Behandeling van doorbraakpijn bij kanker

Transcriptie

1 Klinische les Behandeling van doorbraakpijn bij kanker Fabienne J.H. Magdelijns, Marieke H.J. van den Beuken-van Everdingen, Annemie M. Courtens en Daisy J.A. Janssen Dames en Heren, Pijn komt vaak voor bij patiënten met kanker, vooral bij patiënten met gemetastaseerde of vergevorderde ziekte. Goede pijnstilling is belangrijk bij patiënten die in de palliatieve fase in het ziekenhuis zijn opgenomen. Aan de hand van 2 patiënten willen wij het belang van goede pijnstilling in deze fase van de ziekte onder de aandacht brengen. We laten hiermee zien dat niet alleen medisch-inhoudelijke, maar ook praktische en persoonlijke zaken een rol spelen bij de beschikbaarheid van pijnstilling. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht. Drs. F.J.H. Magdelijns, aios interne geneeskunde; dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist-consulent palliatieve zorg; dr. A.M. Courtens, coördinator palliatieve zorg; dr. D.J.A. Janssen, specialist ouderengeneeskunde (tevens: CIRO+, Horn). Contactpersoon: drs. F.J.H. Magdelijns (fabienne.magdelijns@mumc.nl). Patiënt A, een 68-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een ossaal gemetastaseerd endometriumcarcinoom, meldde zich op de SEH na de derde palliatieve bestraling van haar cervicale wervelkolom. De nekpijn die zij had als gevolg van de metastasen was namelijk ondragelijk geworden. Op dat moment gebruikte patiënte paracetamol 1000 mg 4 dd, oxycodon met gereguleerde afgifte 30 mg 2 dd en oxycodon 10 mg 6 dd zo nodig, die zij 4-6 maal daags nam met redelijk resultaat. Gezien de verwachte opvlamming van de pijn ten gevolge van de bestralingen was patiënte gestart met dexamethason 4 mg 1 dd. Patiënte klaagde over pijn in haar nek en armen, uitstralend tot in de handen. Patiënte omschreef dit als een continue, lichte tot matige, zeurende pijn (score op de numerieke rating-schaal (NRS): 4-5). Naast de pijn in haar nek en armen had patiënte ernstige pijnaanvallen met een duur van minuten, waarbij ze het gevoel had alsof er 'vuurwerk uit haar armen werd afgeschoten' bij het vooroverbuigen van haar hoofd (NRS: 7-8). Dit wordt ook wel het teken van Lhermitte genoemd. Bij lichamelijk onderzoek vonden we fors krachtsverlies van beide armen. Patiënte had geen allodynie of hypesthesie. Patiënte werd opgenomen voor pijnstilling. We verhoogden de dosering dexamethason naar 8 mg 1 dd om oedeemvorming rondom het bestralingsgebied tegen te gaan. Desondanks namen de klachten toe. Vanwege het vermoeden van neuropathische pijn voegden we gabapentine toe, waarvan de dosering in 6 dagen stapsgewijs werd verhoogd tot mg 3 dd. Patiënte bleef echter heftige pijnaanvallen houden. De oxocodon die zij zo nodig kon innemen hielp wel, maar omdat het lang duurde voordat zij het tablet aangereikt kreeg, was de pijnaanval vaak al over zijn hoogtepunt heen voordat ze het tablet kon innemen. Na uitvoerig overleg met de verpleging kreeg patiënte 1 tablet oxycodon voor doorbraakpijn in eigen beheer, waarna haar pijnaanvallen beduidend sneller en beter behandeld konden worden. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8121 1

