Enkele vragen als opwarmer: II. Enkele vragen als opwarmer: I. Enkele vragen als opwarmer: IV. Enkele vragen als opwarmer: III

Transcriptie

1 De richtlijn pijn bij patiënten met kanker. K.Vissers, K. Besse. R. van Dongen Academisch centrum voor pijn- en palliatieve geneeskunde. UMC St Radboud, Nijmegen Enkele vragen als opwarmer: I Acute pijn heeft meestal een somatische oorzaak. Juist Fout Bij een patiënt met chronische pijn vindt men meestal een somatische oorzaak Juist Fout Enkele vragen als opwarmer: II Acute pijn mag best even duren en heeft geen gevolgen op lange termijn Opioiden werken bij alle soorten pijn. 2 3 Enkele vragen als opwarmer: III Interventionele pijnbestrijdingstechnieken hebben pas een Plaats als alle andere behandelingen ( orale, parenterale, fysiotherapie, ) gefaald hebben Het overslaan van de trap II van de WHO ladder voor de behandeling van kankerpijn is een beroeps Enkele vragen als opwarmer: IV Opioiden werken altijd pijnstillend Juist Een belangrijk probleem bij patiënten met chronische pijn is het onderdoseren van de analgetica. 4 5

2 Enkele vragen als opwarmer: V Bij patiënten met pijn bij kanker is radiotherapie geen optie meer als ze niet curatief kunnen behandeld worden Als de patiënt geen bijwerkingen heeft op het gebruik van een opioid heeft een opioide rotatie geen zin Enkele vragen als opwarmer: VI Bij patiënten met kanker moet standaard bij ieder contact of bezoek naar pijn klachten gevraagd worden Juist De afdeling medische oncologie behoort een registratie te hebben van het aantal patiënten met matig tot ernstige pijn 6 7 Pijn als belangrijk symptoom in de oncologische en palliatieve zorg Meest voorkomend symptoom Bij % tijdens de diagnose Bij % tijdens de behandeling Bij % bij terminale ziekte Incidentie kanker nu: per jaar in 2015: per jaar Stap De analgetische ladder van de WHO Niet opioïden ± co-analgetica Zwakke opioïden + niet opioïden ±co-analgetica Sterke opioïden + niet opioïden ± co-analgetica Chronische pijn Toenemende pijn Chronische pijnbehandelings mogelijkheden 8 Kankerpijn behandeling World Health Organisation 9 Prevalentie van kankerpijn: Prevalentie van pijn bij kanker Soorten kanker en het relatief voorkomen van pijn per type: Borst 52 % Long 45 % Bot 85 % Mondholte 80 % Gastrointestinaal 40 % Genitourinair (man) 75 % Genirourinair (vrouw) 70 % Lymphoma 20 % Leukemie 5 % 1a: antikanker behandeling (> 6 m) en curatief 1b: antikanker behandeling (< 6 maand) en curatief 2: palliatieve antikankertherapie 3: geen therapie Oxford Textbook of palliative care 10 m. Van den beuken, Pain,

3 Prevalentie van pijn bij kanker per kanker De drietrapsladder: onvoldoende toegepast! m. Van den beuken, Pain, m. Van den beuken, Pain, Predictoren van onderbehandeling Doelstellingen van pijnbehandeling De pijn (zo veel mogelijk) verlichten De patiënt leren omgaan met resterende pijn Maximaal functioneren aanmoedigen verbetering van de kwaliteit van leven uitzoeken / optimalisering sociale omkadering Realistische doelstellingen!! m. Van den beuken, Pain, Rowlingson Richtlijn pijn bij patiënten met kanker De richtlijn diagnostiek en behandeling van patiënten met pijn bij kanker Multidisciplinaire richtlijn volgens de principes van de evidence based medicine Vertrokken vanuit een knelpuntanalyse Consensus van alle wetenschappelijke verenigingen 16 17

