Amphia. Avondsymposium Pijnbestrijding MOET. Pijnbestrijding MOET. Typ hier de titel. Prevalentie van pijn bij patiënten met kanker

Transcriptie

1 Avondsymposium Pijnbestrijding MOET Pijnloos of zinloos 6 oktober 2011 Amphia Ziekenhuis, Breda Pijnbestrijding MOET Voorlichting, communicatie en continuïteit Pijnbeoordeling Oorzakelijke pijnbehandeling Symptomatische pijnbehandeling WHO pijnladder Adjuvante medicatie Interventionele pijnbehandelingen Palliatieve sedatie Prevalentie van pijn bij patiënten met kanker 30-40% bij diagnose 40-70% tijdens behandeling 70-90% in palliatieve fase Steven Wolff, Winston Parris

2 Definitie van pijn Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele beleving, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die omschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging (IASP 1979) Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt (McCaffery 1979) Systematisch meten en registreren van pijn Numerical Rating Scale De NRS is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn) Multidimensionele pijnanamnese geïndiceerd bij patiënten met matige tot ernstige pijn (pijnintensiteit 4) Patiëntenvoorlichting draagt bij tot een actieve rol van de patiënt Soorten pijn Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door directe stimulatie van mechanische, thermische of chemische nociceptoren, dus weefselbeschadiging. Nociceptieve pijnklachten dienen verder onderverdeeld te worden in enerzijds somatische pijnklachten en anderzijds viscerale pijnklachten. Neuropathische pijn Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging en/of dysfunctie van het zenuwstelsel.

3 Doorbraakpijn Niet-incidentele of spontane doorbraakpijn heeft geen relatie met specifieke activiteiten. Incidentele pijn treedt op als gevolg van een specifieke aanleiding, bv beweging of verzorging End of dose pijn is het gevolg van inadequate dosering van de analgetica of een te lang doseerinterval WHO-ladder Stap 4: Interventionele pijnbehandelingstechnieken Stap 1: Niet opioïden Paracetamol, NSAID s Stap 2: Zwakke opioïden Codeïne, Tramadol Stap 3: Sterke opioïden Morfine, Fentanyl, Hydromorfone,Oxycodone, Buprenorfine, Methadone Toedieningsvormen van opioïden Oraal Transdermaal Transmucosale opioïden: - oromucosale toepassing (OTFC) - intranasale toepassing (fentanylcitraat) - buccale toepassing (fentanylcitraat)

4 Parenterale toediening van opioïden Intramusculair Subcutaan Intraveneus Spinaal Spinale toediening Epiduraal Intrathecaal Medicatie opgenomen in epidurale vetweefsel: - dringt door in zenuwwortels, - diffundeert door dura mater - wordt geabsorbeerd in de algemene circulatie. Analgesie afhankelijk van positie kathetertip Medicatie vermengt zich met cerebrospinaal vocht. Directe werking op opioïdreceptoren Spinale toediening Medicatiecassette Morfine Locaal anestheticum Clonidine Bij instellen medicatie tijdig herkennen en behandelen bijwerkingen: Nausea en braken Sedatie Jeuk Urineretentie Zwaktegevoel in de benen of motorische uitval

5 Complicaties spinale toediening Techniek gerelateerd: Katheterdislokatie Infectie Lekkage liquor langs uittredeplaats intrathecale katheter Fibrosering (kapselvorming) bij epidurale katheter Omrekentabel toedieningsvormen Toedieningsweg Intrathecaal Epiduraal Intraveneus Subcutaan Oraal Equivalente dosis Pijnbehandeling volgens WHO pijnladder / Amphia Basisprincipes bepaal oorzaak pijn (weefselschade, zenuwpijn of combi) start met adequate dosis geef medicatie op vaste tijden (niet zn!) Houd pijndagboek bij geef goede voorlichting anticipeer op eventuele bijwerkingen (stop niet te snel!) combineer pijnstillers t.b.v. efficiëntie en bijwerking bij doorbraakpijn: geef snelwerkend middel erbij bij onvoldoende effect volgende stap ladder niet bang zijn om opiaten in te zetten overleg zo nodig met pijnteam of palliatief team (Regio Breda) overweeg alternatieven (chemo, chirurgie, ortho. hulpmiddel etc)

