Farmacotherapeutische toelichting Pijnbestrijding gaat in het algemeen volgens het WHO-stappenplan.

Transcriptie

1 1 Pijn 1.1 Pijnbehandeling algemeen Pijn vermindert veelal door behandeling van de onderliggende aandoening. Ondersteuning met analgetica zal niettemin vaak nodig zijn. Bij een aantal aandoeningen is symptomatische pijnbestrijding de enige behandelmogelijkheid. Farmacotherapeutische toelichting Pijnbestrijding gaat in het algemeen volgens het WHO-stappenplan. Ga uit van de volgende basisprincipes: begin met een eenvoudig analgeticum en geef zo nodig een sterker middel volgens het stappenplan kies bij acute pijn voor een snelwerkend middel en bij chronische pijn voor een langwerkend middel stel de dosering in op geleide van de pijn en evalueer het effect regelmatig doseer bij continue pijn voldoende hoog en frequent en op vaste tijden (basispijnstilling) geef voor de nacht zo nodig een hogere dosis geef bij voorkeur medicatie oraal begin met stap 2 (NSAID) bij pijn door botmetastasen en als er naast een analgetisch ook een anti-inflammatoir effect gewenst is algemeen schema pijnbestrijding Toelichting Indien patiënten met een verhoogd risico voor de maag een NSAID nodig hebben, is het nemen van een preventieve maat- BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

2 34 Farmacotherapie voor de huisarts 2013 regel, zoals toevoeging van een protonpompremmer of misoprostol, gewenst. Een preventieve maatregel is noodzakelijk bij NSAID-gebruikers boven de 70 jaar en bij NSAID-gebruikers met een peptisch ulcus of complicaties daarvan in de voorgeschiedenis. Overweeg nadrukkelijk een preventieve maatregel als er sprake is van: leeftijd tussen de 60 en 70 jaar ernstige comorbiditeit, zoals invaliderend reuma, hartfalen en diabetes mellitus noodzakelijk langdurig gebruik van een hoge dosering van een NSAID gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden of een SSRI gelijktijdig gebruik van (laaggedoseerde) trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia Vermijd NSAID-gebruik bij een verhoogd gastro-intestinaal en een verhoogd cardiovasculair risico. Schrijf alleen bij dwingende noodzaak NSAID s voor aan fragiele ouderen en aan patiënten met verminderde nierfunctie, hypertensie, harfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden. Geef voor basispijnstilling bij kanker (bij indicatie voor opiaten) een optimale continue dosis van een morfinepreparaat met vertraagde afgifte. Gebruik bij slikklachten of andere gastro-intestinale problemen, zoals misselijkheid, braken of darmobstructie bij voorkeur een fentanylpleister (eens per 3 dagen op te plakken, startdosering 12 of 25 ). Stap 1: paracetamol geef in het algemeen oraal 4-6 maal daags en rectaal 2-3 maal daags geef bij kinderen bij gebruik tot 3 dagen: oraal 4-6 dd 15 mg/ kg en rectaal 2-3 dd 30 mg/kg idem bij gebruik langer dan 3 dagen: oraal 4-6 dd 10 mg/kg en rectaal 2-3 dd 20 mg/kg Stap 2: NSAID geef bij onvoldoende resultaat van stap 1 een NSAID zoals ibuprofen, diclofenac of naproxen overweeg evt. combinatie met paracetamol om de dosering van NSAID lager te kunnen houden BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

3 1 Pijn 35 streef naar de laagst-effectieve dosering en een zo kort mogelijke gebruiksduur voeg bij verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe NSAID s zijn gecontra-indiceerd bij een nierfunctie (egfr) < 30. Bij egfr > 30: controleer nierfunctie bij risicogroepen (bij gebruik van geneesmiddelen die nierfunctie verminderen, zoals diuretica of RAS-remmers, dehydratie, hartfalen, levercirrose of nierziekte) minimaal voor start en na 1 week tracht NSAID-gebruik langer dan 2 weken te voorkomen bij patiënten met verminderde nierfunctie (egfr < 60) Deel 1 Indicaties Stap 3: zwakwerkend opiaatagonist om praktische redenen wordt voor behandeling van pijn bij kanker stap 3 vaak overgeslagen geef tramadol oraal 3-4 dd mg of 2 dd een capsule met gereguleerde afgifte mg tramadol kan ook worden geprobeerd als NSAID s niet worden verdragen bij nierfunctie (egfr) < 30: verlaag doseerfrequentie en geef max. 200 mg per dag Stap 4: sterkwerkend opiaatagonist (oraal of transdermaal) geef vanaf de start een laxans ter voorkoming van obstipatie (bijv. 1 dd 30 ml lactulosestroop); voeg evt. een contactlaxans toe (bijv. sennosidenstroop 1 dd 10 ml) bestrijd eventueel optredende misselijkheid met een antiemeticum het kan zinvol zijn om het gebruik van paracetamol of een NSAID te continueren (zoals bij de behandeling van pijn bij botmetastasen) startdosis morfine: oraal slow release-tabletten mg iedere 12 uur; (evt. starten met oraal of rectaal 10 mg iedere 4 uur of intramusculair/subcutaan 5-10 mg iedere 4 uur) startdosis fentanyl: pleister van microg, na 3 dagen vervangen en gedurende eerste dag halve dosering morfine toevoegen houd bij ouderen rekening met een grotere gevoeligheid voor bijwerkingen; start met lagere (halve) dosis verlaag of verhoog de dosering van morfine op geleide van de pijn (met 30% van de bestaande dosering) BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