4 NSAID`s Het is aannemelijk dat eenmalige toediening van niet-selectieve NSAID's effectiever is dan eenmalige toediening van placebo bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker. Niveau 2 Aanbeveling Het gebruik van niet selectieve NSAID's, al dan niet in combinatie met paracetamol en/of opioïden, moet worden overwogen bij de behandeling van matig ernstige pijn bij patiënten met kanker indien er sprake is van onvoldoende effect bij optimale dosering van paracetamol of opioïden. Hierbij moeten de risico's (m.n. maagschade) voor de individuele patiënt zorgvuldig worden afgewogen tegen de mogelijke baten. Zwak werkend opioiden Het is aannemelijk dat het overslaan van stap 2 van de WHOpijnladder leidt tot betere pijnstilling bij patiënten met kanker. Niveau 2 Aanbeveling: Het toepassen van zwak werkende opioïden voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt niet aanbevolen WHO drietrapsladder Sterk werkende opioïden Sterk werkende opioïden Er zijn aanwijzingen dat behandeling met sterk werkende opioïden leidt tot een vermindering van pijnklachten bij patiënten met kanker. Niveau 3 Opioïden met vertraagde afgifte versus opioïden met directe afgifte Het is aangetoond dat bij orale toediening van morfine, oxycodon en hydromorfon preparaten met vertraagde afgifte en preparaten met directe afgifte een vergelijkbaar effect hebben op pijn bij patiënten met kanker. Het is aangetoond dat toedieningsvorm, doseringseenheden en het doseerinterval van morfine SR geen invloed hebben op de effectiviteit van de pijnstilling bij patiënten met kanker. Sterk werkende opioïden Fentanyl Het is aangetoond dat transdermaal toegediend fentanyl even effectief is als morfine SR bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Niveau1 Het is aangetoond dat de bijwerkingen obstipatie en sufheid minder vaak voorkomen bij fentanyl dan bij morfine SR. Oxycodon Het is aangetoond dat oxycodon SR even effectief is als morfine SR bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Hydromorfon Het is aangetoond dat hydromorfon SR even effectief is als morfine SR bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. STERK WERKENDE OPIOÏDEN Sterk werkende opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon of hydromorfon) zijn de middelen van keuze bij de behandeling van matige tot ernstige pijn bij patiënten met kanker. Een combinatie van deze middelen als onderhoudsbehandeling wordt niet aanbevolen. Methadon dient alleen te worden voorgeschreven door of in overleg met artsen die ervaring hebben met dit middel. Indien bij de onderhoudsbehandeling van pijn bij patiënten met kanker gekozen wordt voor orale toediening, dienen de opioïden (morfine, oxycodon of hydromorfon) als preparaten met vertraagde afgifte te worden voorgeschreven. rijvaardigheid Opioïden en het effect op de rijvaardigheid Het is aangetoond dat de rijvaardigheid niet beïnvloed wordt door het gebruik van langdurige stabiele doses van opioïden. Aanbeveling: Opioïden en het effect op de rijvaardigheid Bij de huidige regelgeving moeten patiënten met pijn bij kanker worden geïnformeerd dat autorijden bij gebruik van sterk werkende opioïden wettelijk niet is toegestaan. In Nederland dient het verbod op het besturen van een motorrijtuig bij gebruik van sterk werkende opioïden heroverwogen te worden.

5 Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Plexus coelicus blokkade 1 meta-analyse van 24 studies bij 1145 patiënten slechts 2 RCT s (1995) Sinds 3 dubbelblinde RCT s Plexus coeliacus blokkade vermindert bovenbuikpijn en/of opioïdconsumptie, onafhankelijk van het type tumor (niveau 1) Kan reeds overwogen worden indien opioïden nodig blijken Kan indien nodig herhaald worden 24 Plexus coeliacusblokkade Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Plexus hypogastricus blokkade Enkel observationele studies Plexus hypograstricus blokkade vermindert pijn en/of opioïdconsumptie (niveau 3) Geen complicaties vermeld beperkt patiëntenaantal geen conclusies 29

6 33 Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Percutane chordotomie Geen systematische reviews of meta-analyses verschillende case studies. Chordotomie resulteertin pijnvermindering bij een groot deel van de patiënten met unilaterale pijn (Niveau 3) Bilaterale chordotomie zou effectiever zijn dan unilaterale, kans op bijwerkingen neemt toe (Niveau 3) Percutane Chordotomie Eenzijdige pijn t.g.v.kanker onder dermatoom C5 Levensverwachting tot 2 jaar Onvoldoende effect orale/subcutane opiaten Bij tumoringroei in zenuwen Nadeel: kans op motorische uitval

7 Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Lower end block Geen systematische studies Lower end block kan een bijdrage leveren bij perineale pijn tgv tumoren van blaas en rectum (niveau 4) Cave: complicaties rectum en blaasdysfunctie, daarom meestal bij patiënten die geen blaas of rectumfunctie meer hebben. 38 Epidurale en intrathecale technieken Cochrane review RCT De groep met intrathecale morfine had minder pijn, minder bijwerkingen en leefden langer 1 Intrathecale en epidurale opioïden zijn effectief en veilig. Katheter gerelateerde complicaties mogelijk, afhankelijk van de doses en concentratie van morfine (niet beschreven voor andere opioïden) (Niveau 2) Toevoeging van bupivacaïne is effectief en veilig (Niveau 2) Toevoeging van clonidine is effectief en veilig bij neuropatische pijn (Niveau 2) Smith

8 42 Rol van causale behandeling Chemotherapie en hormonale therapie Radiotherapie Behandeling met radionucliden Chirurgie Behandeling met bisfosfonaten Exclusie criteria voor minimaal invasieve pijn behandeling Oorzaak die op causale wijze kan behandeld worden Geen voorafgaande conservatieve behandeling medicatie, fysical therapie manuele therapie begeleidende aandoening of risico factoren voor complicaties Systeemziekten coagulatie stoornissen Factoren die de slaagkansen verminderen ernstige psychologische aandoeningen, communicatie problemen, culturele aspecten Wat zit erachter? Wat zit er onder? Voor verdere contacten en informatie: Prof Dr Kris Vissers, Hoogleraar Palliatieve Zorg en Pijnbestrijding Tel: Mobiel: