Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn

Transcriptie

1 Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn Jens François Groep OLV Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn Zaterdag 23 maart 2013

2 LAGERUG PIJN Lagerug pijn is frequent in de Westerse samenleving en is meestal zelf-limiterend binnen 1 maand maar kan chronisch worden (> 1 jaar) tot 30% Veel onderzoeken en behandelingen ter beschikking er bestaat een grote variatie in praktisch gebruik maar over het algemeen vergelijkbare resultaten De behandelingskost kan aldus sterk verschillen tussen en binnen specialisaties in bepaalde gevallen erg hoog oplopen...

3

4 ANNO 2013 IS HET NOODZAKELIJK OM... De gemeenschapsmiddelen efficiënt aanwenden geen nutteloze onderzoeken geen behandelingen met weinig slaagkansen Patiënten beschermen tegen potentieel schadelijke onderzoeken potentieel ernstige complicaties Maximale (re-)activatie in de maatschappij nastreven Geen onderzoeken en behandelingen ontzeggen die de levenskwaliteit kunnen verbeteren

5 beeldvorming MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK VAN LAGERUG PIJN pijnkliniek huisarts psycholoog patiënt revalidatie chirurgie kine

6 EVIDENCE BASED MEDICINE & GUIDELINES American College of Physicians American Pain Society American Academy of Orthopaedic Surgeons Voor evaluatie en behandeling van acute en chronische lagerug pijn in eerstelijnszorg Voor volwassenen met lagerug pijn, al dan niet met uitstralingspijn in de onderste ledematen dus geen kinderen / adolsecenten dus geen zwangere vrouwen en ook geen niet-spinale oorzaken van pijn

7

8

9 GUIDELINE 1 Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te delen in 1 van 3 volgende categorieën : (A) niet specifieke lagerug pijn (B) lagerug pijn, potentieel geassocieerd met radiculopathie spinaalstenose (C) lagerug pijn, potentieel geassocieerd met een specifieke spinale oorzaak

10 GUIDELINE 1 Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te delen in 1 van 3 volgende categorieën : (A) niet specifieke lagerug pijn > 85% van de patiënten in de eerstelijnszorg!

11 GUIDELINE 1 Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te delen in 1 van 3 volgende categorieën : (B) lagerug pijn, potentieel geassocieerd met radiculopathie (discushernia) 4% spinaalstenose 3%

12 GUIDELINE 1 Anamnese en Klinisch onderzoek om patiënt in te delen in 1 van 3 volgende categorieën : (C) lagerug pijn, potentieel geassocieerd met een specifieke spinale oorzaak indeukingsfractuur 4% ankyloserende spondylitis 1-5% kanker <1% spinale infectie 0,01%

13 RED FLAGS LAGERUG PIJN Kanker voorgeschiedenis, gewichtsverlies, >1 maand pijn Infectie koorts, IV drugs, recente infectie, immuun Fractuur >70jr, osteoporose, steroiden, val Extraspinale pathologie AAA, pancreatitis, nefrolithiasis Neurologische afwijkingen segmentaire krachtsuitval, bv dropvoet cauda equinasysndroom urinaire retentie, zadelanesthesie, parese

14

15 GUIDELINE 1 Psychosociale factoren en Stress geassocieerd met trager en slechter resultaat zijn niet exact in te schatten depressie passieve coping ontevreden met job verzekeringskwesties actueel enkel bewijs voor intensieve psychologische begeleiding en revalidatie

16 GUIDELINE 2 Niet specifieke lagerug pijn (A) = geen routinematige beeldvorming aangewezen geen betere resultaten vermijden van onnodige ioniserende straling RX LWK F/P bij jonge vrouw = 365 RX thorax! leeftijdsspecifieke bevindingen op NMR kunnen leiden tot onnodige behandelingen... (wel nuttig bij vermoeden van fractuur)

17 GUIDELINE 3 Beeldvorming aangewezen bij ernstige / progressieve neurologische afwijkingen (B) of onderliggende ziekte (C) NMR > CT geen ioniserende straling betere visualisatie wekedelen, beenmerg en spinaalkanaal

18 GUIDELINE 4 Beeldvorming enkel aangewezen bij symptomen van radiculopathie of spinaalstenose indien kandidaat voor epidurale infiltratie of chirurgie discushernia vaak spontaan beter <4 weken zoniet, kandidaat voor LEI of chirurgie NMR > CT RX toont geen disci of diameter spinaalkanaal vaak niet-specieke afwijkingen bv discusbulging zonder radiculair conflict

19 GUIDELINE 5 Informatie over natuurlijk verloop Aanmoedigen om actief te blijven Informatie over effectieve zelf-hulp opties algemeen gunstige prognose, vaak <1 maand zowel lagerug pijn met of zonder uitstraling routine beeldvorming kan zelden specifieke oorzaak aantonen verbetert herstel niet brengt extra kosten met zich mee actief blijven is beter dan bedrust zelfhulp: boeken, warmte, medium matras

20 GUIDELINE 6 Medicamenteuze ondersteuning : Paracetamol en NSAID visueel analoge score is nuttig om op te volgen NSAID iets krachtiger dan Paracetamol maar meer nevenwerkingen soms Tramadol of opioïden nuttig risico op abusus bij chronische inname spierrelaxantia steeds op korte termijn (<2 w) TCA bij chronische lagerug pijn systemische corticoïden = niet beter dan placebo

21 GUIDELINE 7 Niet-medicamenteuze ondersteuning : Acuut vs Chronisch acute lagerug pijn manipulatie chronische lagerug pijn interdisciplinaire revalidatie oefentherapie acupunctuur massage manipulatie yoga cognitieve gedragstherapie

22 beeldvorming MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK VAN LAGERUG PIJN pijnkliniek huisarts psycholoog patiënt revalidatie chirurgie kine

23

24 INTERVENTIONELE PROCEDURES: LAGERUG PIJN interdisciplinaire revalidatie niet-specifieke lagerug pijn matig prolotherapie niet-specifieke lagerug pijn geen intradiscale cortisone injectie discogene pijn geen arthrodese lagerug pijn met DDD matig facet cortisone injectie facettaire pijn geen totale discusprothese single-level DDD tot 2 jaar zoals arthrodese Botox niet-specifieke lagerug pijn? in loco dolenti infiltraties niet-specifieke lagerug pijn? lumbale epidurale infiltratie niet-specifieke lagerug pijn? block mediale takken facettaire pijn? SI cortisone injectie SI pijn? RF denervatie facettaire pijn? IDET discogene pijn? neurostimulatie niet-specifieke lagerug pijn?

25

26 INTERVENTIONELE PROCEDURES: RADICULOPATHIE / SPINAALSTENOSE microdiscectomie radiculopathie met discushernia matig (korte termijn) laminectomie (met of zonder arthrodese) chemonucleolysis lumbale epidurale infiltratie spinaalstenose (met of zonder spondylolisthese) radiculopathie met discushernia radiculopathie met discushernia matig (tot 2 jaar) beter dan placebo, minder dan heelkunde matig (korte termijn) neurostimulatie FBSS met radiculopathie matig lumbale epidurale infiltratie symptomatische spinaalstenose? RF denervatie radiculopathie?

27