4 36 Farmacotherapie voor de huisarts 2013 bij geleidelijk ophogen zijn er geen maximale doseringen van morfine bij doorbraakpijn 10 tot 15% van de gebruikte dagdosis in de vorm van een snelwerkend morfinepreparaat toevoegen ( escape medicatie met drank of zetpil) verhoog de dosering van de basispijnstilling als vaker dan 3 keer per dag escape medicatie nodig is bij nierfunctie (egfr) < 50: bij morfine kan lagere dosis nodig zijn Stap 5: sterkwerkend opiaatagonist (per infuuspomp) subcutaan, epiduraal, spinaal. Overleg met apotheker is aangewezen Omrekentabel opiaten Morfine oraal mg/24 uur Morfine per iv/sc infuus mg/24 uur Fentanyl-pleister microg/uur Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (1000 mg) paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (500 mg) paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (500 mg) paracetamol tablet (120 mg) 4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen) 2-3 dd 1 zetpil (bij volwassenen) 4-6 dd 0,75 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar) 3 dd 1 zetpil (leeftijd 9 tot 12 jaar) 4-6 dd 0,5 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 6 tot 9 jaar) 4-6 dd 1,5 tablet (leeftijd 4 tot 6 jaar) BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

5 1 Pijn 37 paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol tablet (120 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (120 mg) NSAID s 4-6 dd 8 ml (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4 dd 1 zetpil (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4-6 dd 1 tablet (leeftijd 2 tot 4 jaar) 4-6 dd 6-7 ml (leeftijd 2 tot 4 jaar) 3 dd 1 zetpil (leeftijd 2 tot 4 jaar) 4-6 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 1 tot 2 jaar) 4-6 dd 2,5 ml (leeftijd 3 tot 12 mnd) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 3 tot 12 mnd) Deel 1 Indicaties ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg) ibuprofen dragee (200 mg) 3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil 3-4 dd 1 dragee (leeftijd 9 tot 12 jaar) ibuprofen drank (20 mg/ml) 3 dd 6-10 ml (leeftijd 5 tot 9 jaar) diclofenac tablet/zetpil (25 mg, 50 mg) diclofenac tablet (75 mg) diclofenac tablet/zetpil (100 mg) naproxen tablet (250 mg) naproxen tablet/zetpil (500 mg) carbasalaatcalcium poeder (600 mg) diclofenac/misoprostol tablet (50 mg/200 microg) meloxicam tablet (7,5mg, 15mg) protonpompremmers (PPI s) 2-3 dd 1 tablet of zetpil 2 dd 1 tablet 1-2 dd 1 tablet of zetpil 2 dd 1 tablet 1-2 dd 1 tablet of zetpil 4-6 dd 1 sachet (niet voor kinderen) 2-3 dd 1 tablet 1 dd 1 tablet omeprazol capsule msr (20 mg) lansoprazol capsule msr (30 mg) pantoprazol tablet msr (40 mg) 1 dd 1 capsule 1 dd 1 capsule 1 dd 1 tablet BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

6 38 Farmacotherapie voor de huisarts 2013 opiaatagonisten (opiaten) codeïne tablet (10, 15, 20 mg) tramadol capsule mga (50, 100, 200 mg) tramadol once daily tablet (200, 300, 400 mg) morfine tablet mga (10, 30, 60, 100 mg) morfine drank (1, 5, 20 mg/ml) fentanyl pleister (12, 25, 50, 75, 100) morfine zetpil (10, 20, 50 mg) oxycodon capsule (5, 10, 20 mg) 3-5 dd 1-2 tabletten 2 dd 1 capsule 1 dd 1 tablet 2 dd 1 tablet 4-6 dd 5-10 mg (leeftijd 6 tot 12 jaar) eenmaal per 3 dagen 1 pleister 4-6 dd 1 zetpil 4-6 dd 1 capsule laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g) lactitol drank (667 mg/ml) lactitol poeder (10 g) 1 dd ml 1 dd ml 1 dd 1-2 sachets laxantia (contact-) sennosiden a+b stroop (2 mg/ml) 1 dd 10 ml 1.2 Pijn (acute) / koliekpijn Het verdient de voorkeur om gebruik te maken van de pijnscore die de patiënt op een pijnmeetinstrument zoals de Numeric rating scale (NRS) of de Verbal rating scale aangeeft. Hiermee is het mogelijk om een verandering in pijnintensiteit (eventueel na toediening van pijnstilling) te registreren en de overdracht van informatie naar andere zorgverleners in de acute zorgketen te vergemakkelijken. acute pijn Toelichting Overweeg bij matige tot ernstige pijn (NRS-score 4) bij patiënten die naar het ziekenhuis worden verwezen de toediening van paracetamol en combineer dit bij ernstige pijn met BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

