Chronische pijn en pijn bij kanker. Hedi Walravens Verpleegkundig specialist polikliniek Pijnbehandeling UMC Utrecht

Transcriptie

1 Chronische pijn en pijn bij kanker Hedi Walravens Verpleegkundig specialist polikliniek Pijnbehandeling UMC Utrecht

2 Chronische pijn, waarheid of mythe? Chronische pijn geneest door rust Echte pijn heeft een organische oorzaak Patiënten met chronische pijn hebben een verhoogde pijndrempel

3 Pijngeleiding

4 Pijngeleiding

5 Chronische pijn, wat is dat?

6 Chronische pijn, wat is dat?

7 Chronische pijn, diagnostiek Biopsychosociaal model (Engel, 1978)

8 Chronische pijn, diagnostiek Model van Loeser (1980)

9 Chronische pijn, diagnostiek Pijnanamnese trumenten

10 Chronische pijn, sensitisatie Overprikkelbaar centraal zenuwstelsel: steeds gevoeliger (hypersensitief) worden voor pijn Wind-up reactie: achterhoorn in het ruggenmerg wordt steeds gevoeliger na herhaalde stimuli Overactiviteit hersengebieden die betrokken zijn bij pijnverwerking Remmende pijnsystemen werken niet goed: de pijndrempel wordt steeds lager Psychologische factoren hebben een negatieve invloed (angst, depressie, catastroferen, coping, etc)

11 Chronische pijn, behandeling Oorzaak behandelen Symptoom behandelen Ondersteunende behandeling

12 Chronische pijn, behandeling Oorzaak behandelen Operatie Medicatie Levensstijlcoaching (gewicht) Etc

13 Chronische pijn, behandeling Symptoom behandelen Medicatie Zenuwblokkade TENS Pleisters NB: juiste pijndiagnose bepalend voor keuze pijnbehandeling!

14 Chronische pijn, behandeling Ondersteunende behandeling Fysiotherapie Psychologische behandeling Warmte/koude Massage Muziektherapie Ontspanningsoefeningen Acupunctuur Mindfulness

15 Chronische pijn, medicatie Pijnladder

16 Analgetica

17 Paracetamol Pijnstillend en koortsverlagend Geen beïnvloeding centrale zenuwstelsel Let op bij ernstige leverfunctiestoornissen (alcoholabuses, dehydratie) Maximaal 4 gram per dag

18 NSAID: Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen Pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend let op bij orale anticoagulentia, lever- en nierfunctiestoornissen, ernstig hartfalen cave gastro-intestinale complicaties let op bij ouderen

19 Zwak werkend opioïd: Tramadol, Codeïne Opiaatagonist matige tot ernstige nociceptieve of gemengde pijn. misselijkheid, duizeligheid, obstipatie, droge mond, hoofdpijn, verminderd reactievermogen let op bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, epilepsie veel interacties met andere medicatie Altijd laxantia: movicolon

20 Opioïden: Morfine, Oxycodon, Fentanyl Opiaatagonist ernstige nociceptieve of gemengde pijn sedatie, misselijkheid, braken, obstipatie, droge mond, verwardheid, urineretentie let op bij acute ademdepressie, astma, COPD, ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, hersenaandoeningen Fentanyl en Oxycodone minder belastend bij nierfunctiestoornissen Altijd laxantia: Movicolon

21 Adjuvante medicatie

22 Anti-epileptica: Pregabaline, Gabapentine, Carbamazepine Verminderen van afgifte neurotransmitters die vrijkomen bij pijn bij neuropathische pijn slaperigheid, duizeligheid, ataxie, vermoeidheid, gewichtstoename, misselijkheid, braken, droge mond cave nierfunctiestoornissen: verlagen dosering! Carbamazepine alleen bij aangezichtspijn

23 Antidepressiva, TCA: Amitriptyline, Nortriptyline Tricyclische antidepressiva, verminderen de heropname van neurotransmitters bij neuropathische pijn anticholinerge effecten: droge mond, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, cardiovasculaire bijwerkingen let op bij ouderen, nier- en leverfunctiestoornissen, myocardinfarct Bij ouderen eerste voorkeur: Nortriptyline Niet combineren met Tramadol

24 Zenuwblokkade De pijn wordt door 1 zenuw of zenuwnetwerk voortgeleid

25 TENS Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie

26 Pleisters Peperpleisters

27 Chronische pijn, behandeling Opmerking Naast de medicamenteuze behandeling en niet medicamenteuze behandeling is het belangrijk om naar het verhaal van de patiënt te luisteren. Door aandacht te schenken aan de patiënt voelt hij/zij zich serieus genomen, wat een positieve invloed heeft op de pijn. Denk hierbij aan het biopsychosociale model.

