ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE CHEMOTHERAPIE Concept dd 6 juli 2010 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Deze werkafspraak met Interlineprogramma zijn gemaakt in 2010 met de Hardenbergse versie als startpunt. De werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Marly Bolhuis, Dedemsvaart Linda Groot, Zwolle Paul Cost Budde, Wijhe Oncologen: Ellen Dompeling Metin Tascilar Generiek -> merk Granisetron Ondansetron tropisetron aprepitant capecitabine Kytril Zofran Novaban Emend Xeloda

2 Casusschets 1 Vrouw, 53 jaar, ovariumcarcinoom stadium IIIc (meta s in buik met ascites) krijgt combinatietherapie: preoperatief chemo (paclitaxol + carboplatine) en operatie. Prognose: 20% curatie. Vraag 1: Hoe zou u deze chemo-behandeling noemen? 1. Neo-adjuvant. 2. Adjuvant. Vraag 2: Hoe zou u de opzet van deze behandeling noemen? 1. Palliatief. 2. Curatief. Stel na 2 jaar krijgt zij een recidief, en als behandeling dezelfde chemokuur nogmaals. Vraag 3: Hoe zou u de opzet van deze behandeling noemen? 1. Palliatief. 2. Curatief.

3 Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak onder Begrippen. Vraag 1: Hoe zou u deze chemo-behandeling noemen? 1. Neo-adjuvant. Vraag 2: Hoe zou u de opzet van deze behandeling noemen? 2. Curatief. Vraag 3: Hoe zou u de opzet van deze behandeling noemen? 1. Palliatief. Leerdoel 1: Kennen van de betekenis van de op de werkafspraak genoemde begrippen. Stelling 1: In de oncologie is geen behandeling echt curatief. Onjuist

4 Casusschets 2 2a Vrouw, 55 jaar, met een T-cel Non Hodgkin. Na 3 weken chemo blijkt er een goede respons. De 4 e chemo is 3 weken geleden gegeven. Zij is op uw spreekuur omdat zij nu 39 C heeft. Zij hoest, geen sputum. Bij onderzoek: pulm: gb. Vraag 1: Wat is er het meest waarschijnlijk aan de hand? 1. Luchtweginfectie met neutropenie 2. Luchtweginfectie zonder neutropenie Vraag 2: Welk beleid heeft uw voorkeur? 2b 1. Afwachten. 2. Antibioticumkuur. 3. Leuco s prikken. 4. Directe verwijzing internist. 5. Anders. Vrouw, 57 jaar, multiple myeloom. Geen behandeling momenteel, lijkt vrij rustig en stabiel. Komt op uw spreekuur vanwege koorts sinds gisteravond. Hoest, wat gekleurd sputum. Over de longen geen bijzonderheden te horen. Vraag 3: Welk beleid heeft uw voorkeur? 1. Afwachten. 2. Antibioticumkuur. 3. Leuco s prikken. 4. Directe verwijzing internist. 5. Anders.

5 Achtergrond casusschets 2 2a Vraag 1: Wat is er het meest waarschijnlijk aan de hand? 1. Luchtweginfectie met neutropenie 2. Luchtweginfectie zonder neutropenie Antwoord 1: Neutropenie kan tot maand na chemo! Vaak na chemo geen sputum en geen rhonchi maar toch pneumonie. Vraag 2: Welk beleid heeft uw voorkeur? 1. Afwachten. 2. Antibioticumkuur. 3. Leuco s prikken. 4. Directe verwijzing internist. 5. Anders. Antwoord 4: Ook s nachts, ook bij aanwijsbare oorzaak blijft dit kritiek! [Zie werkafspraak Koorts Oorzaak en Beleid.] 2b Vraag 3: Welk beleid heeft uw voorkeur? 1. Afwachten. 2. Antibioticumkuur. 3. Leuco s prikken. 4. Directe verwijzing internist. 5. Anders. Antwoord 2: kwetsbaar door hypogammaglobulinemie, daarom niet paar dagen afwachten maar sneller antibioticum. [Niet op werkafspraak]. Leerdoel 2: Koorts na chemo: tot wanneer denken aan neutropenie, beleid. Stelling 2: Tot 2 weken na een chemokuur moet men bij koorts bedacht zijn op neutropenie. Onjuist, 4 weken.

6 Casusschets 3 3a Man, 68 jaar Diagnose: gemetastaseerd niet- kleincellig longca. Behandeling: palliatieve chemotherapie: gemcitabine/cisplatin Anti-emetica: Emend; Kytril en dexamethason. 6 dagen na toedienen kuur 1 meldt de patiënt zich met de volgende klachten op uw spreekuur: Continu een misselijk gevoel, weinig eetlust en matig drinken sedert 1 dag. Hij braakt niet. Vraag 1: Aan welke oorzaak of oorzaken denkt u? Vraag 2: Wat is uw advies? 1. Patiënt zelf laten overleggen met de oncologieverpleegkundige. 2. Hervatten aprepitant (Emend) of granisetron (Kytril). 3. Insturen of overleggen met internist of oncologieverpleegkundige. 4. Metoclopramide voorschrijven, zorgen voor goede vochtintake. 5. Anders. Patiënt meldt zich nu bij u met de mededeling dat hij sedert 2 dagen slecht drinkt. Vraag 3: Wat is uw advies? 1. Patiënt zelf laten overleggen met de oncologieverpleegkundige. 2. Hervatten aprepitant (Emend) of granisetron (Kytril). 3. Insturen of overleggen met internist of oncologieverpleegkundige. 4. Metoclopramide voorschrijven, zorgen voor goede vochtintake. 5. Anders.