2 Patiënt B, een 58-jarige man met in de voorgeschiedenis een hepatogeen gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom waarvoor geen curatieve behandeling mogelijk was, werd opgenomen in verband met onhoudbare pijnklachten. Patiënt gebruikte op dat moment paracetamol 1000 mg 3 dd, een fentanylpleister 12 µg/uur, nortryptiline 10 mg ante noctum en fentanyl sublinguaal µg, zo nodig tot 6 keer per dag. Patiënt klaagde over lichte pijn in zijn buik en rug en beschreef deze als 'een bandgevoel om zijn middel'. Daarnaast had hij ernstige, aanvalsgewijze pijn die hij omschreef 'alsof een mes in mijn buik wordt gestoken en vervolgens wordt rondgedraaid', tot 4 keer per dag gedurende een uur. Zijn NRS-score bedroeg gedurende de dag 3-4 en tijdens deze aanvallen Bij het lichamelijk onderzoek vonden we een forse hepatomegalie en ascites. De dosering van de fentanylpleister werd verhoogd naar 25 µg/uur. Tijdens de opname werd duidelijk dat patiënt, als hij een pijnaanval voelde opkomen, zo lang mogelijk probeerde vol te houden voordat hij om een tablet fentanyl vroeg. Vaak duurde het dan nog minuten voordat patiënt het tablet daadwerkelijk kreeg en kon innemen, waardoor de pijnaanval al op zijn retour was bij inname. Na herhaaldelijke uitleg over de werking van de medicatie bij doorbraakpijn en het in eigen beheer geven van 1 tablet fentanyl, had patiënt minder heftige pijnaanvallen; de NRS-score bij doorbraakpijn daalde naar 3-4. Beschouwing Kanker en pijn Pijn bij patiënten met kanker komt veel voor: bij 64% van de patiënten met gemetastaseerde ziekte of vergevorderde ziekte, bij 59% van de patiënten die behandeld worden voor kanker en bij 33% van de patiënten die in opzet curatief behandeld zijn. Meer dan een derde van deze patiënten geeft aan dat hun pijn matig tot ernstig is. 1 De mate van pijn meten wij met de numerieke ratingschaal (NRS). Dit is een valide en betrouwbare pijnscore voor patiënten met kanker. 2 Een NRS-score van 1-4 wordt doorgaans als lichte pijn beschouwd, een NRS-score van 5-6 als matige pijn en een NRS-score > 6 als ernstige pijn. 3 Met behulp van deze score kan ook de effectiviteit van pijnmedicatie worden vervolgd. Pijn is op verschillende manieren in te delen: naar oorzaak of naar patroon. Wanneer de pijn veroorzaakt wordt door weefselbeschadiging spreekt men over nociceptieve pijn. Deze pijn kan men verder onderverdelen in somatische pijn (pijn uitgaande van onder andere huid, bindweefsel, spieren en bot) en viscerale pijn (pijn uitgaande van organen). Daarnaast spreekt men van neuropathische pijn als er sprake is van pijn die is geassocieerd met de beschadiging van zenuwweefsel. 4,5 Een goede anamnese kan meestal goed differentiëren tussen nociceptieve en neuropathische pijn. De laatstgenoemde pijn wordt vaak als brandend, schietend of stekend ervaren en gaat gepaard met sensibiliteitsstoornissen 4, terwijl nociceptieve pijn vaker als zeurend en als 'gewone' pijn wordt omschreven. Ten slotte spreekt men over psychogene pijn als de pijn veroorzaakt wordt door bijvoorbeeld onzekerheid over de toekomst of angst voor pijn of de dood. 4,5 Met de term 'total pain' wordt gerefereerd naar het samenspel tussen de verschillende oorzaken bij het ontstaan of onderhouden van pijn bij patiënten met kanker. 4 Doorbraakpijn Doorbraakpijn is een kortstondige uitbraak van pijn bovenop een relatief stabiele en adequaat gecontroleerde achtergrondpijn. 6,7 Er bestaan 2 vormen van doorbraakpijn: spontane doorbraakpijn, die ontstaat in afwezigheid van een uitlokkende factor, en incidente doorbraakpijn, die gerelateerd is aan een aanwijsbare en al dan niet voorspelbare trigger, bijvoorbeeld niezen of een toiletbezoek. 4,7 Doorbraakpijn komt voor bij 54% (uitersten: 33-95%) van de patiënten met pijn ten gevolge van kanker. De hoogste percentages werden gevonden in studies die verricht zijn in een hospice (74-81%). 