Achtergronden bij casusschetsen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Achtergronden bij casusschetsen"

Myriam Coppens
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Interline Pijnbehandeling Achtergronden bij casusschetsen 29 mei 2001 Introductie: - Werkgroep zeer multidisciplinair, zie kop werkafspraak. - Leden die het Interline programma maakten: Paul Cost Budde, huisarts Wijhe en IKN consulent Wim Jansen, huisarts Heino Gerda Schreurs, huisarts Oldebroek Loes Snel, anaesthesiologe Sophia - De werkafspraak bestaat uit 3 delen, zie inleiding. - Interline programma (2001) gaat over deel 1a en 1b, de medicamenteuze pijnbehandeling (casus 8 deel 2a, herpes zoster).

2 Casusschets 1 (casus door Gerda Schreurs) Antwoord op vraag: Antwoord 4 en of 5 zijn goed. Neuropatische pijn reageert over het algemeen het best op amitryptiline/tryptizol en/of gabapeptin/neurontin en minder op morfine. Denk hier ook aan bij bv radiculaire pijn. Ad 3: carbamazepine/tegretol mag niet tezamen met paracetamol gegeven worden (leverstapeling). Ad 2: Morfine werkt dus minder goed, maar afgezien daarvan is het verstandig de bestaande medicatie erbij te blijven geven. Leerdoel 1 Onderscheid nociceptieve en neuropathische pijn is reeds van belang voor 1 e stap bij medicatie. Paracetamol en carbamazepine niet combineren. Plaats dexamethason komt in casus 8. Stelling 1 Bij neuropathische pijn start ik eerst met paracetamol of NSAID. Strikt genomen volgens de werkafspraak onjuist.

3 Casusschets 2 (Casus door Dirk Branbergen) Antwoord op vraag: Juist advies lijkt antwoord 1, paracetamol erbij, in goede dosering op vaste tijd. Als dat niet voldoende is is het advies van de werkgroep eigenlijk antwoord 4: morfine erbij. Tramadol en codeine werken minder pijnstillend en hebben minstens dezelfde bijwerkingen als morfine. Ander nadeel van tramadol is dat het niet gecombineerd moet worden met morfine en de overstap hiernaar toe moeilijker is (komt ook in casus 4), omdat het gebruik maakt van dezelfde receptoren. Leerdoel 2 Stap 2 nociceptieve pijn is van beperkte waarde zowel betreffende codeine als tramadol. Nadelen: meer bijwerkingen, minder effect, combinatie tramadol en morfine ongewenst. Zie deel 1a stap 2. Stelling 2 Tramadol is een waardevol middel vóór de overstap naar morfine. Niet juist

4 Casusschets 3 (casus door Paul Cost Budde) Antwoord op vraag 1: Geen voorbedachte antwoorden, roept u maar! Waarschijnlijk delier. Beginnend delier kenmerkt zich door concentratieverlies en onrust begin van de nacht. Let op pupilverkleining, niet reagerend op licht (Warffum 01!). Delier kan ontstaan door: -Intercurrente infectie -Bijwerking van medicatie -Nieuwe aandoening zoals DM (bij hypoglycaemisch delier agressie (zeldzaam)). -Obstipatie -Urineretentie -"terminaal "delier, door progressieve metabole ontregeling NB: Domperidon (motilium, = perifere werking) werkt niet bij de misselijkheid tgv morfine(=centraal). Metoclopramide is betere keus. Antwoord op vraag 2: Oorzaak is waarschijnlijk delier ten gevolge van stapeling van metabolieten van morfine door een slechte nierfunctie. (Naast morfine 3 gluceronide wordt morfine afgebroken tot morfine 6 gluceronide, welke w.s verantwoordelijk is voor de verwardheid.) Antwoord 1: lijkt juist als de pijn dat toelaat. Deze bijwerking van morfine is niet passagere zoals de slaperigheid, en komt wel regelmatig voor. Antwoord 2: diuretica stoppen. Antwoord 3: alleen indien mogelijk: rehydreren. Antwoord 4: na 1 of 2 eventueel haloperidol, evt midazolam (Dormicum) ook evt in noodsituatie: advies daarvoor ampul bewaren in koelkast praktijk (ehbo in de palliatieve zorg). Leerdoel 3 De bijwerkingen van morfine: blijvende (delier, obstipatie) en voorbijgaande (sufheid, misselijkheid) en wat eraan te doen: afwachten, iets anders erbij of morfine veranderen. Zie deel 1a pag 3.

