Casus bespreking De patiënt met een CVA. Astrid Hoedemaekers

Transcriptie

1 Casus bespreking De patiënt met een CVA Astrid Hoedemaekers

2 Casus.. Dhr K, 67 jr VG: Hypercholesterolemie Door buurvrouw aangetroffen voor TV. Niet aanspreekbaar. SEH: EMV 3, tensie 202/110mmHg, tachycard, glucose 10,1

3 Neurologisch onderzoek E1 M1 V1, dwangstand hoofd naar links. Geen trekkingen. Incontinentie voor urine. HZ: pupillen isocoor en beiderzijds lichtreactief; iets divergente oogstand; geen nystagmus; symmetrisch gelaat. T: hypertonie bdz, tonus rechts > links R: BPR, TPR, KPR en APR bdz levendig, VZR babinski bdz. Corneareflex/oculocefaalreflex nl

4 Volledige occlusie origo en V4 segment rechter arteria vertebralis, uitbreidend tot in nagenoeg de gehele lengte van arteria basilaris.

5 Volledige occlusie origo en V4 segment rechter arteria vertebralis, uitbreidend tot in nagenoeg de gehele lengte van arteria basilaris.

6 Dens artery sign Mair et al, Stroke 2015 Sens = 52.4%, spec = 94.9%

7 Conclusie icva obv occlusie A. Basilaris met forse neurologische uitval Geen interventie gezien onduidelijk tijdsinterval Clopidrogel

8 icva prevalentie 2013 Feigin et al, Neuroepidemiology 2015

9 CVA mortaliteit Ma et al, JAMA 2015

10 Anatomie Mesencephalon Pons A Cerebri post Distale segment Middelste segment Proximale segment Medulla A Vertebralis

11 Collateraal vorming Marinkovic et al, Neurosurgery 1993

12 Kliniek Proximale-midden segment: hemiplegie of (meestal) quadriplegie Bewustzijnsverlies Dysarthrie/dysfagie (anarthrie/aphagie) Horizontale blikparese Uitval andere hersenzenuwen

13 Kliniek Distaal segment Verlaagd bewustzijn Quadriparesis Oculomotore en pupillomotore dysfunctie Afhankelijk van collaterale flow uit anterieure circulatie Thalamus: verwardheid/amnesie A cerebri post: hemianopsie/corticale blindheid

14 Diagnostiek NCCT: differentiatie bloedig/onbloedig CT-A: localisatie en anatomie vaatocclusie, collateralen CT-P: weefselperfusie: penumbra vs infarct

15 Infarct vs penumbra Prabhakaran et al, JAMA 2015

16 Duur penumbra Interindividueel Localisatie Collateraal vorming Intrinsieke gevoeligheid Kidwell et al, Stroke 2003

17 Iv trombolyse < 3 h : OR 1.75 (95% CI ) 3-4.5h: OR 1.26 (95% CI ) > 4.5 h: OR 1.15 (95% CI ) Emberson et al, Lancet 2014

18 Emberson et al, Lancet 2014

19 Effect van proximale occlusie Iv rtpa placebo Anterior Major occlusion 35% 17% No occlusion 46% 31% Posterior Iv rtpa placebo Major occlusion 33% 17% No occlusion 46% 31% Gonzalez et al, Stroke 2013

20 Intra-arteriele trombolyse: PROACT II Proximale MCA occlusie ia trombolyse + iv heparine vs iv heparine Randomisatie < 6 uur Furlan et al, JAMA 1999

21 Intra-arteriele trombolyse: MELT Proximale MCA occlusie ia trombolyse vs niets (!) Randomisatie < 6 uur Ogama et al, Stroke 2007

22 Mechanische trombectomie

23 Mechanische trombectomie Oudere studies (2013) coil retrievers 21% geen proximale occlusie Nogueira et al, Lancet 2012

24 Moderne mechanische trombectomie 2015 Iv rtpa + ET vs Iv rtpa Proximale occlusies MR CLEAN NNTB 8 EXTEND 1A NNTB 3 SWIFT PRIME NNTB 4 REVASCAT NNTB 6 ESCAPE NNTB 4

25 Time is brain Prabhakaran et al, JAMA 2015

26 Selectie van patienten Geen studies bij patiënten met NIHSS 5 Leeftijd op zichzelf geen criterium Daniere et al, AJNR 2015

27 Selectie van patienten Type occlusie M1 en terminale ICA fragment even effectief CT-P criteria Kleine infarct kern Aanwezige penumbra Mate van collateraal vorming mrs MT arm 53-71% vs 33-44% Verschil MT tov iv alleen 24-31% vs 14-16% Mogelijkheid voor MT > 6 h obv imaging?

28 Casus Dag na opname E4M2Vt. Dwangstand van hoofd naar links. Ogen staan in midline. Kan ze iets bewegen omhoog, niet opzij. Sluit en opent ogen op verzoek. LR +/+, CR +/+ Geen andere motoriek mogelijk VZR bdz vlgs Babinski

29 Casus: diagnose?? Patiënt wordt suffer CT

30 Neurologische achteruitgang Qureshi et al, CCM 2003

31 Oedeem Simard et al, Lancet Neurol 2007

32 CT-perfusie (OR 28, 95% CI ; p = 0.02). Ozkul et al, Eur Neurol 2014

33 Hemorrhagische transformatie Bloedig infarct (binnen gebied ischemie) Per-infarct (parenchymateuze) bloeding Paciaroni et al, Stroke 2008

34 Voorspellers van HT Incidentie - Obductie 38-71% - CT 13-43% - Symptomatisch % Jickling et al, J cereb blood flow metab 2014

35

36 Casus Herstel bewustzijn binnen enkele dagen Geen herstel motoriek Communicatie met patient verloopt via gesloten vragen/letterbord Verzoek om euthanasie gehonoreerd (1maand na opname)

37 Lange termijn uitkomst Jung et al, Stroke 2011

38 Vraag 1. Wat is de optimale bloeddruk bij oedeemvorming en HT 2. Wat is de beste trombose profylaxe bij HT 3. Welke niet-chirurgische behandelopties zijn er voor de behandeling van oedeem na een ischemisch CVA 4. Verbetert decompressie van de fossa posterior de uitkomst?

39 Bloeddruk Bloeddruk Perfusie Oedeem/HT Bloeddruk

40 Bloeddruk Vemmos et al, J Int Med 2004

41 Hogere bloeddruk: meer complicaties Berge et al, Stroke 2015

42 Bloeddruk verlaging Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) Berge et al, Stroke 2015

43 Bloeddruk verlaging Richtlijn RR < 220/120 RR syst RR diast Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) Li et al, J Clin Hypertension 2015

44 Trombose profylaxe Pneumatische + elastische kousen vs elastische kousen Lacut et al, Neurology 2005

45 Kousen vs placebo Clot-I et al, Lancet 2009

46 Trombose profylaxe Paciaroni et al, Thromb Haemost 2011

47 Trombose profylaxe DVT PE Paciaroni et al, Thromb Haemost 2011 Geen toename bloedige complicaties

48 Drukbehandeling na icva Schwarz et al, Stroke 1998

49 Drukbehandeling na icva Na correctie baseline verschillen: geen effect of harm Bereczki et al, Stroke 2003

50 Integriteit bloed-hersen barriere

51 Decompressie craniotomie: ACM Kans op afhankelijkheid 10x groter

52 Fossa posterior Decompressie craniotomie +/- EVD Juttler et al, Stroke 2009

53 Lange termijn uitkomst Juttler et al, Stroke 2009

54 Lange termijn uitkomst Pfefferkorn et al, Stroke 2009

55 Vragen?