6 Bij 42-44% van de patiënten gaat het om spontane doorbraakpijn, bij 39-44% om incidente doorbraakpijn en 15-17% van patiënten heeft een mengvorm. Doorbraakpijn kan nociceptieve of neuropathische pijn zijn, maar ook een combinatie van beide. 8 Kenmerkend voor doorbraakpijn is dat het snel ontstaat, een hoge intensiteit heeft en meestal vanzelf overgaat na gemiddeld minuten. 7,8 Doorbraakpijn is een enorme belasting voor de patiënt. Patiënten kunnen vanwege doorbraakpijn minder goed functioneren in het dagelijks leven, en dit gaat gepaard met angst en depressie. Daarnaast is doorbraakpijn belastend voor naasten en professionele zorgverleners. 8 Het is belangrijk om doorbraakpijn goed te onderscheiden van 'end-of-dose pain', die het gevolg is van inadequate basispijnstilling en optreedt vlak voor de volgende gift analgetica. 4 Behandeling van doorbraakpijn Doorbraakpijn bij patiënten met kanker wordt onderbehandeld. 8 Enerzijds wordt doorbaakpijn niet goed herkend door professionals, anderzijds zijn zowel professionals als patiënten terughoudend met het geven en nemen van medicatie tegen doorbraakpijn uit angst voor overdosering. 8 Voor de behandeling van doorbraakpijn worden kortwerkende, opioïde analgetica gebruikt, die alleen ingenomen 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8121

3 dienen te worden als dat nodig is. Het gaat hier dus niet om standaardmedicatie. Op basis van ervaringen wordt de dosering van het opioïd berekend als een tiende tot een zesde van de totale dagdosering per keer. Medicatie tegen doorbraakpijn mag 4-6 keer per dag ingenomen worden. Als men zich houdt aan deze maximale doseringen bovenop de basismedicatie, hoeft men niet bang te zijn voor overdosering. 9 Bij opioïden bestaat er geen 'plafondeffect'. Dit betekent dat er geen maximale dosering bestaat waarboven zij geen aanvullend pijnstillend effect meer hebben. 9 Het is wel van belang om de dosering te verlagen bij verslechtering van de lever- of nierfunctie, afhankelijk van het voorgeschreven opioïd. De belangrijkste bijwerkingen van opioïden zijn slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken. 8,9 Bij de behandeling van doorbraakpijn wordt er geen onderscheid gemaakt tussen nociceptieve en neuropathische doorbraakpijn, aangezien er momenteel geen middelen beschikbaar zijn die specifiek gericht zijn tegen neuropathische doorbraakpijn. De huidige beschikbare middelen kunnen effectief zijn tegen beide soorten pijn. Als de doorbraakpijn van neuropathische aard is, dient men te overwegen om op vaste tijden medicatie toe te voegen die specifiek gericht is tegen neuropathische pijn. Nieuwe medicatie Tot voor kort beschikte men voor de behandeling van doorbraakpijn alleen over de kortwerkende preparaten van morfine, oxycodon en hydromorfon. Deze middelen zijn werkzaam na ongeveer 30 minuten en bereiken hun maximale werking na 1 uur. Ze zijn dus vooral geschikt voor patiënten met voorspelbare doorbraakpijn. Aangezien die meestal plotseling ontstaat en relatief kort duurt, is het belangrijk om medicatie tegen doorbraakpijn te hebben met een snelle werking na inname en een werkingsduur die even kort is als de duur van de doorbraakpijn. 8 Tegenwoordig bestaan er snelwerkende opioïden, namelijk fentanyl in verschillende doseervormen, zoals neusspray en oplosbare sublinguale tabletten. Fentanyl is een lipofiele µ-opioïdreceptoragonist. Het lipofiele karakter garandeert een snelle passage door de bloed-hersenbarrière en daardoor een werkzaamheid na 6-15 minuten. 