6 Stap 1 paracetamol en/of NSAID s Paracetamol (oraal of rectaal) acuut : 6-8 tabletten/dag (= 3-4 gram/dag) (mag i.c.m. NSAID) NSAID s (oraal of rectaal) diclofenac : mg/dag in 1-4 doses ibuprofen : mg/dag in 3-6 doses naproxen : mg/dag in 2-3 doses (mag i.c.m. paracetamol) - Maagprotectie bij leeftijd > 60-70; voorgeschiedenis ulcus of complicaties ervan (onbehandelde H. Pylori); comorbiditeit hartfalen/diabetes/reuma; comedicatie zoals bloedverdunners, corticosteroïden of SSRI s) - Geen NSAID s geven bij nierfunctiestoornissen Stap 2 zwak opioïde middelen nut stap 2 staat ter discussie overslaan bij patiënten met kanker i.v.m. ontbreken meerwaarde in het Amphia wordt deze stap overgeslagen Paracetamol en/of NSAID s continueren 100mg codeïne = ca mg morfine (nut codeïne? bijwerkingen staan op de voorgrond) tramadol 3 tot 4 dd mg ( obstipatie; misselijkheid) plaatsbepaling Zaldiar? Stap 3 Opioïde analgetica (opiaten) medicatie stap 1 continueren Continue pijn: 2 dd 20mg morfine ret. of fentanyl-pl.12 mcg/uur bij instabiele pijn: 6 dd 5mg kortw. morfine snel effect gewenst: start met morfine sc/iv en zet om in orale morfine of fentanyl pleister doorbraakpijn kortwerkend (IR) opiaat (zelfde middel): 10-15% van dagdosis of ROO (Rapid Onset Opioids) dagboek bijhouden van inname alle pijnstillers beoordeel effect na 24 uur hoog zo nodig op met % stel dosisverhoging niet te lang uit; er is geen max. dosering!!! Indien > 3-6 dd kortw. opiaat ivm doorbraakpijn: verhoog onderhoudsdosering met som van zo nodig medicatie Opioïdrotatie bij ernstige bijwerkingen/intolerantie

7 Omrekentabel opioïden Morfine po mg/24 uur Morfine sc/iv mg/24 uur Oxycodon po mg/24 uur Oxycodon sc Fentanyl ttd Hydromorfon po Bupreno rfine ttd mg/24 uur mcg/u mg/24 uur mcg/u Opiaten: vergelijkingstabel Stofnaam morfine 30 mg retard (SR) Morfine drank 10mg/5ml (IR) Merknaam Dagelijkse Prijs per stuk Prijs per Snelheid Bijzonderheden (voorbeeld) dosis (euro s) maand intrede effect (standaard) (euro s) MS Contin 30mg 2 dd wisselend 12 uur werking Oramorph Unit dose 10mg 6 dd na 30 min; Max na 1 uur oxycodon 5mg (IR) Oxynorm 5mg 6 dd uur laat intrede effect voor gebruik doorbraakpijn Oxycodon 20mg retard (SR) fentanyl 25mcg pleister (SR) fentanyl 400mcg zuigtablet (ROO) fentanyl 100mcgneusspray (ROO) Oxycontin 20mg retard tablet Durogesic 25mcg pleister Actiq zuigtablet 400 mcg Instanyl 100 mcg-neusspray 2 dd uur Effect 2x zo sterk (let op voedsel) als morfine 1 per 3 dgn uur Effect nog 17 uur na verwijderen ivm huidreservoir Max 4 alle sterktes Ca min, Wrijf!; Titreer naar episodes/ (i.v.m. Max. na effect in 5 min; uur hergebruik) min herbruikbaar! Max 4 alle sterktes Ca min; Max. na Niet opsnuiven epis/24 uur min fentanyl 200mcg Effentora buccaal tabl (ROO) buccaal tablet 200mcg Hydromorfon Palladon SR (IR en/of SR) 4mg Buprenorfine Transtec (IR en SR) pleister 35mcg/uur Max 4 alle sterktes Ca min; episodes/ Max. na uur min 2 dd min (max. na uur) 1 per 4 dgn effect na min 24 uur beoordelen; max. na 60-80u Voorzichtig uit blister halen soort reserve; effect wisselt (ca 4u) (sublinguale tablet piekt na min & effect van 8 uur). Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) Beschikbaar 200, 400, 600 & 800µg (max. 1600µg/keer) Biologische beschikbaarheid 50% Wrijven over binnenzijde wang (stick uit mond als pijn bijna weg is; patiënt heeft zelf controle); niet kauwen Pijnstillend effect na 5-10 min (evt. na 15 min 2 e tablet) Max 4 episodes/24 uur Pijnstilling blijft minstens twee uur lang aanwezig Evt. mond vooraf bevochtigen Beperking bij oa. mucositis