28 Pijn bij kanker Symptomen bij kanker* (Teunissen, 2006) Vermoeidheid 74% Pijn 71% Energiegebrek 69% Zwakte 60% Verlies eetlust 53% Gespannenheid 48% Gewichtsverlies 46% Droge mond 40% Somberheid 39% Obstipatie 37% Zorgen maken 36% Slapeloosheid 36% Benauwdheid 35% Misselijkheid 31% Angst 30% Prikkelbaarheid 30% *NB: gemiddelden, in literatuur zeer grote spreiding in prevalentiecijfers

29 Pijn bij kanker, oorzaken 70%: Tumor en/of metastasen 20%: Behandeling 10%: Bijkomende factoren of comorbiditeit

30 Pijn bij kanker, oorzaken Tumor en/of metastasen Tumor (druk op omgevende structuren) Infiltratie in botten (primaire tumor, botmetastasering) Infiltratie in viscera (darmen, uterus, pancreas) Infiltratie in zenuwen (pancoasttumor, cervix)

31 Pijn bij kanker, oorzaken Behandeling Chirurgie (post-operatief, littekenpijn, fantoompijn) Chemotherapie (polyneuropathie, orale mucositis, gordelroos = herpes zoster) Radiotherapie (oedeem, neuropathie, ulceratie) Bijwerkingen van medicatie (obstipatie)

32 Pijn bij kanker, oorzaken Bijkomende factoren/comorbiditeit Comorbiditeit (pijn op de borst, arthrose, HNP) Doorligplekken Slaapstoornissen Dyspnoe Onrust/delier Angst Depressie

33 Total Pain Lijden in al zijn facetten (onafhankelijk van specifieke oorzaak): somatisch psychologisch (emotioneel en cognitief) sociaal existentieel /spiritueel

34 Total Pain

35 Pijn bij kanker Soorten pijn Continue pijn (nociceptief, neuropathisch, gemengd) Doorbraakpijn

36 Pijn bij kanker Definitie doorbraakpijn bij kanker* Voorbijgaande exacerbatie van pijn Die spontaan of in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor optreedt, Ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn Er is dus geen sprake van doorbraakpijn als de achtergrondpijn niet voldoende gereguleerd is! Prevalentie van doorbraakpijn: geschat 64% tot 86% * Task group of the Sience Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland

37 Pijn bij kanker, opioiden Analgesie: activering mu (µ), kappa (κ) receptoren, soms delta (δ). Elk soort heeft een specifieke affiniteit. Bijwerkingen: door activering zelfde receptoren. In de loop van de tijd afnemend. Obstipatie: door directe werking op zenuwplexus darmwand. Bij gebruik blijvend aanwezig

38 Type opioiden Slow Release (SR) Immediate Release (IR) Rapid Onset Opioids (ROO)

39 Opioiden, typen Slow Release (SR) Intrede effect: wisselend, 45 min tot > 2uur m.u.v Fentanylpleister na 12 uur beginnend effect Werking ± 12 uur m.u.v. Fentanylpleister 72 uur Ms Contin Oxycontin Fentanylpleister

40 Opioiden, typen Immediate Release (IR) Intrede effect: 30 min tot 1,5 uur Werking: wisselend, max 4-6 uur Oramorph Oxynorm

41 Opioiden, typen Rapid Onset Opioids (ROO)= allemaal Fentanyl Actiq Instanyl Abstral Breakyl PecFent Werking treed gemiddeld na 5-15 min op