8 De verschillende toedieningsvormen van fentanyl die in Nederland verkrijgbaar zijn en hun farmacokinetiek staan beschreven in de tabel. Dankzij de verschillende toedieningsvormen kunnen ook patiënten met slikproblemen of misselijkheid met snelwerkende opioïden behandeld worden. TABEL Overzicht van de verschillende toedieningsvormen, doseringen, farmacokinetische eigenschappen en kosten van fentanyl toedieningsvorm fentanyl oraal of transmucosaal, stick mogelijke doseringen; µg buccaal, tablet 100 sublinguaal, tablet intranasaal, spray T max ; min* biologische beschikbaarheid; %* kosten per stuk; ,97/n.v.t. /5,72 /5,72 /6,13 /6, ,97 6,77 2,96 4, ,87 7,36 7,36 * De T max en de biologische beschikbaarheid (%) zijn ontleend aan Smith et al. 8 De kosten zijn afkomstig van De biologische beschikbaarheid werd uitgedrukt als percentage van de biologische beschikbaarheid van intraveneus toegediende fentanyl (100%). Van deze toedieningsvorm zijn 2 merken in verschillende dosering. Het juiste middel kiezen Factoren waarmee men rekening dient te houden bij de keuze voor medicatie tegen doorbraakpijn zijn de individuele patiëntkenmerken, de mate van therapietrouw, de snelheid van ontstaan, de duur en voorspelbaarheid van de doorbraakpijn, de voorkeuren met betrekking tot toedieningswijze, de bijwerkingen en de kosten. 8 Verder is het van belang om te weten dat alle opioïden, waaronder fentanyl, oxycodon en methadon, onder de Opiumwet vallen. 10 De Opiumwet is sinds mei 1928 in Nederland van kracht en verbiedt om bepaalde middelen te bereiden, te bewerken, te verwerken, te verkopen, af te leveren, te verstrekken of te vervoeren en deze middelen in bezit te hebben. 10 Voor de medische wereld is in de wet een uitzondering gemaakt. Deze middelen mogen namelijk wel voorge- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8121 3

4 Leerpunten Doorbraakpijn komt vaak voor bij patiënten met kanker. Doorbraakpijn wordt onderbehandeld, mogelijk doordat doorbraakpijn niet wordt herkend of uit angst voor overdosering van pijnmedicatie. Effectieve medicatie tegen doorbraakpijn, zoals fentanyl, is in vele vormen beschikbaar. Medicatie tegen doorbraakpijn dient direct voorhanden te zijn voor de patiënt; hierover moeten in het ziekenhuis meestal expliciete afspraken gemaakt worden met de betrokken zorgverleners. Bij doorbraakpijn kan 6 dd extra pijnmedicatie worden gegeven met een tiende tot een zesde keer de totale dagdosering van het pijnstillende medicijn zonder dat overdosering optreedt. schreven worden op recept als dat in het belang is van de volksgezondheid. 10 In ziekenhuizen dienen deze middelen te worden opgeborgen in een vergrendelde opioïdenkast die alleen toegankelijk is voor bevoegde personen. In de thuissituatie mogen patiënten deze middelen in eigen beheer hebben. In ziekenhuizen bestaat de angst dat deze middelen in verkeerde handen terechtkomen, daarom heeft de patiënt intramuraal vaak geen zeggenschap over de medicatie tegen zijn doorbraakpijn. De effectiviteit van medicatie tegen doorbraakpijn kan beoordeeld worden aan de hand van de verandering in NRS-score vóór en na inname van de medicatie. Een daling van 2 punten of 33% van de NRS-score ten opzichte van de uitgangswaarde binnen 30 minuten na toediening van het snelwerkende opioïd, wordt gezien als een klinisch belangrijke verbetering. 