Algehele richtlijnen statusvoering en correspondentie

Transcriptie

1 Algehele richtlijnen statusvoering en correspondentie Uitgangspunt is dat de status volledig ingevuld wordt en dat er aandacht wordt besteed aan een goede verslaglegging. De status is een document waar altijd op kan worden teruggevallen bij onduidelijkheden en deze moet dan ook volledig worden ingevuld. (VERSLAGLEGGING) In de correspondentie wordt een selectie gemaakt uit de informatie van de status die relevant is voor betrokken zorgverleners met daarnaast relevante onderzoeksgegevens. (VERSLAGGEVING) RICHTLIJNEN STATUSVOERING Medicatie: Alle medicatie voluit opschrijven met ook dosering. Allemaal achter elkaar (anders wordt de brief etc. te lang). Anamnese: Vermijdt het veelvuldig gebruik van woorden als patiënt, meneer en mevrouw. Dit lijkt een beetje op toen, toen en toen. Geen afkortingen gebruiken! Hoofdklacht als eerste vermelden, soms goed om een relevante voorgeschiedenis als eerste te noemen (b.v. sinds 22 maanden bekend met gemetastaseerd longcarcinoom). Gebruik zo veel mogelijk de woorden van patiënt, niet direct je eigen interpretaties. Niet: Patiënt heeft sinds enkele weken hoofdpijnklachten. Meneer geeft aan dat de klachten vooral aan de linkerzijde van het hoofd zitten. De pijn is kloppend van karakter. Meneer heeft geen klachten van misselijkheid of braken. Een week geleden bemerkte meneer kortdurend visusverlies van het linkeroog. Dit hield ongeveer 15 minuten aan. Maar: Patiënt heeft sinds enkele weken hoofdpijnklachten. De hoofdpijn is vooral aan de linkerzijde van het hoofd gelokaliseerd. De pijn is kloppend van karakter. Geen klachten van misselijkheid of braken. Een week geleden kortdurend visusverlies van het linkeroog. Dit hield ongeveer 15 minuten aan. Lichamelijk onderzoek: In alle daarvoor bestemde rubrieken bevindingen kort en bondig weergeven. Geen afkortingen gebruiken. Specieel neurologisch onderzoek/laatste in de regel algeheel lichamelijk onderzoek (in het vak waar o.a. bloeddruk staat). Hier moet de patiënt in een logische en aansprekende tekst worden weer gegeven. Niet dus beginnen met gezichtsvelden intact, pupillen isocoor etc. maar gericht op de prominent aanwezige en ook relevante bevindingen, afhankelijk van het ziekte beeld.

2 Voorbeelden specieel onderzoek Radiculair syndroom 1: Adipeuze, voor de leeftijd oud uitziende 60-jarige man. Komt strompelend binnen. Lumbale wervelkolom: lumbaal scheefstand naar rechts met compensatoire scoliose. Anteflexie is nauwelijks mogelijk met fixatie laaglumbale wervels. Hypertone rugmusculatuur. Drukpijn rechter SI-gewricht. Beweeglijkheid van de heupen ongestoord. Radiculaire provocatietesten: negatief. Behoudens een lichte voetheffers parese MRC 4 + geen motore uitval. Sensibiliteit ongestoord, reflexen symmetrisch goed opwekbaar (0). Radiculair syndroom 2: Vitale 40-jarige man, normaal postuur. Looppatroon niet afwijkend. Komt vlot uit stoel. Lumbale wervelkolom: recht, beweeglijkheid ongestoord. Radiculaire provocatietesten negatief. Nervus femoralis rekkingstest rechts positief, KPR rechts - 4, links 0. APR beiderzijds goed opwekbaar (0). Motoriek en sensibiliteit verder ongestoord. Hoofdpijn: Gespannen 40-jarige vrouw, bloeddruk 180 over 110 links is rechts. Lichte hypertonie nekspieren. Geen bewegingsbeperking nek. Bij funduscopie geen relevante afwijkingen. Bij overig intern en en neurologisch onderzoek geen relevante bevindingen. Parkinson: Voor de leeftijd oude 70-jarige man, komt een schuifelend binnen. Rusttremor rechterhand. Tandradfenomeen rechter elleboog en pols. Komt moeizaam op uit stoel, kan zich moeilijk omdraaien etc. etc. TIA: Vitale 60-jarige man, rechtshandig. Normaal postuur. Geen souffles over de de halsvaten, irregulaire pols 70 en pols deficit. Bij overig intern en neurologisch onderzoek geen relevante bevindingen. Stroke: Niet goed aanspreekbare 70-jarige man, irregulaire ademhaling. Geen cyanose. Opent de ogen op aanspreken, voert eenvoudige opdrachten uit. Voorkeurstand ogen naar rechts, kan niet naar links kijken. Centrale facialis parese links. Tong wordt niet uitgestoken. Hypotone paralyse rechter arm en been, hemihypaesthesie links. Reflexen links -3, rechts 0, VZR links Babinski, rechts plantair. Contusio cerebri: Comateus, hoofdwond rechts. Hematoom rechter orbita. Opent ogen niet op aanspreken. Lokaliseert met rechterarm, trekt de linkerarm niet terug op pijn. Rechter pupil niet te beoordelen, links 4 mm, goed reagerend op licht, oogmotoriek ongestoord. Overige hersenzenuwen intact, fractuur linker bovenarm. Benen: beiderzijds terugtrekreactie op pijn, voetzoolreflex beiderzijds Babinski etc. Weergave in EPD na definitief opslaan:

3 Samenvatting: In de samenvatting van de status een korte bondige samenvatting van anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostische overwegingen. Vitale 60-jarige man met sedert 2 maanden progressieve pijnklachten linker been en zwakte voetheffers. Bij onderzoek beperkte beweeglijkheid heup en ook linker heup. Laseque positief bij 70 graden en parese MRC 4 voetheffers. Naast de samenvatting en het specieel neurologisch onderzoek dienen door de (co) assistenten alle relevante items duidelijk te worden ingevuld (verslaglegging!!). Decursus/bespreking polikliniek intake : Nadat men de samenvatting heeft gemaakt moet men de differentiaaldiagnostische overweging maken. Dit geschiedt in de decursus/bespreking dmv een samenvatting / interpretatie van de anamnese in combinatie met het neurologisch beeld en aansluitend differentiaal diagnose en beleid. voorbeeld 1: Zowel anamnestisch als bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen voor een radiculairsyndroom, waarschijnlijk van de wortel L5 gezien de voetheffers parese. Dit alles zou kunnen berusten op een HNP op het niveau L4-L5, in dit kader wordt nadere analyse verricht middels een MRI-scan van de lumbale wervelkolom en een standaard röntgenfoto. Hij zal starten met fysiotherapie, controle na het laatste onderzoek. Is geïnformeerd over emogelijke complicaties die bij deze aandoening kunnen optreden etc. voorbeeld 2: De anamnese is gezien het beloop suspect voor een mogelijk ruimte-innemend proces, gezien de lichte uitvalsverschijnselen aan de rechterzijde waarschijnlijk in de linker hemisfeer. Er wordt een MRI-scan van de hersenen vervaardigd, waarna policontrole. Uitwerking differentiaal diagnose co-assistent: Hierin kan de co-assistent vrijelijk zijn differentiaaldiagnostische gedachten neerzetten. Probleemlijst/diferentiaal diagnose ; Kort en bondige samenvatting: Pijn linker been, niet duidelijk radiculair geprikkeld. Geen lokaliserende uitval. DD: hernia, sacroillitis??

4 Voorbeeld uitwerking samenvatting, decursus, uitwerking differentiaal diagnose coassistent, probleemlijst/diferentiaal diagnose. Weergave in decusrus: Door bovenstaande afspraken zijn de essentiele bevindingen, conclusies en het beleid in een oogopslag voor iedereen toegankelijk.

5 CORRESPONDENTIE Bij het maken van brieven moet men uit de status de relevante gegevens in de anamnese vermelden, dus ook relevante gegevens uit de aanvullende tracti aan de status toevoegen! (bijvoorbeeld patiënt heeft sinds enkele weken last van onregelmatige hartslag, echtgenote 3 maanden geleden overleden etc). Dit vereist dus een adequaat overzicht van relevante gegevens!! Brieven polikliniek : Er is verschil tussen polikliniek brieven en opname brieven. Nadat de status gemaakt is selecteert men "brieven maken". Vervolgens selecteert men bij het "kopje brieven" wat men zou willen maken (polikliniek brief, ontslagbrief). Hierdoor worden steeds de relevante items "aangevinkt". Polikliniek brieven: In principe worden door de keuze een aantal velden aangevinkt. Bij de polikliniek brief zijn dit onder andere: - anamnese - sociale anamnese - voorgeschiedenis - medicatie - lichamelijk onderzoek met daaronder veld met specifiek neurologisch onderzoek - decursus / bespreking - diagnose conclusie (bijvoorbeeld: Radiculair syndroom wortel L5) beleid (MRI scan etc. ) - verdere controle. December 2010 Maatschap Neurologie