42 Omrekentabel: IKNL/pallialine

43 Opioiden, bijwerkingen Centraal zenuwstelsel: sufheid, cognitieve klachten, hallucinaties, delier, ademhalingsdepressie, myoclonis, epileptische aanvallen, hyperalgesie Autonoom: droge mond, orthostatische hypotensie, urine retentie Huid: jeuk, zweten Gastro intestinaal: obstipatie, misselijkheid, braken

44 Opioiden, gewenning Lichamelijke gewenning: berust op verandering vd gevoeligheid van weefsels = farmacodynamische gewenning Het lichaam kan slechts normaal functioneren, zolang de stof waarvoor gewenning is opgetreden zich in een bepaalde concentratie in bloed en/of weefsels bevindt NB: afbouwen opiaat om lichaam te laten wennen Psychische gewenning: verslaving, dwangmatig gebruik opiaat shopgedrag

45 Opioiden, keuze maken middel Soort pijn: Acuut, Maligne, Chronisch Doel opioid (SR, IR,ROO) Keuze toedieningsweg Ervaringen patiënt / voorschrijver Beschikbaarheid in (ziekenhuis)apotheek Kosten opioid Bij onvoldoende effect of te veel bijwerkingen roteren naar ander opioid

46 Opioiden Bij Acute pijn en pijn bij kanker weinig beperkingen voorschrijven soort opiaat Bij chronische pijn voorzichtigheid geboden en monitoren gebruik Onderscheid opiaat-naïeve en niet opiaat-naïeve patiënt

47 Casus 1 Vrouw, 58 jaar. Diagnose: chronische post thoracotomie pijn na open hart operatie. Pijn 1,5 jaar aanwezig. Patiënte klaagt over een continu aanwezige stekende, brandende pijn rondom het litteken. De pijn verergert bij druk verhogende momenten (tillen van boodschappentas, boodschappen in een hoog kastje zetten). Zij is bang dat er daardoor steeds iets kapot gaat Het litteken voelt verdoofd aan bij aanraken Kan door de pijn niet volledig werken, zit 50% in de ziektewet. Patiënte ziet de toekomst somber in. Ze denkt niet meer volledig te kunnen werken Pijnmedicatie: Oxycontin 2 dd 10 mg

48 Casus 1, vervolg 1. Welk soort pijn heeft patiënte? 2. Welke aspecten uit de beschrijving zijn belangrijk? 3. Welke adviezen zou je hebben voor de behandeling/pijnmedicatie?

49 Casus 1 Vrouw, 58 jaar. Diagnose: chronische post thoracotomie pijn na open hart operatie. Pijn 1,5 jaar aanwezig. Patiënte klaagt over een continu aanwezige stekende, brandende pijn rondom het litteken. De pijn verergert bij druk verhogende momenten (tillen van boodschappentas, boodschappen in een hoog kastje zetten). Zij is bang dat er daardoor steeds iets kapot gaat Het litteken voelt verdoofd aan bij aanraken Kan door de pijn niet volledig werken, zit 50% in de ziektewet. Patiënte ziet de toekomst somber in. Ze denkt niet meer volledig te kunnen werken Pijnmedicatie: Oxycontin 2 dd 10 mg

50 Casus 2 Man, 35 jaar. Gemetastaseerd longcarcinoom. Heeft continu, stekende pijn in rechter thoraxhelft uitstralend naar de rug, NRS 7. Daarnaast bij verzorgingsmomenten gedurende ongeveer 30 minuten toename van deze pijn, NRS 9. Pijnmedicatie: Paracetamol 4 dd 1000 mg; Fentanylpleister 25 mcg/uur (1 x per 3 dagen)

51 Casus 2, vervolg 1. Welk soort pijn heeft patiënt? 2. Wat is jouw advies tav pijnmedicatie? 3. Heb je aanvullende adviezen?

52 Casus 2 Man, 35 jaar. Gemetastaseerd longcarcinoom. Heeft continu, stekende pijn in rechter thoraxhelft uitstralend naar de rug, NRS 7. Daarnaast bij verzorgingsmomenten gedurende ongeveer 30 minuten toename van deze pijn, NRS 9. Pijnmedicatie: Paracetamol 4 dd 1000 mg; Fentanylpleister 25 mcg/uur (1 x per 3 dagen)