5 Stelling 3 Onrust en verwardheid bij morfinegebruik zijn redenen het gebruik te wijzigen. Juist

6 Casusschets 4 (casus door Wim Jansen) Zie kaart Ia, Nociceptieve pijn stap 3, pagina 3. Antwoord vraag 1: Ad 1. Vanwege interactie gevaar NSAID en astma minder geschikte keuze. Ad 2. Starten tramadol kan tot problemen leiden indien in later stadium overgestapt wordt op morfine in verband met bezetting receptoren. Ad 3. Totaal dosering morfine bepalen vóór overstappen op slow-release preparaat. Voordeel snel versus langzaam startschema: snelle effectiviteit. Dus langzaam schema ook mogelijk indien progressie pijn meevalt. Kortwerkend morfine bij doorbraakpijn bijv. bij verzorging. Ad 4. Pomp ook goede mogelijkheid, zie verder casus 6. Ad 5. Coeliakus blok is ook een zeer goede optie! Alhoewel er een risico bestaat op het ontstaan van een dwarslaesie, dat wel van te voren besproken moet worden. Antwoord vraag 2: Ad 1. Probleem bij praktische uitvoerbaarheid injecties. Supps hebben een onvoorspelbare resorptie, met name in het terminale stadium. Ad 2. Methadon niet gebruiken, nogal onvoorspelbaar, plafondwerking en bezetten van meerdere receptoren. Advies: overleg bij voorgenomen gebruik met consulent. Ad 3. Slow-release preparaten hebben pas langzaam effect, voorkeur opstarten via snel schema. Ad 4. Schema volgens werkafspraak. De volgende dag evt. overstappen op slowrelease preparaat, met toevoeging van een enkele keer een snelwerkend middel. Leerdoel 4 Startschema morfine. Stelling 4 Kortwerkende morfines zijn vrijwel obsoleet. Niet juist

7 Casusschets 5 (casus door Gerda Schreurs) Antwoord op vraag: Antwoord 3 is juist, indien fentanyl gegeven. De pleister mag niet doorgeknipt worden, dat geeft een snelle massale afgifte!! Hij kan wel omgevouwen worden. Advies is wel nog 2 dagen morfine erbij te geven. De pijnstillende werking van fentanyl is ongeveer 4 maal zo sterk als van morfine oraal. Morfine en fentanyl zijn echter niet equivalent: de fentanyl is zeer lipofiel waardoor nogal eens ernstige sufheid optreedt op dag 2 na plakken. NB: Schema vergelijkbare doseringen niet volgen bij overstappen na al langer hoger gebruik! Antwoord 4 is beter, zie casus 6. Leerdoel 5 Voor- en nadelen fentanyl pleisters. Hoe schema vergelijkbare dagdoseringen te gebruiken. Zie deel 1a stap 3 pag 4 (fentanyl) en pag 2 (schema, met name opmerking daarbij!). Stelling 5 Fentanylpleisters zijn geschikt als stap vóór morfinegebruik. Niet juist

8 Casusschets 6 (casus door Dirk Branbergen) (indien veel ervaring met subcutane pomp deze casus eventueel overslaan) Antwoord op vraag 1: Ad 1: opname MS Contin mogelijk verstoord door misselijkheid. Ad 2: zie nadelen, in casusschets 5 besproken. Ad 3: goede mogelijkheid. Procedure bespreken: aanvraag via specialistisch team thuiszorg, die alles regelt, zie kaart, stap 4, pag 4. Aan apotheek dosering cassette doorgeven, komt in volgende vraag. Uitleg bolus mogelijkheid waardoor goede patient control. Antwoord op vraag 2: Volgens schema (pag 2) mg, richtlijn startdosering tabel. Ruime bolus doseren (bijvoorbeeld uurs-dosering maximaal 2x per uur). Antwoord op vraag 3: Antwoord 2 heeft voorkeur in verband met betere separate doseringsmogelijkheid morfine en haloperidol. Bij stabiele dosering evt in cassette. Geldt ook voor andere medicatie (midazolam/dormicum komt in volgende casus). Leerdoel 6 Indicatie subcutane pomp, hoe deze aan te vragen, wie doet wat, hoe te doseren. Stelling 6 Ik heb ervaring met de CSCI: de subcutane morfinepomp. Peiling

9 Casusschets 7 (Casus door Loes Snel) Antwoord op vraag: Dexamethason is duidelijk eerste keus, met start dosering zoals genoemd. Ad 4: Overleg hierover is niet nodig indien diagnose duidelijk is. Dexamethason werkt door afname zwelling, daardoor vooral bij compressie en niet bij zenuwbeschadiging. Ook wel bij HNP (oedeem zenuwbaan). Leerdoel 7 Bij compressie zenuwweefsel is dexamethason goede keus. Proefbehandeling 5 dagen. Zie deel 1b, pag 1. Stelling 7 Dexamethason kan bij iedere zenuwbaan-pijn goed resultaat geven. Niet juist

10 Casusschets 8 Uit deel 2a, herpes zoster. Zie leerdoelen en deel 2a. Leerdoel 8 a. Postherpetische pijn komt alleen boven de 50 jaar voor. b. Perispinale analgesie werkt goed pijnstillend en mogelijk preventief voor het ontstaan van postherpetische neuralgie. c. Snelle afspraak hiervoor te maken. Stelling 8 Voor acute herpes zoster zijn sterkere pijnstillers dan NSAID s vaak nodig. Niet juist

Vergelijkbare documenten

Casusschetsen. Casusschets 1

Casusschetsen. Casusschets 1 Interline Pijnbehandeling Casusschetsen 29 mei 2001 Casusschets 1 Vrouw, 50 jaar Patiente is bekend met een gemetastaseerd mammaca met botmetastasen thoracale en lumbale werverkolom. Tot nu toe is de pijn