Mevrouw B., 72 jaar, komt bij u omdat ze in de Libelle iets heeft gelezen over botontkalking.

Transcriptie

1 Casusschets 1 Mevrouw B., 72 jaar, komt bij u omdat ze in de Libelle iets heeft gelezen over botontkalking. Vraag 1: welke anamnestische punten zijn van belang om al dan niet tot een DEXA over te gaan? 1. Gewicht. Van belang. Gewicht < 60 kg levert één punt op. 2. Familielid met heupfractuur. Bij 1 e graads vrouwelijk familielid van belang. Eén punt. 3. Zuivelgebruik. Voor Indicatie DEXA niet van belang. 4. Roken. Voor indicatie DEXA niet van belang. 5. Prednisongebruik. Wel van belang indien langdurig gebruik. 4 punten. Ze blijkt zelf nooit iets gebroken te hebben, haar moeder een keer haar heup. Mevrouw B. weegt 55 kg, ze gebruikt geen medicatie en is eigenlijk wel gezond. Vraag 2: de risicoscore voor osteoporose is: Juiste antwoord: 4. 1

2 U besluit een DEXA aan te vragen. Vraag 3: op grond van welke uitslag (de laagste waarde is weergegeven) besluit u tot het starten van therapie? 1. Z-score heup -0,9. 2. T-score heup -2,7. 3. Z-score WK -1,3. 4. T-score WK -2,4. Juiste antwoord: 3. Bij leeftijd >70 jaar kijken naar Z-score. Indicatie indien < -1,0. 2

3 Casusschets 2 Mevrouw K., 65 jaar, gebruikt 20 mg prednison per dag gedurende een half jaar. Ze komt bij u voor advies en uitleg over botontkalking. Vraag 1: adviseert u haar een DEXA te laten maken? 1. Ja. 2. Nee. Juiste antwoord: 2. Bij gebruik prednison > 3 maanden is indicatie tot behandeling al duidelijk en DEXA niet meer nodig. Mevrouw heeft een aangetoonde osteoporose. Zij houdt niet van melk en kaas. Ze komt weinig buiten en doet niet aan sport. Vraag 2: welke medicatie schrijft u voor? 1. Calcium. 2. Calcium en vitamine D. 3. Bisfosfonaat. 4. Calcium en bisfosfonaat. 5. Calcium en vitamine D en bisfosfonaat. Juiste antwoord: 5. NB Bij intolerantie voor bisfosfonaat voorschrijven stronttium. 3

4 Casusschets 3 Mevrouw B. 55 jaar is tijdens haar 3 maanden durende vakantie in Spanje gevallen en heeft haar pols gebroken. Vraag 1: adviseert u haar een DEXA te laten verrichten? 1. Ja. 2. Nee. Juiste antwoord: 1. Ze is > 50 jaar = 4 punten. Vraag 2: welke aanvullende informatie zou u nog willen hebben over deze patiënt? DIT IS EEN OPEN VRAAG. Zij meldt aan u dat haar moeder (78 jaar) onlangs in het ziekenhuis is gezien met 2 spontane wervelfracturen. De arts vond het niet nodig om hier nader onderzoek naar te verrichten en gaf haar een bisfosfonaat. Vraag 3: bent u het eens / oneens met dit beleid t.a.v. de moeder en zou u aanvullend bloedonderzoek verrichten? 1. Oneens beleid, wel bloedonderzoek. 2. Oneens beleid, geen bloedonderzoek. 3. Eens beleid, wel bloedonderzoek. 4. Eens beleid, geen bloedonderzoek. Juiste antwoord: 3. 4

5 Casusschets 4 Mevrouw P., 71 jaar, komt op uw spreekuur i.v.m. 2 maanden lage rugpijn. De pijn zit t.h.v. L2 à L3 en maakt dat ze niet meer in het bos wandelt. Ze weegt 63 kg., haar moeder heeft geen heupfractuur gehad. VG gb. Vraag 1: wat doet u nu? 1. Lich onderzoek dd 2 p mol of NSAID + PPI voorschrijven. 3. Lab onderzoek (welk?) 4. X LWK. 5. DEXA. Juiste antwoord: 1. Er is geen indicatie voor verder onderzoek. Gelet op haar wandelbeperking is antwoord 2 ook akkoord. U vindt kloppijn op L2 en L3. Vraag 2: en wat doet u nu? 1. Lab onderzoek (welk?) 2. X LWK. 3. DEXA. Juiste antwoord: 1 en 2. Lab BSE, AF, TSH, Ca, P. Bij lab onderzoek is de bezinking 9 mm/1 uur, X LWK toont geen afwijking. Vraag 3: de kans op een wervelmetastase als oorzaak van de pijn is: 1. Hoog. 2. Laag. Juiste antwoord: 2. 5