7 1 Pijn 39 morfine (lange werkingsduur) of fentanyl (korte werkingsduur) i.v. of s.c. (i.v. toediening heeft de voorkeur om de pijnbehandeling te kunnen titreren). Stap 1: sterkwerkend opiaatagonist geef morfine i.v.: volw: 5-10 mg (0,1 mg/kg), > 65 jaar: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg), in 4-5 min. Kinderen: 0,05-0,1 mg/kg lichaamsgewicht, langzaam in 5 min toedienen óf morfine s.c. of i.m.: volw: 5-20 mg (gewoonlijk 10 mg per keer), zo nodig elke 4 uur. Kinderen: 0,1-0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer, max. 15 mg per keer; zo nodig elke 4 uur óf geef 0,05 mg fentanyl i.v. (kinderen 1 microg/kg lichaamsgewicht) Deel 1 Indicaties koliekpijn (galsteen) Toelichting Bij koliekpijn (meestal door gal- of nierstenen) hebben NSAID s de voorkeur. Bij onvoldoende effect of contra-indicaties is morfine een goede tweede keus. In verband met misselijkheid en braken is orale toediening ongewenst. Zie voor het beleid bij niersteenkoliek de indicatie Urinesteenlijden. Stap 1: NSAID geef diclofenac 75 mg i.m. of 100 mg rectaal (max. dagdosis 150 mg i.m. en 200 mg rectaal) de pijn vermindert na 10 tot 30 minuten (i.m), na rectale toediening ca. 15 minuten later schrijf extra zetpillen voor in verband met mogelijke recidieven Stap 2: morfine geef bij onvoldoende effect van of bij contra-indicatie voor NSAID morfine s.c. of i.m.: volw: 5-20 mg (gewoonlijk 10 mg per keer), zo nodig elke 4 uur; kinderen: 0,1-0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer max. 15 mg per keer zo nodig elke 4 uur BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

8 40 Farmacotherapie voor de huisarts 2013 Doseringsranges opiaatagonisten (opiaten) morfine injvlst 10mg/ml amp gebruik volgens staptekst NSAID s diclofenac ampul (25 mg/ml) diclofenac-natrium zetpil (100 mg) 3 ml i.m. 1-2 dd 1 zetpil 1.3 Pijn (neuropathisch) Onderscheid neuropathische pijn van de gewone (nociceptieve) pijn. Voorbeelden van neuropathische pijn zijn: diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie. Neuropathische pijnen hebben meestal een chronisch karakter en reageren niet of nauwelijks op gewone analgetica; soms echter wel op tricyclische antidepressiva en sommige anti-epileptica, zoals carbamazepine, fenytoïne en gabapentine. Carbamazepine is alleen geregistreerd voor trigeminusneuralgie; verder is geen van de genoemde middelen geregistreerd voor neuropathische pijn. behandeling neuropathische pijn Stap 1: tricyclisch antidepressivum (TCA) start met s avonds mg amitriptyline of s morgens mg nortriptyline; dosering geleidelijk (elke 1-2 weken) verhogen tot max. 100 mg per dag (effect wordt na 2 weken duidelijk) ga bij onvoldoende resultaat, bijwerkingen, contra-indicatie voor TCA over op stap 2 Stap 2: anti-epilepticum (carbamazepine) start met 2 dd 100 mg, verhoog zo nodig elke 1-2 weken met 100 mg per dosis tot max. 3 dd 400 mg BSL - ALG_ZB_1KZM r4_

9 1 Pijn 41 behandeling trigeminus neuralgie Stap 1: carbamazepine - start met 2 dd mg carbamazepine - verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg per dosis tot 3-4 dd 200 mg; max mg per dag Doseringsranges antidepressiva (TCA) amitriptyline tablet (10, 25, 50 mg) nortriptyline tablet (10, 25, 50 mg) (gebruik volgens staptekst) (gebruik volgens staptekst) Deel 1 Indicaties carbamazepine carbamazepine tablet (100 mg, 200 mg) carbamazepine tablet mga (400 mg) (gebruik volgens staptekst) (gebruik volgens staptekst) BSL - ALG_ZB_1KZM r4_