Stroke 2012;42:

40 Carotis ingreep Waarom? Wie? Wanneer? Hoe?

41 Nascet Barnett 1998 NEJM

42 Graad van stenose Rothwell Lancet 2003

43 Leeftijd Rothwell Lancet 2004

44 Tijd na aanmelding Rothwell Lancet 2004

45 Stenting: EVA 3S Mas NEJM 2006

46 CREST Stroke, MI, Dood 4 jaar Brott NEJM 2010

47 Leeftijd interactie

48 Carotischirurgie of stenting? In de meeste patiënten kunnen beide ingrepen technisch uitgevoerd worden Uitzonderlijk is stenting de eerste keuze: short neck, radiofibrose CEA blijft eerste keuze In België geen terugbetaling

49 PFO en CVA

50 PFO: Incidenteel vs pathogeen Alsheikh-Ali Stroke 2009

51 Farb NEJM 2017

52 RESPECT Carroll NEJM 2013

53 RESPECT 10 jaar follow up Saver NEJM 2017

54 RESPECT conclusies NNT van 42 om 1 CVA te voorkomen gedurende een periode van 5 jaar Geen verschil in voorkomen van VKF Groter effect in patiënten met een ASA of grote shunt Groter effect wanneer vergeleken met patiënten die gerandomiseerd werden naar antiplaatjestherapie

55 Gore REDUCE Sondergaard NEJM 2017

56 GORE REDUCE conclusies NNT van 28 om 1 CVA te voorkomen gedurende een periode van 2 jaar Meer voorkomen van VKF van voorbijgaande aard Enkel vergeleken versus antiplaatjestherapie Geen verschil in silent brain infarction

57 CLOSE: Uitkomst Mas NEJM 2017

58 CLOSE conclusies NNT van 20 om 1 CVA te voorkomen gedurende een periode van 5 jaar Enkel patiënten met PFO en ASA/grote shunt Meer voorkomen van VKF in eerste maand Anticoagulatie versus antiplaatjestherapie niet kunnen bekijken

59 Cumulative event rate (%) Antiplaatjes: CAPRIE 16 P = n = 19,185 Aspirin 8.7%* Overall relative risk reduction (RRR) 12 Clopidogrel 8 4 Cumulative Event Rate (Myocardial Infarction, Ischaemic Stroke or Vascular Death) * ITT analysis Months of follow-up CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038):

60 Aggrenox vs Aspirine The ESPRIT Study Group; Lancet 2006

61 Clopidogrel vs Aggrenox Sacco NEJM 2008

62 Risicofactoren Op voorwaarde van perfecte compliantie en cumulatief effect van interventie, hoe groot is de te verwachten risicoreductie van deze strategie? 1. 20% relatieve risicoreductie 2. 40% relatieve risicoreductie 3. 60% relatieve risicoreductie 4. 80% relatieve risicoreductie

63

64 Conclusie Acute behandeling is mogelijk, snelle doorverwijzing indien nodig Zoek naar paroxysmale VKF Carotischirurgie bij symptomatische stenose Evidentie voor sluiting PFO Systematische implementatie van secundaire preventiemaatregelen is zeer doeltreffend