Doorbraakpijnbij kanker. Symposium Palliatieve Zorg Samen Sterk 11 oktober 2012 G. Filippini, anesthesioloog

Transcriptie

1 Doorbraakpijnbij kanker Symposium Palliatieve Zorg Samen Sterk 11 oktober 2012 G. Filippini, anesthesioloog

2 Symptomen bij kanker Pijn Vermoeidheid Obstipatie Dyspneu Misselijkheid Braken Delirium Depressie 80-90% 75-90% 70% 60% 50-60% 30% 30-90% 40-60%

3 Pijn syndromen bij kanker 2/3 van de patiënten heeft pijn door de kanker tumor groei, metastasen algehele achteruitgang door oedeem, obstipatie, spierspasmen, decubitus 1/3 ervaart pijn als gevolg van de behandeling chemotherapie (neuropatische pijn) bestraling operatie Soorten pijn nociceptief neuropatisch

4 Soorten pijn Nociceptieve pijn Pijn door ontsteking of weefselschade Gemengde pijn Neuropatische pijn Pijn door schade of dysfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel Gegeneraliseerde pijn Geen weefsel of zenuw schade Persisterende post-chirurgische pijn Pijn bij kanker, lage rug pijn

5 Inhoud Doorbraakpijn bij kanker achtergrondpijn en doorbraakpijn Anamnese en meetmethode Behandeling soorten medicamenten plaats van de nieuwe pijnstillers

6 Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker Uniformiteit m.b.t. signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met pijn bij kanker Binnen een multidisciplinair kader Evidence based MC 11 januari 2008

7 Pijn bij kanker Pijn komt veel voor bij patiënten met kanker 30-90% van de patiënten* Achtergrondpijn een aanhoudende pijn langwerkende opioïden Bij adequate behandeling nog steeds klachten van ernstige pijn? Dit kan duiden op doorbraakpijn kortwerkende opioïden (rescue medicatie) andere maatregelen Richtlijn Pijn bij Kanker, 2008

8 Total Cancer Pain

9 angst depressie activiteiten werk zorgkosten doorbraakpijn bij kanker sociale relaties lopen kwaliteit van leven tevredenheid met behandeling slaap

10 Doorbraakpijn Definitie? Wat is het? Hoe kun je het meten? Aanbevelingen voor een te volgen strategie Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn

11 Kenmerken doorbraakpijn plotseling begin hoge piekintensiteit, welke snel (3-15 min) wordt bereikt korte duur (gem min) gemiddeld aantal episoden: 3-4 per dag komt voor bij ca. 65% van patiënten met kanker en pijn

12 Categorieën doorbraakpijn Spontane pijn niet gerelateerd aan een aanwijsbare uitlokkende handeling en daardoor onvoorspelbaar van aard Incidentpijn gerelateerd aan een aanwijsbare uitlokkende handeling en daardoor voorspelbaar willekeurige incidentpijn (bijv. lopen) onwillekeurige incidentpijn (bijv. hoesten) procedurele pijn (bijv. wond verzorging)

13 Herkenning doorbraakpijn (DBP) versus niet-gereguleerde achtergrondpijn Patiënt heeft geen DBP 1. Heeft patiënt achtergrondpijn bij kanker? Nee Patiëntheeft geen DBP, maar inadequaat behandelde achtergrondpijn Nee Oordeel verpleegkundige/ arts/ patiënt is gouden standaard Ja 2. Is de achtergrondpijn goed onder controle? Ja 3. Heeft patiënt exacerbaties van pijn? Ja DBP Diagnostisch Algoritme, Portenoy 1999 Modificatie door Davies et al 2011

14 Behandeling van pijn bij kanker algemene principes Evaluatie en diagnostiek Therapie gericht op de oorzaak Start therapie met niet-opioïden en opioïden kies voor een eenvoudige toediening Beperk opioïden behoefte door aangepaste primaire therapie (radiotherapie, cortico, bisfosfonaten) toevoegen van een niet opioïd toevoegen van een co-analgeticum cognitieve gedragsmatige therapie, specifieke hulpmiddelen, fysio Interventionele behandeling van pijn