11 Wanneer een patiënt meer dan 4 keer per 24 uur medicatie tegen doorbraakpijn nodig heeft, is het meestal geïndiceerd om de dosering van de medicatie tegen de achtergrondpijn te verhogen. Een uitzondering hierop is het gebruik van medicatie tegen voorspelbare doorbraakpijn. Wellicht nog belangrijker dan de juiste keuze voor het soort medicatie tegen doorbraakpijn is het feit dat de medicatie voorhanden moet zijn wanneer de patiënt doorbraakpijn voelt opkomen. Zoals gezegd ontstaat de doorbraakpijn snel en duurt deze relatief kort. Wanneer een opgenomen patiënt te lang moet wachten voordat hij of zij de medicatie tegen de doorbraakpijn krijgt, schiet het middel letterlijk zijn doel voorbij. De pijn is dan al over het hoogtepunt heen wanneer het middel gaat werken en de patiënt wordt onvoldoende behandeld. Terug naar onze patiënten Terugkijkend kunnen we concluderen dat onze beide patiënten te lang ondraaglijke pijn hebben gehad. Wellicht hadden we bij patiënt A bij opname meerdere interventies moeten overwegen naast het verhogen van de dexamethasondosering, zoals het meteen toevoegen van gabapentine of het verhogen van de oxycodon met gereguleerde afgifte. Uiteindelijk bleek dat patiënte vooral last had van doorbraakpijn. Haar medicatie tegen doorbraakpijn was weliswaar effectief, maar kreeg zij te laat aangeboden, waardoor zij onnodig pijn leed. Bij patiënt B bestond er eveneens een probleem met betrekking tot de doorbraakpijn. Ten eerste vroeg patiënt zelf te laat om zijn medicatie tegen de doorbraakpijn en ten tweede duurde het nog minuten voordat patiënt daadwerkelijk zijn medicatie kreeg, waardoor de pijnaanval al bijna ten einde was. Na een goede uitleg vroeg patiënt B zijn doorbraakpijnmedicatie eerder, maar de 'vertraging' van minuten bleef bestaan. Het is aan te bevelen om patiënten met kanker in het ziekenhuis in staat te stellen zelf direct hun medicatie tegen doorbraakpijn in te nemen. Vanuit veiligheidsoogpunt zouden hiervoor goede afspraken gemaakt moeten worden, zoals maximaal één dosis vooruit te geven. Dit tablet dient bewaard te worden in het nachtkastje van de betreffende patiënt in een afsluitbaar potje. Dames en Heren, medicatie tegen doorbraakpijn dient bij de eerste tekenen van opkomende doorbraakpijn te worden gegeven. Het is daarbij van belang medicatie met een snel therapeutisch effect te kiezen. In de kliniek hoort deze medicatie in het nachtkastje van de patiënt klaar te liggen. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel. Aanvaard op 9 november 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8121 > Kijk ook op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8121

5 Literatuur 1 Van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 7;18: Jensen MP. The validity and reliability of pain measures in adults with cancer. J Pain. 3;4: Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain. 1995;61: De Graeff A, Besse TC, Krol RJA. Richtlijn Pijn. Versie 2.0. Integraal Kankercentrum Nederland; geraadpleegd op 18 november Caraceni A, Portenoy RK; International Association for the Study of Pain. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. Pain. 1999;82: Deandrea S, Corli O, Consonni D, Villani W, Greco MT, Apolone G. Prevalence of breakthrough cancer pain: a systematic review and a pooled analysis of published literature. J Pain Symptom Manage. 2014;47: Zeppetella G, Davies AN. Opioids for the management of breakthrough pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD Smith HS. Considerations in selecting rapid-onset opioids for the management of breakthrough pain. Journal of pain research. 2013;6: Khan MI, Walsh D, Brito-Dellan N. Opioid and adjuvant analgesics: compared and contrasted. Am J Hosp Palliat Care. 2011;28: Opiumwet. geldigheidsdatum_ Farrar JT, Berlin JA, Strom BL. Clinically important changes in acute pain outcome measures: a validation study. J Pain Symptom Manage. 3;25: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8121 5