Farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker. Isala

Transcriptie

1 Farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker Isala Dr. M.J.M.M. Giezeman, Anesthesioloog, Isala klinieken Zwolle 19 november 2014

2 Agenda Epidemiologie van doorbraakpijn Behandeling van doorbraakpijn Welke preparaten Kenmerken van Rapid Onset Opioïden (ROO) Vervolg behandeling doorbraakpijn Keuze van preparaten Aanbevelingen Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 2

3 Stelling 1 Doorbraakpijn onstaat meestal geleidelijk, dwz in 15 minuten of meer Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 3

4 Stelling 2 Doorbraakpijn is nooit te voorspellen Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 4

5 Stelling 3 Doorbraakpijn wordt in de regel behandeld met IR opioïden Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 5

6 Stelling 4 Doorbraakpijn kan ook te weinig voorkomen Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 6

7 Stelling 5 Er zijn belangrijke verschillen in snelheid van werking tussen de verschillende snelwerkende fentanyl-preparaten (ROO s) Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 7

8 Stelling 6 Snelwerkende fentanyl-preparaten (ROO s) geven een hogere kans op verslaving Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 8

9 Definitie van doorbraakpijn Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn Davies, Eur. J. Pain, 2009 Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 9

10 Herkennen van doorbraakpijn Is er achtergrondpijn? Is deze goed onder controle? Zijn er tijdelijke verergeringen van deze pijn? Allen ja >> doorbraakpijn Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 10

11 Kenmerken doorbraakpijn Plotseling begin Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt Gemiddeld aantal episoden: 4 x per dag Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig Zeppetella J. Pain Symp. Manag Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 11

12 Vormen van doorbraakpijn Incident pijn (44%) als gevolg van een bekende uitlokkende factor Spontane pijn (41,5%) geen bekende oorzaak Combinatie (14,5%) Davies, J. Pain Symp. Manag Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 12

13 END OF DOSE PIJN? Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 13

14 Duur van doorbraakpijn < 15 min: 46% min: 29% min: 23% 23% 15% 12% 12% 14% 17% Zeppetella J. Pain Symp. Manag. 2000; Davies J. Pain Symp. Manag Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 14

15 Snelheid van ontstaan Davies, J. Pain Symp. Manag Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 15

16 Hoe te behandelen Incident pijn Probeer oorzaak te behandelen of te voorkomen Probeer pijn voor te zijn gebruik niet-farmacologische interventies Spontane pijn? Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 16

17 De ideale behandeling Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 17

18 Orale opioïden met directe afgifte Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijn episode Start van werking na min (betekenisvol na min) Werkingsduur tot 4 uur Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 18

19 Snelwerkende fentanylpreparaten (Rapid Onset Opioïds, ROO s) Beschikbare vormen in Nederland: Oromucosaal: >Sublinguale tablet >Buccale film >Buccale tablet >Buccale stick Intranasaal >Neusspray >Pectine neusspray Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 19

20 Pijnafname door ROO Type 10 min 15 min 30 min 45 min 60 min neusspray pectine neusspray sublinguale tab sublinguale tab buccale film buccale tab buccale tab buccale stick PID = verschil in NRS tussen baseline en xx min. Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 20

21 Pijnafname in vergelijking type 10 min 15 min 30 min 45 min 60 min neusspray pectine neusspray sublinguale tab ns ns sublinguale tab buccale film ns ns buccale tab buccale tab ns buccale stick Verschil in PID op elk moment tussen preparaat en placebo Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 21

22 Voorkeur patiënten t.o.v. IR morfine en oxycodon 1 = zeer positief; 7 = zeer negatief England, BMJ Supp & Palliat Care 2011 Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 22

23 Bijwerkingen Sufheid (1-27%) Duizeligheid (0-22%) Misselijkheid (1-22%) Braken (2-14%) Obstipatie (1-10%) Vergelijkbaar met andere opioïden Onvoldoende aanwijzingen voor relevante verschillen Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 23

24 Dosis Geen relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling Advies voor alle ROO s om te starten met de laagste dosering en te titreren aan de hand van het effect IR preparaten: 1/6 van dagdosering Mercadante: Crit. Rev. Oncol. Hematol Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 24

25 Misbruik Case reports m.b.t. misbruik bij pijn bij kanker (Passik 2010, Nunez-Olarte 2011) In studies met lange follow-up geen melding van misbruik Geen systematische onderzoeken Op theoretische gronden wel mogelijk Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 25

26 Aanbevelingen Probeer doorbraakpijn of oorzaak te voorkomen Standaard medicatie voor doorbraakpijn voorschrijven Keuze bij voorspelbare pijn: IR preparaat of snelwerkend fentanylpreparaat Keuze bij onvoorspelbare pijn: kortdurend effect: snelwerkend fentanylpreparaat langdurig effect: IR opioïd Bij de keuze rekening houden met gebruiksgemak en voorkeur patiënt Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 26

27 CASUS 1 Patiënt N., man, 67 jaar Gemetastaseerd longcarcinoom Ingroei in thoraxwand Pijn in thorax bij verzorging 2 x per dag pijnaanval in re flank Med: fentanyl 75 mcg/h; pregabaline 2dd 150 mg; oxycodon IR z.n. 15 mg Wat wilt u weten? Hoe behandelt u de pijn? Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 27

28 CASUS 2 Vrouw, 67 jaar Gemetastaseerd ovariumcarcinoom Intra-abdominaal Wervel L4 Pijn in buik, bij lopen pijn in de rug (15 min) Med: oxycodon 2 dd 40 mg; oxycodon IR z.n. 5 mg Hoe behandelt u de pijn? Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 28

29 CASUS 2 (vervolg) Bedlegerig tgv ascites Bij verzorging en verliggen pijn in de rug Med: oxycodon 2 dd 80 mg; oxycodon IR z.n. 30 mg Rescue-medicatie werkt niet. Wat zijn uw overwegingen? Isala Doorbraakpijn bij kanker pagina 29

30 Isala