Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap?

Transcriptie

1 Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap? Dr. Veerle Dirckx mariaziekenhuis.be Mensen zorgen voor mensen

2 Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap? Radiculair pijnsyndroom Symptomen Diagnose Pathofysiologie Behandeling Interventionele pijntherapie Transforaminale epidurale infiltratie Complicaties Evidence Aanbevelingen Spine Unit 2

3 Radiculair pijnsyndroom Uitstralende pijn +/- radiculaire prikkeling of uitvalsverschijnselen Lifetime prevalentie 50 à 70% Risicofactoren: Man Obesitas Roken Voorgeschiedenis van lumbalgie Angst / depressie Langdurig staan en voorwaarts buigen Zware manuele arbeid Heffen van zware voorwerpen Blootstelling vibraties <50j discushernia >50j degeneratieve spinale veranderingen 3

4 Radiculair pijnsyndroom: diagnose Anamnese: Uitstralende pijn +/- paresthesie Scherp, dof, brandend, bonkend, anteflexie, zitten, valsalva, belasting liggen, wandelen KOZ: Laseguè <60 Reflexen Pijnpatroon 4

5 TOZ: MRI / CT EMG Radiculair pijnsyndroom: diagnose Rode vlaggen 5

6 Radiculair pijnsyndroom: pathofysiologie R F. MCLain et al.the Spine Journal 5(2005) Zenuwwortelcompressie Mechanische irritatie Inflammatie Zenuwwortels zijn ongevoelig en geven geen pijnsignalen door totdat het inflammatoir proces voltrokken is Drukgevoelig Inflammatoire en neurochemische componenten triggers van de radiculaire pijn DRG wel drukgevoelig en kan vroege pijnklachten geven 6

7 Radiculair pijnsyndroom: pathofysiologie R F. MCLain et al.the Spine Journal 5(2005) Annulus scheur Phospholipase A2, Substance P Vasoactive Intestinal Peptide Werkingsmechanisme CS Vroege effecten: oedeem, cappilaire dilatatie, leucocyten aggregatie, fagocytosis Late effecten: cappilaire en fibroblasten proliferatie, collageenvorming. 7

8 Radiculair pijnsyndroom: pathofysiologie R F. MCLain et al.the Spine Journal 5(2005)

9 Radiculair pijnsyndroom: behandeling Subacute fase Informatie 60 à 80 % spontane beterschap 6 à 12 wk NSAID s Weber et al. Spine. 1993;18(11): Relatieve rust, actief blijven Hagen et al.spine 2005;30,(5):542-6 Oefentherapie Luijsterburg PA et al. Spine.2007;32,(18): Heelkunde bij neurologische uitval Interventionele pijntherapie, epiduraal corticosteroïden 9

10 Interventionele pijntherapie De epidurale injectie in de lumbale wervelkolom via interlaminaire weg (verstrekking ) is vanaf 1 februari 2013 slechts vergoedbaar aan patiënten in het kader van de behandeling van de spinaal kanaal stenose op meerdere lumbale wervelniveau's met uniof bilaterale neurogene claudicatio en van postherpetische neuralgie. De gevallen van low back pain die in aanmerking komen voor een infiltratie in de lumbale wervelkolom, zullen efficiënter behandeld worden wanneer deze transforaminaal of radiculair worden uitgevoerd, meer bepaald met de verstrekking

11 Interventionele pijntherapie Transforaminale epidurale infiltratie Buikligging Opzoeken epidurale ruimte via het neuroforamen fluoroscopie, real time imaging Contrastmiddel LA en CS 11

12 Transforaminale epidurale infiltratie 12

13 Transforaminale epidurale infiltratie 1 à 2 infiltraties met 2 weken tussen CS zo dicht mogelijk tegen de zenuwwortel Liefst niet boven het niveau L3 13

14 Complicaties Overall incidentie 9,6% Botwin KP et al.arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: Hoofdpijn 3,1%, rugpijn 2,4%, uitstralende pijn, flushing, vasovagale reactie,.infectie, allergie Nevenwerkingen van de corticosteroïden: Allergie, gewichtstoename, oedemen, haarverlies, GI last, palpitaties, flush, vertigo, glycemieontregeling Majeure complicaties: Paraplegie, paralyse met paraparese en chronische pijn Houten et al.the spine journal

15 Evidence 15

16 Evidence Riew et al,jbjs Am.2006;88,(8): Riew et al,jbjs Am. 2000;82-A,(11): Dubbel blind gerandomiseerd Geplande heelkundige ingreep TF + LA + LA met CS Follow up 13 tot 28 maanden + LA + LA met CS 9/27 geen HK 20/28 geen heelkunde Follow up 5 jaar Geen heelkunde na 1j idem na 5j 16

17 Evidence Karppinen J et al. Spine. 2001;26,(9): Prospectief RCT Radiculaire pijn, MRI gedocumenteerde DH TF LA met CS NaCl 0,9% Resultaten: Na 2 weken LA met CS beter dan NaCl 0,9% Na 3 à 6 maanden NaCl 0,9% beter owv rebound effect Na 12 maand geen verschil 17

18 Evidence Karppinen J et al. Spine. 2001;26,(9): Subanalyse Contained hernia, CS beter Extruded hernia NaCl 0,9% beter 18

19 Aanbevelingen 19

20 Die goede oude tijd Sub-acute lage rugpijn met of zonder uitstraling naar de benen (radiculaire pijn) met of zonder motorische en of sensorische uitval (radiculopathie) NNT 3 NNT 13 McQuay and More 1998, Koes et al Pain Digest 1999 Geen correlatie tss grootte van de DH en de ernst van het radiculair syndroom Hernia blijft klachten zijn weg Heelkunde klachten blijven 20

21 Spine Unit Multidisciplinaire bespreking Dr.Elsen, Dr.Bobbaers, Dr.Daenekindt, Dr.Vorlat, Dr.Dirckx interessante gevallen 21

22 Goede diagnose Goede patiënt selectie Take home messages TF 1x zo extruded hernia heelkunde TF 2x zo contained hernia heelkunde Uitzonderingen kunnen besproken worden Spine Unit 22