15 WHO Ladder (1986) oncologische pijn nociceptieve pijn 3 ernstig 1 mild Paracetamol NSAID s 2 matig Tramadol Morfine Fentanyl Methadon Oxycodon Hydromorfon Buprenorfine

16 Piramide voor symptoomcontrole

17 Behandeling doorbraakpijn (1) Doel: intensiteit en effect van elke pijnepisode verminderen Optimale behandeling afhankelijke van patiënt-en pijn gerelateerde factoren Patiënt gerelateerd stadium ziekte functioneren sociaal netwerk persoonlijke voorkeur Pijn gerelateerd oorzaak soort pijn, duur, intensiteit profielen van doorbraakpijn uitlokkende factoren

18 Behandeling doorbraakpijn (2) Veranderingen in leefgewoonten Behandeling van reversibele oorzaken Aanpassing van de pathologische processen Niet-farmacologische behandeling Invasieve interventies Farmacologische behandeling

19

20 Ideal

21 Combinatie met opioïd voor de behandeling van achtergrondpijn Ideale behandeling met noodmedicatie effectief Medicatie voor doorbraakpijn farmacokinetische werking van middel past bij (temporele) kenmerken van doorbraakpijn snelle inwerking relatief korte werking patiënt vriendelijk: niet-invasief, eenvoudig toe te dienen minimale bijwerkingen kosteneffectief

22 Opioïden met snelle inwerking Snelwerkende geneesmiddelen voor de behandeling voor doorbraakpijn fentanyl, lipofiel en sterkwerkend opioid niet invasief Toediening via slijmvliezen niet alleen eensnel effect, maar ook een kort effect Mond-, neus, bronchus, rectum slijmvlies

23 Fentanyl vs orale opioïden

24 Fentanyl producten Merknaam Toedieningsweg en vorm (afkorting) Fabrikant - Intraveneus (IV) Diverse Actiq Effentora Abstral Instanyl Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) Buccaal tablet (FBT**) Sublinguaal tablet (SLF ODT***) Intranasale spray (INFS****) Cephalon & Therabel Cephalon ProStrakan Nycomed/ Takeda * OroTransmucosal Fentanyl Citrate ** Fentanyl Buccal Tablet *** SubLingual Fentanyl Orally Disintegrating Tablet **** IntraNasal Fentanyl Spray * Slide 24

25 OTFC Buccaal/ sublinguaal INFS FBT

26 Huidige aanbevelingen doorbraakpijn expert opinion Achtergrondpijn adequaat behandelen! Hoeksteen is gebruik van nood-medicatie, bij voorkeur snelwerkende opioïden orale snelwerkende morfine intraveneuze of subcutane injecties toedieningsroutes via slijmvlies van mond of neus Rapid-onset-opioids

27

28 Dosering? > 4 episode doorbraakpijn/ dag pijnstilling voor achtergrondpijn aanpassen (basispijnstilling) 4 maal doorbraakpijn/ dag Gebruik van kortwerkend opioïd + basis pijnstilling dosering Rapid Onset Opioid (R.O.O.) kan niet worden afgeleid van dosering basis pijnstilling; optimale dosis ROO voor iedere patiënt afzonderlijk titreren dosering overige kortwerkende opioïden: 1/6 óf 10-15% van de dagelijkse dosering voor achtergrondpijn van het langwerkend (overeenkomstig) opioïd

29 De succesvolle behandeling van doorbraakpijn hangt ook af van een geschikte herbeoordeling van de patiënt Doel : bepalen werkzaamheid behandeling verdraagbaarheid? Herbeoordeling veranderingen in aard doorbraakpijn Classificatie en beoordeling (instrumenten), standaard pijnschalen

30

31 In ontwikkeling: Meetinstrumenten Vragenlijst doorbraakpijn Breakthrough pain assessment tool (BAT)

32

33 Conclusies Ter discussie: snelwerkend fentanyl voor alle doorbraakpijn ongeacht de aard van de onderhoudsbehandeling? Argumenten voor ROO: farmacokinetiek van snel werkend fentanyl past beter op het profiel van doorbraakpijn vergelijkend onderzoek suggereert meerwaarde boven orale immediate-release opioïden Argumenten tegen te korte werking bij langdurige doorbraakpijn kosten nog relatief korte ervaring bias? methodologie studies? commerciële belangen?

34