7 3b Vrouw 35 jaar. Diagnose: mammaca rechts. Ziektegeschiedenis: mamma-amputatie ; 6 positieve lymfklieren. Moeder 20 jaar geleden overleden aan gemetastaseerd mammaca en was altijd doodziek van de chemotherapie. Behandeling: adjuvante chemotherapie: 5 FEC-kuren. Bij de kuur krijgt ze granisetron (Kytril), dexamethason en aprepitant (Emend) gedurende 3 dagen. Patiënte meldt zich dag 5 na kuur 1. 4 dagen na de toediening is zij continu aan het braken. Voelt zich niet misselijk. Vraag 4: Wat is de oorzaak van het braken? 1. Toxiciteit van de chemotherapie. 2. Zwangerschap. 3. Psychische klachten. 4. Gastro-enteritis. Vraag 5: Welke medicatie schrijft u voor? 1. Aprepitant (Kytril) 2. Dexamethason. 3. Lorazepam. 4. Primperan. 5. Anders.

8 Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Misselijkheid en braken. Vraag 1: Mogelijke oorzaken [niet allemaal op werkafspraak, zie diagnostiek]: tumor, angst, chemo, nierinsufficientie, ileus, onduidelijk. Vraag 2: Antwoord 4: [Zie werkafspraak Keuze middelen]. Niet antwoord 2! Vraag 3: Antwoord 3: Cave dehydratie tgv nierinsufficientie mn bij cisplatine [zie diagnostiek]. Vraag 4: Antwoord 2: denk hier wel aan, liever al eerder bespreken! Antwoord 3: meest waarschijnlijk. Vraag 5: Antwoord 3: Lorazepam lijkt goede keus. Leerdoel 3: Beleid misselijkheid en braken na chemotherapie. Stelling 3: Misselijkheid ten gevolge van de chemokuur is na 6 dagen over. Juist

9 Casusschets 4 Mevrouw D. 55 jaar krijgt chemotherapie (paclitaxel-carboplatine) na een rectumcarcinoom. Nu komt ze op het spreekuur met diarree die is begonnen 10 dagen na de 3 e chemokuur. Vraag 1: Wat lijkt u de oorzaak? Bij onderzoek ziet u een matig zieke vrouw met een tensie van 120/60 pols 104/min r.a. haar buik is volledig soepel, met een normale peristaltiek. Ze heeft op dat moment geen koorts. Vraag 2: Welk advies geeft u haar, en welke controle afspraken maakt u? 1. Kweek afnemen, met kopie uitslag naar behandelend oncoloog. 2. Ciproxin voorschrijven. 3. ORS 4. Loperamide voorschrijven. 5. Afwachten.

10 Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak pg Vraag 1: Chemo, ileus, gastroenteritis Vraag 2: Antwoord 3: [zie beleid, vochtintake] bij iedere keer diaree 300 ml. Antwoord 1: Niet zinvol. Antwoord 4: Niet bij rectumcarcinoom! [zie beleid loperamide]. Leerdoel 4: Beleid bij diarree. Geen loperamide bij rectumcarcinoom. Stelling 4: Bij diaree na chemokuur is het altijd verstandig te kweken. Onjuist

11 Casusschets 5 Zelfde patiënte als casus 1: Vrouw, 53 jaar, ovariumcarcinoom stadium IIIc (meta s in buik met ascites) krijgt combinatietherapie: preoperatief chemo (paclitaxol + carboplatine) en operatie. Zij heeft nu, 4 dagen na de chemo, obstipatie. Vraag 1: kan er relatie met de chemo bestaan? 1. Ja 2. Nee Vraag 2: Hoe behandelt u dit? 1. U overlegt met de oncoloog / verpleegkundige. 2. U geeft een macrogol. 3. Anders.

12 Achtergronden casus 5 Vraag 1: Kan er relatie met de chemo bestaan? 1. Ja, zie werkafspraak. Vraag 2: Hoe behandelt u dit? 2 U geeft een macrogol. Leerdoel 5: Oorzaak en behandeling obstipatie na chemo. Stelling 5: Chemo kan zowel diarree als obstipatie als gevolg hebben. Juist

13 Casusschets 6 Man, 68 jaar, Kahler. Behandeld met Melfelan, prednison in hoge dosering, thalidomide. Hij heeft nu 2 weken pijn in de mond, kan niet eten. In de mond ziet u felrood slijmvlies, geen wit beslag. Vraag 1: Waar denkt aan? 1. Erytheem 2. Candida 3. Anders Vraag 2: Hoe behandelt u dit? 1. Locaal 2. Systemisch Stel na 1 week is er nog geen effect. Vraag 3: Hoe behandelt u nu? Vraag 4: Indien patiënt veel pijn aangeeft, hoe behandelt u dat? 1. Locaal 2. Systemisch

14 Achtergronden casus 6 Vraag 1: Waar denkt aan? 2. Candida: niet altijd beslag Vraag 2: Hoe behandelt u dit? 2 Systemisch : zie werkafspraak Stel na 1 week is er nog geen effect. Vraag 3: Hoe behandelt u nu? Advies: kweek. Vraag 4: Indien patiënt veel pijn aangeeft, hoe behandelt u dat? Zie werkafspraak: lokaal xylocaine of morfine mogelijk. Leerdoel 6: Stomatitis: denk aan associatie beenmergdepressie, tips. Stelling 6: Het is verstandig vooraf al te beginnen met nystatine indien er een grote kans op candida is. Onjuist, geen nystatine, wel fluconazol.

15 Casusschets 7 Geeft u een oncologiepatiënt die een chemo moet ondergaan de griepspuit? En zoja: op welk moment?