8 Intranasaal fentanylcitraat Beschikbare doseringen 50, 100, 200µg Biologische beschikbaarheid 89% spray rechtop zittend; niet opsnuiven Pijnstillend effect binnen 10 minuten (evt. 2 e spray na minimaal 10 minuten) Pijnstillende werking blijft een uur aanwezig Max 4 doorbraakpijnepisodes/24 uur behandelen Beperking bij neusirritatie Buccale opioïden beschikbare tabletsterktes (100, 200, 400, 600, 800 µg) biologische beschikbaarheid 65% Max 800 µg/doorbraakpijnepisode; evt. 2 e tablet na 30 minuten; min. 4 uur wachten voor nieuwe inname Pijnstillend effect minimaal 2-3 uur Max 4 doorbraakpijnepisodes/24 uur behandelen Niet kauwen en/of zuigen en niets eten of drinken! Voorzichtig uit blister halen (niet duwen); nieuwe technologie (bruisende reactie met verandering ph) Bijwerkingen

9 Opiaten en hun bijwerkingen Meest voorkomend Sufheid Verwardheid Ademhalingsdepressie Obstipatie Misselijkheid & braken Sufheid Sufheid treed op vooral in het begin en gaat meestal naar paar dagen over Eventueel kan methylfenidaat s ochtends en s middags worden gegeven Verwardheid & hallucinaties Treedt vooral op bij ouderen Indien het persisteert overstappen op ander opiaat (opioïd-rotatie) of eventueel haloperidol geven Cave: nooit roteren naar buprenorfine preparaten (Transtec/ Butrans) ivm ontrekkings verschijnselen

10 Ademhalingsdepressie Vooral bij acuut en hooggedoseerde opioïden, nauwelijks bij chronische hevige pijn Antidotum : naloxon Obstipatie Opioiden verminderen de peristaltiek en de intestinale secretie Fentanyl leidt minder vaak tot obstipatie dan de overige middelen Altijd meteen starten met een laxans; niet wachten tot patiënt geobstipeerd raakt Misselijkheid & braken 10-30% van de patiënten heeft last hiervan, met name in de 1 ste week 1 ste keuze domperidon (bij ouderen) en metoclopramide Alternatieven haloperidol en ondansetron

11 Neuropatische pijnen Essentieel verschil met nociceptieve pijn is dat het geen biologische functie heeft ( bescherming) Treedt op bij verschillende syndromen o.a. Diabetische polyneuropathie Postherpetische neuropathie (kan jaren aanhouden) Trigeminusneuralgie Vóórkomen 1-2 %, 2,4% > 55 jaar Reageert niet op klassieke analgetica Behandeling Bij diabetische (poly-)neuropathie / postherpetische neuralgie voorkeur voor TCA s bv amitriptyline s avonds mg. (Cave hoogbejaarden Alzheimer patienten) Eventueel gabapentine, pregabaline, duloxetine, paroxetine, opioïden zoals tramadol en oxycodon * CBO consensus 2005

12 Stand van zaken ste keus amitryptilline, 2 de keus gabapentine, daarna evt. tramadol of oxycodon ste keus amitryptilline, 2 de keus pregabaline, gebruik tramadol beetje verlaten Bij oncologische neuropathische pijnen is methadon met een revival bezig Bijwerkingen TCA s : anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, mydriasis, urine-retensie, tachycardie, accommodatiestoornissen Anti-convulsiva algemeen: sedatie, duizeligheid, ataxie, hoofdpijn, rusteloosheid, prikkelbaarheid en nystagmus Bijwerkingen Carbamazepine: bij > 10% misselijkheid, braken, duizeligheid, ataxie, slaperigheid 1-10%: droge mond, hoofdpijn, dubbelzien, wazig zien, eosinofilie, trombocytopenie, gewichtstoename Tramadol: bij > 10% misselijkheid. Bij 1-10%: braken, obstipatie, zweten, droge mond, hoofdpijn Bij minder dan 1%: zelden hartkloppingen, tachycardie, orthostatische hypotensie, hypertensie, bradycardie, jeuk, huiduitslag, wazig zien, mictiestoornissen, stemmingsveranderingen,