6 Vraag 4: u besluit nu tot: 1. 4 dd 2 p mol of NSAID + PPI. 2. Fysiotherapie. 3. DEXA. 4. Verwijzing osteoporose poli. 5. Verwijzing internist. Juiste antwoord: 1 en / of 2. 6

7 Casusschets 5 Betreft patiënt met regelmatig stootkuren Mevrouw De V., 62 jaar oud, is bij u bekend met recidiverende luchtweginfecties. In 1992 werd door de longarts de diagnose CARA en respiratoire insufficiëntie gesteld, met daarbij een sterke hyperreactiviteit. Patiënt rookt veel. In de jaren daarna werd ze enkele keren opgenomen met luchtweginfecties en pneumonie. Ze bleef onder controle van de longarts. In het jaar 1998 had ze 7x een prednison stootkuur gehad. In 2003 werd de diagnose gesteld op een ernstige COPD. Het roken had ze gestaakt. Ondanks veelvuldige controles bij de longarts kreeg ze keer op keer een exacerbatie. Het afgelopen jaar heeft ze zeker 10 stootkuren gehad. Vraag 1: wat is haar risicoscore? Juiste antwoord: 5. Langdurig gebruik prednison 4 punten en leeftijd = 1 punt. Vraag 2: komt deze mevrouw in aanmerking voor een DEXA? 1. Ja. 2. Nee. Juiste antwoord: 1. Score hoger dan 4. Vraag 3: welke dosering prednison heeft ze gemiddeld gebruikt in het afgelopen jaar? Gemiddeld meer dan 7,5 mgr per dag. Er is een DEXA gemaakt. LWK T-score Z-score L L3-L L Heup

8 Vraag 4: wat is je diagnose? 1. Osteoporose 2. Geen osteoporose Juiste antwoord: 1. Vraag 5: welke behandeling start u? 1. Calcium. 2. Calcium en vitamine D 3. Calcium en vitamine D en bifosfanaat 4. Calcium en vitamine D en bifosfanaat en bewegen 5. Bifosfanaat Juiste antwoord: 4. Vraag 6: is controle DEXA nodig? 1. Ja. 2. Nee. Juiste antwoord: 2. 8

9 Casusschets 6 Internist De heer P., 55 jaar, valt in het bos op zijn rug. In verband met hevige rugpijn bezoekt hij de huisarts. Advies: rust en hij geeft pijnstillende medicatie. Een week later heeft dhr. P. nog steeds pijn, er is zelfs sprake van toenemende pijnklachten. U laat een X foto maken. Deze laat een ingezakte Th12 zien. De patiënt wordt op uw verzoek op de spoedeisende hulp gezien. Er volgt een opname en ook een CT-scan. Conclusie: osteoporotische wervelinzakking, patiënt wordt ontslagen. Thuis gaat het niet: toenemende pijn, zelfs morfine, nogmaals overleg orthopeed. Deze adviseert patiënt naar de internist te sturen. Deze neemt de patiënt op. Vraag 1: welke reden(en) had u om met de orhtopeed te overleggen? 1. Leeftijd < 65 jaar 2. Toenemende pijn. 3. Osteoporose. Juiste antwoord: 2. Leerpunt: CT sluit niet altijd een metastase uit. Vraag 2: is er nog behoefte aan aanvullende informatie? 1. Familie anamnese op maligniteiten 2. Osteoporose in de familie. 3. Hoog energetische val. 4. Alle 3 goed. Juiste antwoord: 4. 9

10 Laboratorium onderzoek: BSE 80, HB licht verlaagd, Alkalische fosfatase licht verhoogd. Röntgen onderzoek is onveranderd. Vraag 4: stel dat u het lab en röntgen onderzoek nog in uw praktijk had laten doen, wat is dan met deze uitslagen uw waarschijnlijke diagnose? 1. Osteoporose. 2. Discitis. 3. Hnp. 4. Z van Bechterew. 5. Maligniteit. Juiste antwoord: 5. Tijdens de opname wordt de diagnose gesteld door de internist aan de hand van: Deze vraagstelling is uiteraard niet meer voor de huisarts maar voor de internist. Deze licht zijn overwegingen toe. 1. MRI. 2. Botscan. 3. Wervelpunctie... 10