13 Bijwerkingen Gabapentine: 10% van de patiënten: slaperigheid, duizeligheid, ataxie, moeheid, virale infecties en koorts. Bij 1-10%: convulsies, hyperkinesie, dysartrie, amnesie, tremor, slapeloosheid, hoofdpijn, coördinatiestoornissen, verwarring, emotionele labiliteit, depressie, angststoornis Behandeling Bij paroxismaal pijnsyndroom zoals trigeminusneuralgie voorkeur voor carbamezepine mg per dag Capsaicine pleister: pijnverlichting door desensibilisatie nociceptoren 60 min toepassen, werkingsduur 12 weken Sonde & slikklachten 3 soorten tabletten/capsules Gewone tabletten / capsules Tabletten/capsules met gereguleerde afgifte Tabletten/capsules met maagsapresistente coating Zie ook in Amphia DKSE handboek Oralia

14 Gewone tabletten/capsules Immediate release Mogen gemalen/verpulverd worden Kan men veelal zonder problemen uiteen laten vallen in water (glas/spuit) Vertraagde afgifte Bij malen/verpulveren komt totale dagdosis in eens vrij Leidt tot bijwerkingen / toxiciteit Leidt tot minder lange werkingsduur Let op toevoegingen achter geneesmiddelnaam zoals Retard, MVA, Slow Release / SR, XR, ZOC, MGA, Once Daily etc. Maagsap resistente coating Bij malen / verpulveren wordt geneesmiddel onwerkzaam in maag Geldt niet bij jejenum/duodenum sonde Soms bevat capsule / tablet gecoate microkorreltjes. Cave: verstopping lijn! Let op toevoegingen achter geneesmiddelnaam zoals EC, MSR, Mups

15 Palliatieve (complexe) fase interdisciplinair overleg!! Stel alle zorgverleners van de patiënt op de hoogte en blijf elkaar informeren! medicamenteuze adviezen - omzetting (toedieningsvorm/gnm-switch) - combinaties van geneesmiddelen - tijdstip van inname (ia met voedsel?) - wat bij slikklachten? - dosering bij verminderde nier/leverfunctie op maat maken geneesmiddelen (sterkte & toedieningsvorm) Verpleegkundigen leveren belangrijke input (signaleren, observeren, meten en rapporteren over beloop) Evalueer zo mogelijk samen na afloop Palliatieve sedatie opzettelijk verlagen bewustzijn in de laatste levensfase t.b.v. lijdensverlichting (medische interventie) Indicatie = bestaan van 1 of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen, welke ondraaglijk lijden geven & overlijden wordt op korte termijn (1-2wkn) verwacht Doel is niet het leven bekorten of verlengen mate van sedatie: oppervlakkig tot diep & permanent of tijdelijk (start)dosis afhankelijk van leeftijd, gewicht, benzogebruik, snelheid intrede werking (specialistische kennis) dosering titreren Mogelijke oorzaken bij onvoldoende effect Niet 10:53 alle middelen kunnen zomaar samen in 1 cassette

16 Palliatieve sedatie Stop orale medicatie en inname voeding & vocht Korte levensverwachting (< 24uur) geef intermitterend: - midazolam 6 dd 5-10mg sc (zn elke 4 uur 50% verhogen; zn na 2 uur bolus 5mg extra) - diazepam 10mg rectaal ieder uur tot voldoende sedatie (gem mg/dag) - lorazepam tabl of inj.vlst sublinguaal 1-4mg elke 4 uur - clonazepam druppelvlst sublinguaal: 1-2.5mg elke 6 uur Langere levensverwachting continue toediening (zie tabel) [aanpassen bij risicofactoren] :53 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Middel Bolus Continu Levom eproma zine (cave irritatie huid) Midazolam Propofol (staak stap 1 & 2) 10mg sc gevolgd door onderhoud; bij onvoldoende effect onderhoud na min. 2 uur 2 e bolus van 5mg (mag iedere 2 uur) 25mg sc/iv gevolgd door onderhoud; Zo nodig na 2 uur een 2 e bolus van 50mg sc 20-50mg iv, gevolgd door onderhoud ** deze stap kan alleen in ziekenhuis onder supervisie anaesthesioloog mg/uur sc/iv -om de 4 uur dosis ophogen met 50% altijd i.c.m. bolus -Indien> 20mg/uur naar stap 2 toe 0.5-8mg/uur sc/iv icm midazolam (na 3 dgn dosering halveren ivm stapelen) 20 mg/uur i.v. Bij onvold. effect: elke 15 min. met 10mg/uur ophogen. (kan ook als stap 2 worden overwogen)